Частота разрывав матки во время беременности составляет 35% а разрыв матки по рубцу в ходе самопроизвольных родов происходит у 4% чательно обследованных и подготовленных к родам беременных.

Содержание

Клиника угрожающего разрыва матки при наличии рубца может появиться в сроки 30—35 нед когда имеет место максимальное растяжение матки.Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:

4)в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита),

5)в поясничной области (имитируют почечную колику);

6)болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

1)гипертонус матки;

2)признаки острой гипоксии плода;

3)возможные кровяные выделения из половых путей.

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности: к клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока:

1)ухудшается общее состояние и самочувствие;

2)появляется слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а в последующем

3)обусловливаться кровопотерей;

4)явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

При совершившемся разрыве, произошедшем по рубцовой ткани, лишённой большого количество сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке беременные (с рубцом на матке) подлежат плановой госпитализации в родильный дом в 35- 36 нед. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.

В основном женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения в сроки, максимально приближенные к предполагаемому сроку родов.

Одним из осложнений повторного кесарева сечения является гипотоническое кровотечение в результате нарушения сократительной деятельности матки.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ.Разрывом шейки матки называют нарушение её целостности вследствие повреждений при родовом акте. Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева. Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах.

Причины разрывов шейки матки разные, в большинстве случаев имеет место сочетание нескольких причин.

1)Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.

2)Ригидность шейки матки у пожилых первородящих.

3)Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода.

4)Быстрые и стремительные роды.

5)Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод

6)Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза.

7)Оперативные роды — щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.

8)Плодоразрушающие операции.

9)Нерациональное ведение II периода родов — ранняя потужная деятельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств, насильственные — при операциях вследствие осложненного течения родов.

Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени:

I степень — разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.

II степень — разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

III степень — разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.

Диагностика. Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.

Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.

3)возможные кровяные выделения из половых путей.

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий.

Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении (разрез на матке по Дерфлеру) и других операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).

Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.

Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации.

Скрининговое обследование во время беременности.

Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути.

Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.

Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.

Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий.

Разрывы шейки матки (РШМ)

Частота РШМ составляет 25% среди всех осложнений родов. Разрывы шейки матки требуют зашивания, поскольку за этим может последовать: непосредственно после разрыва — кровотечение (иногда обильное), а в отдаленные сроки — цервицит, распространение воспаления на внутренние гениталии, образование эктропиона шейки матки, эрозии и других предраковых заболеваний.

Этиология и патогенез разрывов шейки матки

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными при обычных спонтанных родах и насильственными при форсированном или оперативном родоразрешении в случае неполного раскрытия маточного зева.

Группу риска составляют беременные и роженицы при наличии:

разгибательных вставлений головки плода

широкого плечевого пояса и тазового предлежания плода

морфологических изменений в тканях шейки в случаях длительного прижатия головкой плода

при клинически узком тазе

при воспалительных процессах, рубцовых изменениях после оперативных вмешательств на шейке (диатермокоагуляция, диатермоэкцизия, хирургичесакие ампутация шейки, пластические операции по поводу свищей, старых разрывов)

Классификация разрывов шейки матки

Выделяют 3 степени РШМ с одной или с обеих сторон:

1 степень — разрыв длиной до 2 см

2 степень — разрыв длиной более 2 см и не доходящий на 1 см до влагалищного свода

3 степени — разрыв, доходящий до свода или захватывающий свод.

По форме разрывы шейки матки, в большинстве случаев, бывают линейные, соответствующие продольной оси, а по расположению — боковые, одно- или двусторонние.

Клиника и диагностика разрыва шейки матки

Основной признак разрыва шейки матки — кровотечение из родовых путей разной интенсивности при хорошо сократившейся матке. Окончательный диагноз устанавливается после осмотра шейки матки в зеркалах: после завершения последового периода, при соблюдении правил асептики и антисептики, без предварительного обезболивания производится последовательный осмотр шейки матки по часовой стрелке. Осмотр осуществляют путем попеременного наложения на края зева геморроидальных или пулевых щипцов, растягивая ими края зева.

Лечение разрыва шейки матки

Заключается в ушивании разрывов 1-3 степени отдельными кетгутовыми швами (кетгут №3-4), не захватывая при этом слизистую цервикального канала. Первый шов накладывается выше вершины разрыва, чобы лигировать кровоточащий сосуд. Далее швы располагают сверху вниз на расстоянии 1.5 — 2 см, вкол и выкол делаются на расстоянии 1 — 1.5 см от края разрыва.

Профилактика разрывов шейки матки состоит в рациональном ведении родов (применении спазмолитиков, регуляция родовой деятельности) и грамотном оперативном родоразрешении.

Виды родовых разрывов

Различают несколько видов травмирований половых родовых путей: разрывы промежности и вульвы, влагалища и шейки матки и др.

Разрыв области вульвы (наружные половые органы) всегда ведет к сильным кровотечениям. При таких повреждениях обычно накладывают швы, используя местную анестезию. Для швов используют рассасывающиеся нитки, поэтому их не снимают. В дальнейшем рекомендуется роженице следить за чистотой половых органов, проводя ежедневное подмывание.

При плохом растягивании стенок влагалища или при неполном их созревании (присуще молодому возрасту) возможны различной величины разрывы. Верхняя часть влагалища переходит в свод и тогда может сопровождаться разрывом шейки матки, а нижние сегменты сочетаются со стенками промежности, поэтому возможно повредить их поверхность.

Бывают случаи полного сохранения слизистой стенок, но под мышечной массой влагалища происходит образование сосуда. В нем накапливается кровь, которая не выходит наружу, и возникает гематома. Любые травмы влагалища заканчиваются кровотечениями, которые диагностируются с помощью зеркал.

Для лечения травмы сосуд с кровью прошивается с нижележащими тканями, а простой разрыв стенки влагалища зашивается рассасывающимися нитями. При повреждении свода проводится обследование матки с помощью рук врача. Диагностику производят при внутривенном наркозе.

Травмы влагалища могут сопровождаться осложнениями. При недосмотре гематомы ее размеры станут больше, что вызовет чувство дискомфортного распирания, боли и накопления гноя. Повреждения промежности и влагалища вызывают ощущения выпадения или сильного опущения половых органов. Опасность представляют разрывы, которые были не восстановлены или при ушивании с нарушением техники.

Разрыв шейки матки в основном происходит в результате:

Стремительных родов;
Нераскрытия маточного зева;
Деформации матки;
Наступления ранних потуг.

Повреждения шейки матки делят на 4 степени сложности: от самой маленькой трещины (от 2-х см), не доходящих до свода, и до полного разрыва влагалища.

Основным симптомом или признаком травмирования шейки матки является обильное кровотечение, которое наступает после выхода последа и сократительных движений матки. Выделяется алая кровь из влагалища непрерывно, в виде струи или сгустков. Если повреждаются маточные артерии, тогда кровотечение характеризуется обильностью, происходит образование обширных гематом, что может вызвать геморрагический шок.

В дальнейшем несвоевременно поставленный диагноз разрывов шейки матки провоцирует развитие язв.

Описанные травмы могут сопровождаться отрицательными последствиями:

при незашитом разрыве возникает заболевание эктропион, которое вызывает выворачивание шейки матки;
образование рубцов с последующей деформацией стенок матки;
возникновение патологического состояния шейки матки, приводящего к прерыванию беременности во 2-ом и 3-м триместрах;
вызывание преждевременных родов из-за различных видов и форм повреждений шейки матки, которая не в состоянии удержать плод в своей полости.

Для избежания данных осложнений роженицам назначают осмотр зеркалами сразу же после окончания родов, затем через 6 часов, когда начнет сходить отек и растяжение. Выявленные разрывы шейки матки подвергаются зашиванию, которое осуществляется не позже 48 часов. Появление негативных условий (повторных отеков, трещин в тканях шейки матки) приводит к вторичному натяжению и лечению.

На видео можно посмотреть как проходят роды:

Профилактические меры родового травмирования

Старые травмы подвергаются только оперативному лечению с применением лазера, а в других случаях проводят профилактику:

Употребление спазмолитиков во время родов, чтобы расширить область шейки матки;
Препятствование появлению преждевременных потуг при неполном раскрытии маточного зева;
Вовремя диагностированное ущемление шейки матки;
Введение обезболивающих препаратов (при необходимости).

Родовые травмы несут угрозу для жизни женщины. Лечение разрывов промежности, вульвы и влагалища требует оперативного квалифицированного вмешательства. А своевременная профилактика на первых месяцах беременности поможет избежать серьезных травмирований родовых путей, шейки матки, рубцовых образований и позволит сохранить женское здоровье.

Поздние последствия аборта

В большинстве случаев поздние последствия аборта развиваются на почве перенесенных ранних осложнений. Согласно статистике, поздние осложнения развиваются у 10-20% женщин, сделавших аборт.

3.1 Хронически воспалительные заболевания матки и маточных труб после аборта

Нераспознанная вовремя инфекция, занесенная при аборте, без своевременного лечения может привести к хроническому воспалению маточных труб (воспаление придатков матки). При этом может наступить внематочная беременность, состояние, опасное для жизни.

3.2 Бесплодие после аборта

После аборта часто возникает полная непроходимость маточных труб, в результате чего наступает бесплодие.

3.3 Влияние аборта на последующие беременности

Ранения шейки матки при аборте, упомянутые выше, приводят к развитию недостаточности шейки матки (истмикоцервикальная недостаточность). Из-за этого последующие беременности часто оканчиваются выкидышами и преждевременными родами. Прободение матки инструментом при аборте может быть причиной разрыва матки во время следующей беременности.

3.4 Нарушения менструаций после аборта

После аборта часто возникают рубцовые изменения слизистой оболочки матки. Это может быть причиной различных менструальных нарушений, в частности, – обильных и болезненных менструаций.

3.5 Психические нарушения после аборта

Почти у 60% женщин, совершивших аборт, могут возникать следующие психические нарушения: раздражительность, чувство вины, самоупреки, изменения настроения, депрессия, беспричинные слезы, страхи, кошмары.

Эти психические состояния изменения часто сопровождаются различными расстройствами функции внутренних органов: сердцебиением, неустойчивостью артериального давления, мигренью, желудочно-кишечными нарушениями.

Все указанные последствия и осложнения аборта особенно опасны при первой беременности

101000 Москва, Центр, Главпочтамт, а/я 589Ассоциация «Поддержка материнства»

Причины и последствия разрыва шейки матки при родах

Шейка матки играет очень важную роль в процессе родов. По сути именно от ее раскрытия зависит начало второго периода родов – потуг. Во время схваток (когда активно сокращаются мышцы матки) на шейке матки образуется маточный зев (круг), через который и будет продвигаться плод из матки наружу. Диаметр этого круга должен достигнуть 10-12 см, и только после этого женщина переходит во второй этап родов: начинает тужиться и «выталкивать» плод.

На практике же все может пойти не так. Потуги наступают, а шейка не раскрыта. Если женщина начинает тужиться, то шейка матки естественно не выдерживает давления и разрывается. Именно это и является самой частой причиной разрывов, поэтому многие врачи утверждают, что сами роженицы виновны в том, что шейка рвется. Тужиться нужно по указаниям медперсонала. Но все ли так на самом деле? Давайте разбираться.

Особенно важно провести профилактику истмико-цервикальной недостаточности, когда существует риск преждевременного раскрытия шейки на последних неделях беременности. При невозможности корректировать это состояние роды вызывают на 37-38 неделе гестационного периода

Рубец на матке представляет собой плотно соединительную ткань в месте, где была нарушена целостность стенок органа вследствие оперативного вмешательства. Для женщин, которые рожают повторно, наличие такого дефекта представляет определенный риск, так как сопряжено с повторным разрывом. По этой причине такие пациентки должны более тщательно наблюдаться врачами.

Рубцы на шейке матки и ее стенках при разрыве характеризуются следующими симптомами:

Болями в животе;
Кровянистыми выделениями из половых путей;
Неритмичными, но сильными мышечными сокращениями (схватками);
Снижением артериального давления;
Пульс частый, но едва ощутимый;
Кожа становится бледной;
Наблюдается тошнота и рвота.

В некоторых случаях разрыв не сопровождается вышеперечисленными симптомами.

Рубец может быть состоятельным или несостоятельным. В первом случае он характеризуется тем, что произошло полное восстановление стенки и мышечных волокон Состоятельный рубец на матке имеет толщину минимум 3 мм.

Ткани эластичны, хорошо растягиваются и выдерживают внушительное давление, а также сокращаются во время схваток. Во втором случае в этой области преобладают соединительные ткани, а мышечные волокна остаются недоразвитыми. Он отличается небольшой эластичностью, неустойчив к разрывам и не сокращается при схватках.

Клинические стадии разрыва

Это явление может быть угрожающим, начавшимся и совершившимся.

Угрожающая стадия сопровождается болями в пояснице и животе, тошнотой и рвотой.

Начавшийся рубец (или расползание) характеризуется повышением напряжения матки, резкой болью при пальпации, усиленными неритмичными частыми схватками, кровянистыми выделениями, замедлением пульса у плода.

Совершившийся разрыв проявляет себя очень сильными болями, выделениями с кровью, прекращением схваток или потуг, учащением пульса, падением артериального давления.

Причины

Рубцы – норма после кесарева сечения. Они формируются в месте разреза стенки матки для извлечения ребенка. Также они остаются после миомэлектомии – процедуры удаления доброкачественного образования.

Диагностическое выскабливание и аборт тоже оставляют следы. Это касается и восстановительных операций, например, после разрыва или удаления рудиментарного рога. С рубцом остаются и после внематочной беременности, которая закончилась удалением трубы или шейки матки.

Диагностика

В первую очередь врач анализирует акушерско-гинекологический анамнез. Учитывает перенесенные заболевания половой сферы, оперативные вмешательства, особенности и исход предыдущих беременностей. Также учитываются исходы родов (естественные, через кесарево, с осложнениями и пр.).

Затем назначается УЗИ. Исследование позволяет оценить состояние дефекта, его контуры, количество мышечной и соединительной ткани, выявить полости, если таковые имеются. Кроме того, анализируется норма толщины рубца, расположенного на матке, так как этот показатель будет учитываться при выборе метода родоразрешения.

Может быть назначена гистерография. Такой анализ проводят на 7-7 день цикла. Определяется в первую очередь состояние внутренней поверхности дефекта.

Гистероскопия – метод, заключающийся в использовании специальных оптических приборов для исследования полости матки через шейку. Проводят процедуру на 4-5 день цикла. Определяют количество сосудов, форму и цвет дефекта.

При беременности на третьем триместре УЗИ проводят каждые 7-10 дней.

Диагностика разрыва по рубцу

Беременность с осложнением – рубцом на матке – подлежит более тщательному контролю. Сначала врач собирает анамнез. Расспрашивает о времени появления болей, выделений. Определяет, связаны ли эти моменты с родами или врачебным вмешательством.

После этого проводится осмотр женщины, измеряется артериальное давление, пульс, проводится пальпация живота. Наружное акушерское исследование заключается в определении формы матки, ее мышечного напряжения, а также положения плода. Врач работает только руками.

После этого назначают УЗИ, которое позволяет узнать, какой толщины мышечный слой и имеются ли другие дефекты, оценить состояние дефекта после операции. Возможно, необходимо будет пройти УЗИ плода с допплерографией. Таким образом, врачи получат информацию о состоянии кровеносных сосудов плода, пуповины и плаценты.

В этих же целях направляют на кардиотокографию. Оценивается степень двигательной активности ребенка, частота и ритмичность сердечных сокращений, активность мышц матки.

Лечение и показания для кесарево сечения

Во время беременности данное явление не требует какого-либо специфического лечения. Роды в этом случае могут протекать как естественным путем, так и посредством кесарева сечения.

Самостоятельно родить ребенка женщина может в таких случаях: кесарево в прошлом с поперечным рубцом, отсутствуют хронические недуги и осложнения течения беременности (гестоз, плацентарная недостаточность), плацента располагается вне опасной области, предлежание плода головное, соответствие таза матери и размеров ребенка. Для успешных самостоятельных родов необходимо, чтобы рубец был состоятельным, оптимальная его толщина – 3 мм, но иногда допускается и 2,5 мм.

Операция кесарева сечения необходима в таких ситуациях: кесарево в анамнезе с продольным рубцом, наблюдается два и больше дефектов, несостоятельность (преобладают соединительные ткани), плацента расположена вблизи опасной области, клинически узкий таз, след на задней стенке после миомэктомии, ушивания разрывов, а также при шеечной беременности.

Если произошел разрыв матки по рубцу, то проводят срочную операцию кесарева сечения, чтобы скорее достать плод и спасти жизнь матери с ребенком. После того как малыша достали, дефект ушивается. В редких случаях приходится удалять орган полностью. Такое случается при сильном повреждении стенок, которое невозможно исправить ушиванием.

Осложнения и последствия

Рубец на матке может грозить плоду и беременной следующими осложнениями:

Гипоксия плода – тяжелая патология, вызванная недостаточным кровоснабжением;
Плацентарная недостаточность;
Аномалии расположения и прикрепления плаценты: предлежание, плотное, приращение, врастание, прорастание, низкое;
Угроза выкидыша или преждевременных родов;
Разрыв матки;
Нарушение свертываемости крови с последующим образованием тромбов;
Геморрагический шок – нарушение дыхания, кровообращения, функций нервной системы на фоне значительной кровопотери.

Меры профилактики

Чтобы обезопасить себя и своего ребенка, женщина должна выполнять ряд мероприятий. Например, последующую беременность рекомендуется планировать не ранее, чем через 2 года после первой.

В мире кесарево сечение проводится в 20% всех родов, в России их число тоже увеличивается и составляет до 16%. Молодеет миома матки, она все чаще встречается у женщин фертильного возраста. Это приводит к увеличению количества миомэктомии, а также различных пластических операций на матке. Поэтому врачам все чаще приходится наблюдать роды с рубцом на матке. Это состояние, которое угрожает развитием осложнений в период гестации и родоразрешения.

Причины и механизм формирования рубцовой ткани

Рубец на матке – это участок, где ранее была проведена хирургическая операция. Он образуется за счет разрастания миоцитов и соединительной ткани, содержит гиалин и коллагеновые волокна.

В подавляющем большинстве случаев дефект появляется в результате первых родов путем кесарева сечения. Разрез выполняют несколькими способами:

В нижнем маточном сегменте — над участком перехода в шейку, используется при плановых операциях.
Корпоральный рубец — вдоль тела матки, вертикальный разрез, чаще применяют при миоме в нижнем сегменте, поперечном положении плода, варикозе и предлежании плаценты.
Истмико-корпоральный — сочетает в себе два предыдущих способа, применяется редко.

Рубец может быть следствием не только кесарева сечения, но и других операций на матке. Удаление миоматозного узла в репродуктивном возрасте влечет за собой формирование рубцовых изменений. Их выраженность и возможная несостоятельность зависит от типа операции, размера и расположения миомы. При интерстициальном узле маточная полость может быть вскрыта, или нет. При субсерозно-интерстициальном узле размер повреждений зависит от глубины его врастания в толщу органа. После удаления межсвязочной миомы рубцовые изменения могут быть минимальны.

Также провоцирующим фактором является травмирование стенки во время аборта, выскабливания или другой инвазивной манипуляции. Внематочная беременность, которая развилась в интерстициальном отделе трубы, на участке соединения рудиментарного рога или в шейке, после операции также приводит к формированию соединительной ткани. Рубцовые изменения образуются после пластических операций на матке для удаления рудиментарного рога, пластики при внутриматочной перегородке (что это за патология, читайте ).

Механизм образования

Рубцевание повреждений – это биологический механизм восстановления целостности органа. Рана после разреза хирургическим инструментом при соблюдении правил асептики остается стерильной. Исключение составляют инфекционные послеоперационные осложнения – эндометрит, параметрит.

Заживление может происходить двумя путями:

Реституция – формируется полноценная рубцовая ткань, которая представлена гладкомышечными волокнами.
Субституция – неполноценная регенерация, преобладают соединительные ткани, которые представлены грубыми волокнами, отложением гиалина.

Неполноценная регенерация приводит к формированию несостоятельного рубца. Он имеет рыхлую структуру, неэластичен и не способен выдержать растяжение, в этой области матка не может полноценно сокращаться.

Преобладание одного из механизмов образования рубцовой ткани зависит от наличия инфекционных осложнений, а также индивидуальных особенностей организма. У некоторых женщин может быть предрасположенность к развитию соединительнотканных образований в местах повреждений.

Тактика ведения беременности и родов

Особенности планирования беременности заключаются в тщательной прегравидарной подготовке и определении состоятельности рубца. Толщина рубца в норме – 5 мм и больше. В первом триместре тактика выжидательная, если нет прогрессирования состояния, ограничиваются регулярными УЗИ.

Если плодное яйцо прикрепилось в рубце, то рекомендуется прервать беременность медикаментозным способом (как проходит медикаментозный аборт, можно прочитать в ), чтобы не травмировать ткани. Если этого не сделать, то протеолитические ферменты, которые выделяет эмбрион, растворят соединительные ткани и сделают их несостоятельными.

При решении сохранять плод тактика выбирается в зависимости от риска развития осложнений. В 22 недели оценивается состояние фето-плацентарного комплекса. При плацентарной недостаточности назначается лечение, направленное на поддержание роста плода и устранение проявлений осложнений. Оптимальные условия для проведения лечения – палаты патологии беременности в роддоме.

Вторые роды после кесарева сечения

У большинства врачей первые роды путем кесарева сечения ассоциируются с повторной операцией при планировании следующей беременности. Но такой подход в цивилизованном мире не используется. Правильная тактика – обследование с целью определения состояния рубца и беременной, чтобы решить, может ли женщина рожать самостоятельно. В западных странах доказано, что такие роды физиологичны и имеют меньший риск осложнений, чем повторная операция.

Нормальные роды возможны при выполнении следующих условий:

единственное кесарево сечение, разрез проведен в нижнем сегменте;
нет экстрагенитальных заболеваний и других показаний к плановой операции;
состоятельный, не тонкий рубец;
плацента прикреплена нормально, не затрагивает рубец;
предлежит головка плода;
нормальные размеры таза матери, соответствуют головке плода.

Если выбор сделан в пользу естественных родов, то должны быть все условия для проведения экстренной операции, если показания возникнут во время родов.

Роды ведут в соответствии с общепринятыми стандартами. Обезболивание может проводиться как внутривенно введением спазмолитиков в период раскрытия, так и при помощи .

Стимуляция родов с рубцом на матке не противопоказана, но ее применяют крайне осторожно, чтобы не допустить дискоординации, гипертонуса и разрыва. При затянувшемся 2 периоде возможно выполнение эпизиотомии, вакуум экстракция плода.

После родов необходимо в родзале провести УЗИ, чтобы своевременно диагностировать возможный разрыв. Если аппарат недоступен, то необходимо ручное обследование.

В план родов включают операцию кесарева сечения при наличии следующих показаний:

по результатам диагностики рубец несостоятельный;
предыдущая операция произведена корпорально;
два и более кесаревых в анамнезе;
предлежит тазовый конец ребенка;
предлежание плаценты;
отказ женщины от родов естественным путем.

Последствия миомэктомии, пластических операций и перфорации

Пациенткам с в анамнезе метод родоразрешения выбирают в зависимости от локализации и характера миомы. Чем глубже в толще матки был расположен узел, тем больше риск появления разрыва. Роды ведут через естественные пути, кроме некоторых показаний к операции:

миому удаляли во время беременности;
повреждена задняя стенка после интерстициального или субсерозно-интерстициального узла;
удалялся интралигаментарный узел;
операция по поводу множественной фибромиомы.

Если нет показаний со стороны других заболеваний или состояния ребенка, то роды ведут через естественные пути.

Решение о тактике ведения родов после перфорации зависит от локализации отверстия. Плохой прогноз при расположении по задней стенке или в области перешейка. У женщин с такой патологией часто наблюдается:

гипотоническое кровотечение;
патология отделения плаценты;
разрыв матки.

Если перфоративное отверстие располагалось по передней стенке, было проведено качественное ушивание, то роды ведут через естественные пути. После рождения последа обязательно ручное обследование полости матки.

Пластические операции чаще всего проводятся при врожденных аномалиях полости матки. Если операция была по поводу удаления рудиментарного рога, проникновение в полость не потребовалось, возможны естественные роды. После предпочтение отдают кесареву сечению.

Симптомы разрыва в период активной родовой деятельности

В группу риска входят женщины со сформированным швом, в котором имеются дистрофические изменения, а также многорожавшие.

Первыми признаками угрожающего разрыва становятся:

боль в эпигастрии;
тошнота и рвота;
нарушение маточных сокращений.

После излития околоплодных вод появляется слабость родовой деятельности или . Роженица жалуется на чрезвычайно болезненные схватки, что не соответствует их силе при записи КТГ. На фоне полного раскрытия шейки плод может прекратить продвижение.

Начавшийся разрыв проявляется постоянным напряжением матки, гипертонусом, связанным с появлением гематомы в ее стенке. При попытке пальпировать нижний сегмент выявляется резкая болезненность. На ленте КТГ появляются признаки острой гипоксии плода. Из половых путей появляются кровянистые выделения.

От появления первых признаков угрожающего разрыва до его начала могут пройти считанные минуты. Состояние роженицы быстро ухудшается. Свершившийся разрыв характеризуется симптомами геморрагического шока, наступает антенатальная гибель плода. Во время влагалищного исследования определяется смещаемая головка плода, которая ранее была плотно прижата к входу в малый таз.

Разрыв в период изгнания плода диагностировать сложнее:

потуги становятся слабее;
схватки могут прекратиться;
появляется боль в животе, отдающая в крестец;
из родовых путей наблюдаются кровянистые выделения;
плод гибнет на фоне острой гипоксии.

Редко разрыв происходит на высоте последней потуги. Это наиболее благоприятный вариант для ребенка, он успевает родиться без признаков асфиксии. Третий период родов протекает без изменений, но затем появляются симптомы острой кровопотери, слабость, резкое снижение давления, боль в центре живота. Диагностируют состояние во время ручного обследования.

Особенности планирования беременности заключаются в тщательной прегравидарной подготовке и определении состоятельности рубца. Толщина рубца в норме – 5 мм и больше. В первом триместре тактика выжидательная, если нет прогрессирования состояния, ограничиваются регулярными УЗИ.

Рубец на матке является серьезной проблемой современного акушерства, особенно если учесть, что частота родоразрешения путем операции кесарева сечения постоянно растет.

О рубце на матке говорят в том случае, когда выполнялось оперативное вмешательство на матке. Рубец никогда не может иметь мышечного строения, как миометрий. Он всегда связан с образованием соединительной ткани. Если ее много, то она оказывает значительное влияние на сократительную активность матки, резко нарушая ее. Это связано с тем, что соединительная ткань к сокращению не способна.

Рубец на матке при беременности у женщины может быть следствием таких оперативных вмешательств в прошлом как:

— консервативная миомэктомия (удаление миоматозного узла с последующим ушиванием стенки матки);

— ушивание стенки матки после перфорации, произведенной во время медицинского аборта.

На течение репаративных процессов в послеоперационной ране оказывают влияние целый ряд факторов, к которым относятся вид шовного материала, особенности организма в отношении образования определенного типа коллагена, из которого состоит соединительная ткань, наличие или отсутствие инфекции в послеоперационной ране, оперативная техника (чем она лучше, тем качественней происходит заживление раны).

Что такое несостоятельный рубец на матке?

Для прогнозирования течения беременности очень важно оценить рубец на матке после кесарева. Одним из надежных способов оценки его качества является УЗИ в первые недели беременности. С помощью этого метода измеряется толщина послеоперационного рубца на матке, а также выявление возможных ниш, то есть дефектов по ходу рубца.

В норме рубец должен иметь толщину к концу доношенного срока беременности равную 5 сантиметрам и более. Как правило, для получения достоверных результатов используют либо влагалищный датчик, либо, если применяется абдоминальный датчик, то необходимо хорошо наполнить мочевой пузырь. Оценивать состоятельность рубца на матке можно как во время беременности, так и на этапе ее планирования. В последнем случае это позволит выявить несостоятельный шрам (полная несостоятельность), когда без проведения определенных лечебных мероприятий беременность противопоказана.

Косвенно оценить состоятельность рубца можно и путем выяснения особенностей течения послеоперационного периода. Некоторые обстоятельства могут говорить о повышенном риске наличия несостоятельного рубца.

Таким образом, истончение рубца на матке свидетельствует о его несостоятельности.

Как протекает беременность при наличии рубца на матке?

Рубец на матке накладывает серьезный отпечаток на особенности течения беременности. Эти особенности знает каждый акушер-гинеколог, поэтому учитывает их на этапе ведения беременности. К ним следует относить следующие:

— повышенная частота угрозы прерывания беременности;

— развитие плацентарной недостаточности в большем проценте случаев, чем в общей популяции беременных;

— аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление, истинное вращение, предлежание плаценты).

Аномалии прикрепления плаценты являются наиболее серьезной проблемой. Они могут приводить к появлению кровянистых выделений во время беременности при предлежании плаценты или могут быть причиной аномалий отделения плаценты. Они, в свою очередь, приводят к повышенной частоте ручных отделений, а также к случаям удаления матки по поводу истинного вращения.

Какой рубец является несостоятельным и причины его формирования

Рубец считается неполноценным в двух случаях:

— если его толщина меньше 5 миллиметров;

— имеются дефекты (так называемые ниши).

Обычно несостоятельным рубец становится в случае развития воспалительного процесса или плохой техники операции (ткани восстанавливаются непослойно). Определенные признаки позволяют заподозрить несостоятельный рубец на макте при беременности.

— наблюдалось повышение температуры тела в послеоперационном периоде;

— наличие патологического отделяемого из раны и т.д.

Шовный материал также оказывает непосредственное влияние на состоятельность рубца. Так, кетгут наиболее часто приводит к развитию несостоятельного рубца. Викрил в этом отношении является лучшим шовным материалом, так как ткани хорошо заживают.

Григорий Рубцов — Прошлогодние глаза

Как рожают с рубцом на матке?

При наличии шрама роды с рубцом на матке могут быть двоякими:

— через естественные родовые пути (под постоянным ультразвуковым мониторингом);

— путем операции кесарева сечения.

Следует понимать, что вагинальные роды возможны только при соблюдении следующих условий:

— отсутствие показаний для кесарева сечения, которые были в первых родах;

— возможность постоянного ультразвукового наблюдения;

Несостоятельность рубца в родах может привести к летальному исходу как матери, так и ребенка. Поэтому при любом отклонении от нормального течения такие роды должны быть закончены операцией кесарева сечения в срочном порядке.

Влияние кесарева сечения на состояние матки

Каждое оперативное вмешательство на матке бесследно не проходит. Поэтому в настоящее время в гинекологии сформировалось такое понятие как болезнь оперированной матки. Она заключается в том, что операция приводит к различным нейрогуморальным отклонениям. В итоге это сопровождается нарушением менструального цикла, болевым синдромом и другими неприятными симптомами.

Таким образом, количество оперативных вмешательств на матке у женщин в репродуктивном возрасте должно быть максимально снижено. Это позволит избежать определенных проблем в будущем.Врач акушер-гинеколог Марина Славина

Внимание! Никакие медицинские услуги Администрацией сайта не осуществляются. Все материалы носят лишь информационный характер. Тоже самое относится и к консультативному разделу. Никакая онлайн консультация никогда не заменит очной медицинской помощи, которая оказывается только в специализированных медицинских учреждениях. Самолечение может принести непоправимый вред! При любых заболеваниях и недомоганиях обращайтесь в клинику к врачу!

Вместе с этой статьей читают:

Что провоцирует / Причины Разрывов матки при беременности:

Основными составляющими факторами, способствующими развитию такого тяжелого осложнения, как разрыв матки, являются сочетание патоморфологических изменений миометрия с наличием затруднений в продвижении плода, применением родостимулирующих средств, которые нередко приводят к дискоординированной родовой деятельности, а также в ряде случаев с насильственными действиями по извлечению плода.

Основные причины разрывов матки следующие.

Морфологическая структурная неполноценность стенок матки в результате Рубцовых, воспалительных и дистрофических изменений, а также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки или при осложненном течении предыдущих родов и абортов.
Механические и функциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шейки матки (маточного зева) или продвижении плода по родовому каналу.
Гипердинамический дискоординированный характер родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).
Разрыв матки в результате насильственных действий в родах.
Разрыв рудиментарного рога матки.

Чаще всего имеет место сочетание вышеперечисленных причин.

Остановимся несколько подробнее на основных причинах и факторах риска разрывов матки.

Симптомы Разрывов матки при беременности:

Клиника угрожающего разрыва матки претерпела известные изменения, стала более стертой, лишенной многих ярких, ранее описанных признаков. Поэтому при ведении беременных женщин и рожениц необходимо учитывать все данные, которые могут помочь в оценке риска и угрозы разрыва матки.

Клиника угрожающего разрыва матки при диспропорции размеров плода и таза матери

Хорошо известны классические описания клиники угрожающего разрыва матки в случаях механического препятствия рождению плода:

бурная родовая деятельность;
изменение формы матки за счет перерастяжения нижнего сегмента;
напряжение круглых связок;
повышенный тонус матки;
резкая болезненность при пальпации матки;
высокое стояние контракционного кольца, которое имеет еще и косое направление;
отсутствие продвижения головки плода;
большая родовая опухоль;
ущемление передней губы шейки матки и ее отек;
отек влагалища, наружных половых органов;
беспокойное поведение роженицы;
постоянное подтекание околоплодных вод.

Для развития этой классической картины угрожающего разрыва матки необходимо определенное время. Между тем выжидательная тактика в течение 1,5-2 ч для функциональной оценки таза в настоящее время устарела, и вопрос о диспропорции между плодом и тазом матери должен решаться уже в первом периоде родов. С точки зрения современного акушерства, развитие всей классической клиники угрожающего разрыва матки возможно только при длительном наблюдении, неправильном ведении родов. В настоящее время симптоматика угрожающего разрыва матки более стертая, что зависит от широкого применения обезболивающих препаратов.

Ни один случай разрыва матки не протекает бессимптомно. Врач видит и описывает клинику угрожающего разрыва матки, но не оценивает ее должным образом, «не узнает» угрозу разрыва матки. Опорой для диагноза должны служить не только клинические признаки диспропорции между плодом и тазом матери, но и наличие факторов риска, указывающих на несостоятельность стенок матки, в частности отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, осложненное течение настоящей беременности и патологическое течение родов.

Клиника угрожающего разрыва матки при наличии рубца или патоморфологических изменений миометрия

Типичным осложнением беременности при неполноценной структуре миометрия являются угрожающие преждевременные роды в сроки 30-35 нед, когда имеет место максимальное растяжение матки. Чаще всего отмечаются:

боли внизу живота и в пояснице, иногда без четкой локализации;
ухудшение состояния плода;
артериальная гипотония;
небольшие кровянистые выделения из половых путей;
гипертонус матки.

При наличии неполноценного (несостоятельного) рубца на матке может появиться локальная болезненность, если рубец располагается на передней стенке матки, или имеют место неясные разлитые боли в пояснице и крестце, если неполноценный участок матки локализуется на задней стенке матки.

Начало родов при гистопатических изменениях матки чаще всего носит патологический характер: несвоевременное излитие околоплодных вод в сочетании с «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейкой матки; патологический прелиминарный период; дискоординированная болезненная родовая деятельность или сниженный тонус, невозбудимость матки, переходящая в упорную слабость родовой деятельности. Частым осложнением являются аномалии родовой деятельности.

Чрезмерно сильная родовая деятельность может развиться в ответ на неадекватную родостимулирующую терапию. Первоначальная слабость, а затем бурная родовая деятельность, и наоборот, являются типичными вариантами патологии сократительной деятельности матки, приводящей к разрыву матки.

Симптомы угрозы разрыва патологически измененного миометрия и дискоординации родовой деятельности имеют очень большое сходство (неравномерность схваток по силе, продолжительности и частоте; гипертонус и болезненность схваток, затруднение и прекращение самопроизвольного мочеиспускания, даже если нет диспропорции головки плода и таза матери и др.).

Разрыв матки может произойти как в первом, так и во втором периоде родов. Если разрыв матки произошел в периоде изгнания плода, то он может родиться живым. Сразу после разрыва матки ухудшается общее состояние роженицы: появляется резкая слабость, бледность кожных покровов, пульс становится мягким, легко сжимаемым, нитевидным, снижается артериальное давление (шок).

Клиника совершившегося разрыва матки отличается разнообразием, и в то же время можно выделить несколько обязательных симптомов.

Неизбежный спутник разрыва матки — резкая боль в животе. Боль может носить самый разнообразный характер. Возможна схваткообразная боль внизу живота и в пояснице, которую ошибочно принимают за родовую деятельность, в то время как она отражает начавшийся и прогрессирующий разрыв матки.

В ряде случаев при совершившемся разрыве матки появляется резкая внезапная боль, возникающая на высоте схватки. Роженица ощущает, что что-то внутри «разорвалось». Родовая деятельность прекращается. Изменяется форма матки, под кожей живота ощущаются мелкие части плода. Сердцебиение плода отсутствует (плод быстро умирает). Имеются признаки кровотечения в брюшной полости. Из половых путей появляются кровяные выделения. Моча с примесью крови.

Характерный симптом — вздутие живота, которое может появиться в раннем послеродовом периоде. При полных разрывах матки со скоплением в брюшной полости крови имеются симптомы раздражения брюшины. Главным симптомом совершившегося разрыва матки является снижение артериального давления.

При рождении плода в брюшную полость легко определяются части плода, расположенные как бы непосредственно под передней брюшной стенкой. Состояние больной при разрыве матки очень тяжелое, отмечается вынужденное положение, при перемене которого имеет место усиление болей, ухудшение общего состояния.

При пальпации разорвавшейся матки наблюдаются следующие симптомы: усиливающиеся болезненность, напряжение и плохое расслабление матки. Болезненность может быть по всей поверхности матки или локальной — в области нижнего сегмента. Отсутствуют четкие контуры «послеродовой» матки, или матка принимает неправильную форму, поднимается вверх, в подреберье. При разрыве по рубцу на передней стенке матки появляется выбухание, выпячивание. При неполном разрыве матки и образовании межсвязочной гематомы пальпируется резко болезненное образование, тесно примыкающее к боковой поверхности матки. Последняя обычно отклонена в противоположную сторону.

Кровотечение является обязательным симптомом разрыва матки. Оно может быть наружным, внутренним и сочетанным.

Совершившийся разрыв матки во время беременности. При совершившемся разрыве матки во время беременности иногда возникают диагностические трудности. Характерными симптомами являются признаки внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, вынужденное положение, вздутие живота, положительный френикус-симптом. Плод умирает. Прогрессируют гиповолемия (головокружение, слабость, артериальная гипотензия, жажда, сухость во рту, сухой обложенный язык) и др. Разрыв матки во время беременности происходит по рубцу, чаще всего в максимальные сроки растяжения полости матки (30-35 нед). Быстро развивается геморрагический шок.

Профилактика Разрывов матки при беременности:

Большую роль в профилактике разрыва матки играет женская консультация. При взятии беременной на учет необходимо оценить ее анамнез, количество беременностей и родов, их исходы, массу тела рожденных детей, перенесенные операции на матки и их характер. Особого внимания заслуживают женщины с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, операции по поводу внематочной беременности. Следует ознакомиться с выпиской из стационара, где указаны объем операции, течение послеоперационного периода, данные морфологического исследования.

Важно выявить факторы риска морфологической несостоятельности миометрия: осложненные аборты, повторные выскабливания матки, хронические и острые воспалительные заболевания органов малого таза, наличие дополнительного рога матки и другие аномалии ее развития.

Необходимо проводить профилактику макросомии плода. С этой целью рекомендуют правильное питание: уменьшенное потребление продуктов, содержащих сахар.

Очень важно выявить сужение костного таза и его аномальные формы. Чаще всего они имеются у низкорослых женщин или при андроидном типе телосложения.

При влагалищном исследовании определяют уплощение крестца, сужение поперечных размеров, так называемый длинный таз. Если расстояние от верхней границы лобкового симфиза до седалищного бугра превышает 10,5 см, роды могут осложниться затрудненным продвижением головки, что потребует применения родостимуляции. Сочетание структурной неполноценности стенки матки с узким тазом, затрудненным продвижением головки и форсированным родоразрешением является основным компонентом разрывов матки.

Госпитализация женщин с факторами риска в стационар должна быть не позднее чем за 7- 10 дней до предполагаемого срока родов.

В дородовом отделении родильного дома проводят углубленное исследование состояния беременной и ее плода. Повторно оценивают все существующие факторы риска для решения вопроса о времени и методе родоразрешения. Заранее следует решить следующие вопросы.

Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути и с каким риском для матери и плода?
Если риск высокий, следует планировать кесарево сечение до начала родовой деятельности, но близко к предполагаемому сроку родов?
При среднем риске в плане ведения родов указывают на необходимость ведения родов без использования корригирующей терапии (имеются в виду родостимуляция, обезболивание), т. е. роды ведут через естественные родовые пути при их физиологическом развитии и течении. Отклонение от нормального течения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, «незрелая» шейка матки, слабость или дискоординированность родовой деятельности) являются показанием к кесареву сечению.
При низком риске (но риске!) подчеркивают возможность корригирующей терапии, но без повторной родостимуляции, увеличения дозировки родостимулирующих средств, а также необходимо своевременно выявлять дополнительные осложняющие факторы (формирование заднего вида при крупном плоде у роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезом или разгибательное предлежание головки плода). Во всех этих случаях указывают на целесообразность пересмотра тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению.
При наличии рубца на матке роды ведут через естественные родовые пути только при их абсолютно нормальном течении, при головном предлежании, при полной соразмерности головки плода и таза матери, когда не требуется дополнительного обезболивания (кроме эпидуральной анестезии).

Применение наркотических аналгезирующих средств может нивелировать клиническую картину угрозы разрыва матки, а родостимуляция — вызвать разрыв несостоятельного участка матки. До настоящего времени отсутствуют абсолютно достоверные критерии полноценности рубца на матке. Особое внимание следует уделять предупреждению разрыва матки в родах у женщин с факторами риска (отягощенный акушерский анамнез, узкий таз, рубец на матке).

Необходимо следить за синхронностью открытия маточного зева и продвижением головки плода. Так, при нормальных родах и открытии маточного зева на 6 см головка должна находиться малым сегментом во входе малого таза, при открытии 8 см — большим сегментом, при полном открытии — в полости малого таза.
Второй период родов (с момента полного открытия шейки матки) не должен превышать 2-3 ч у первородящих, 1 -2 ч у повторнородящих. Если за это время плод не родится, то в большинстве случаев показано кесарево сечение или влагалищная операция в зависимости от конкретных условий.
Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в отказе от поворотов плода из тазового предлежания в головное и наоборот, попыток извлечь плод при неполном открытии маточного зева. Следует учитывать опасность повреждения нижнего сегмента матки при родоразрешающих операциях при высокостоящей головке.
Профилактика глубоких разрывов шейки матки, которые могут продолжиться на нижний сегмент матки, заключается в назначении спазмолитиков при ригидности и дистоции шейки матки, правильном ведении родов, бережном оперативном родоразрешении, которое можно производить только при полном открытии маточного зева.

Объем инфузии на первом этапе определяется ex juvanticus и ориентировочно должен составлять при шоке I степени 30 мл/кг, II степени — 50 мл/кг, III степени — 60 мл/кг массы. Итак, при массе тела пациентки 70 кг объем инфузионной терапии составляет соответственно 2100, 3500 и 4200 мл в 1-е сутки интенсивной терапии.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.