Отслойка плаценты — тяжелое осложнение беременности и родов. Отсоединение «детского места» от маточной стенки может быть смертельным для ребенка и его мамы. По статистике такое нарушение встречается в 1,5% случаев всех беременностей. Почему это происходит, если ли шансы на спасение малыша, и какими могут быть последствия на разных сроках, пойдет речь в этой статье.
Отслойка плаценты считается нормальной только в том случае, если она происходит после родов, после того, как на свет появится ребенок. «Детское место», исчерпав свои ресурсы и ставшее ненужным, отторгается, рождается. В течение беременности сначала хорион, а затем и плацента, сформировавшаяся на его основе, питает и поддерживает малыша, снабжает его кислородом и всеми необходимыми для роста и развития веществами.
Преждевременной отслойкой называют частичное или полное отслоение плаценты от стенки матки с повреждением сосудов. Механизм развития отслойки до конца медицине непонятен, но процессы, которые следуют за таким отслоением очевидны — развивается кровотечение разной интенсивности, сопоставимой с размерами отслойки.
Чаще всего патология встречается у женщин, которые решили стать мамами впервые. Кроме того, женщины во время преждевременных родов в 3 раза чаще сталкиваются с отслойкой «детского места», чем женщины, которые рожают вовремя.
От состояния плаценты во многом зависит состояние и жизнеспособность малыша, его развитие. Плацента не только участвует в газообмене (поставляет крохе кислород и выводит углекислый газ), она также питает его, защищает и участвует в производстве многих гормонов, необходимых для благополучного вынашивания ребенка. «Детское место» обычно довольно плотно прилегает к стенке матки: сверху на него давят плод и воды, снизу — стенки матки. Именно это двойное давление и не дает плаценте прежде времени покинуть свое место.
Отслойка тяжелой степени, тотальная отслойка до рождения ребенка приводит к острой гипоксии — малыш лишается кислорода, питательных веществ. В организме беременной нарушается гормональный фон. Если не будет оказана экстренная медицинская помощь, ребенок погибнет. Если малыш на момент отслойки сильно недоношен, он с большой долей вероятности также погибнет.
При краевой, частичной отслойке доставка кислорода полностью не прекратится, но будет недостаточной. Последствия для ребенка не заставят себя ждать: малыш недополучит питательных веществ, будет испытывать хроническую гипоксию, может замедлиться в развитии и росте. Состояние хронической гипоксии пагубно отражается на всех органах и системах ребенка, но в большей степени — на нервной системе и работе головного и спинного мозга, а также опорно-двигательного аппарата.
Для женщины отслойка опасна возникновением кровотечения. При длительном кровотечении наступает анемия, состояние будущей мамы существенно ухудшается. При обильном кровотечении, свойственном тотальной, большой по площади отслойке, возможна гибель женщины от массированной кровопотери. Даже небольшая отслойка плаценты, возникшая на разных сроках, создает огромные риски выкидыша или преждевременных родов.
Симптомы и признаки
Все признаки преждевременного отделения «детского места» сводятся к одному проявлению — кровотечению. Степень и выраженность его зависит от того, насколько обширна отслойка. Даже небольшая отслойка может привести к появлению большой гематомы. Она представляет собой скопление крови, вышедшей из поврежденных сосудов и скапливающейся между стенкой матки и самим «детским местом». Если выхода крови нет, гематома растет и увеличивается, способствуя отслойке и отмиранию все новых участков плаценты.
Симптомов может не быть только при легкой степени патологии. Заметить маленькое отслоение может только очень внимательный врач ультразвуковой диагностики, а также акушер, который будет принимать роды — на плаценте с той стороны, которой она прилегала к матке, будут небольшие вдавления, а, возможно, и кровяные сгустки.
Если женщина чувствует небольшие тянущие боли в животе, сопровождающиеся незначительными по объему коричневыми или розовыми выделениями, речь идет уже о средней степени тяжести патологии. При появлении кровянистых «мазков» обязательно исследуется состояние плаценты на любом сроке у любой женщины.
Отслойка средней степени гораздо опаснее, чем привыкли думать сами беременные. Она грозит гипоксией для малыша, и часто проявляется нарушением сердечного ритма плода.
Тяжелая форма патологии всегда характеризуется острым началом. У беременной появляется резкая, внезапная, сильная боль в животе, ощущение распирания изнутри, головокружение. Не исключена потеря сознания. При такой форме отслойки кровотечение бывает сильное, интенсивное. Но также возможно появление умеренного кровотечения. Отличительный признак формы — цвет крови. Он при тяжелой отслойке — алый, яркий. У женщины почти сразу развивается одышка, кожные покровы становятся бледными, она интенсивно потеет.
При тяжелой и средней форме всегда наблюдается напряжение гладкой мускулатуры матки, повышенный тонус, при осмотре врач констатирует асимметрию репродуктивного женского органа. По характеру кровотечения опытный врач без труда определит тип отслойки.
- Кровотечение отсутствует или незначительное — не исключена центральная отслойка плаценты, при которой вся кровь скапливается между стенкой матки и центральной частью «детского места». Это наиболее опасная форма.
- Вагинальное кровотечение умеренное — не исключена краевая или частичная отслойка, при которой кровь быстрее покидает пространство между маткой и «детским местом». Патология такого рода имеет более благоприятные прогнозы, поскольку отхождение крови повышает вероятность тромбоза поврежденных сосудов и заживления участка.
- Кровотечение отсутствует на фоне заметного ухудшения состояния беременной и болезненности матки — кровотечение скрытое, и это довольно опасное состояние, которое может привести к тотальной отслойке.
Боль обычно имеет тупой и ноющий характер, но при острой и тяжелой отслойке она может быть резкой, отдающей в поясницу, бедро. При пальпации матки врачом женщина будет испытывать сильные болевые ощущения. Сердцебиение малыша нарушается из-за кислородной недостаточности, развивающейся на фоне отхождения плаценты.
Первые признаки нарушения состояния плода дают о себе знать, если «детское место» отошло примерно на четверть своей общей площади, при угрожающем состоянии, которое проявляется нарушением двигательной активности малютки, говорят об отслойке примерно 30% плаценты. При отхождении органа на 50% собственной площади ребенок обычно погибает.
При диагностике врач обязательно учтет срок беременности, ведь в разные триместры симптоматика и проявления патологии могут быть различными.
Лечение
Если до даты родов остается совсем немного, то лечение отслойки нецелесообразно. Врачи рекомендуют рожать — стимулировать естественные роды или же провести кесарево сечение (в зависимости от срока и ситуации). Ждать и медлить нет никакого смысла — промедление может привести к трагедии.
Но если ребенок еще не считается жизнеспособным, то врачи постараются сделать все, чтобы продлить беременность, если отслойка не будет прогрессировать. Единого, готового решения нет — в каждой конкретной ситуации врач и пациентка должны тщательно взвесить риски: родить недоношенного малыша, который может не выжить, или же рискнуть и, возможно, столкнуться с критическим состоянием малыша в силу отслойки и гипоксии.
Лечится отслойка всегда в стационарных условиях. Терапия, в которую будут входить препараты — гемостатики, останавливающие кровотечение, а также препараты других групп на усмотрение врача, проводится только тогда, когда отслоение частичное, срок беременности — менее 36 недель, вагинальное кровотечение отсутствует или умеренное, а также нет признаков выраженной гипоксии плода и прогрессирования отслоения «детского места».
Для снятия угрозы назначаются спазмолитики, которые должны поддерживать мускулатуру матки в расслабленном состоянии, не допуская даже кратковременного тонуса. Женщине будут вводить препараты, которые восполнят ребенку дефицит питательных веществ и улучшат кровообращение между маткой и плацентой. И также ей могут быть рекомендованы седативные препараты и препараты железа, которые помогут избавиться от симптомов анемии.
В условиях стационара женщине будут практически ежедневно проводить УЗИ с доплером, а также делать КТГ, чтобы выяснить, как чувствует себя малыш. Врачи будут следить за лабораторными анализами беременной, особое внимание уделят факторам свертываемости крови. Все меры будут направлены на то, чтобы избежать повторного кровотечения.
При появлении хотя бы малейших признаков прогрессирования отслойки «детского места» принимается решение о прекращении выжидательной тактики и сохраняющей терапии в пользу экстренного родоразрешения.
Прогнозы
Прогнозы более благоприятны, если женщина как можно раньше обратится за помощью к врачу. При появлении кровянистых выделений, при болевых ощущениях в животе, ухудшении общего самочувствия нельзя искать ответ на вопрос, что происходит в интернете или у знакомых и подруг. Важно как можно скорее вызвать скорую помощь. Кровянистые выделения не могут считаться нормальными при беременности, и в большинстве случаев они являются недвузначным признаком именно проблем с целостностью «детского места».
Каждый день, каждый час имеет большое значение в прогнозировании исхода и последствий отслоения плаценты. Чем больше срок беременности, тем более неблагоприятными будут прогнозы. Размер отслойки и наличие ее прогрессирования также влияют на прогнозы.
Спасти удается не всегда, поскольку дети могут быть глубоко недоношенными, и тогда гибель может наступить в результате острой дыхательной недостаточности в силу незрелости легочной ткани или из-за неумения малышом удерживать температуру тела.
Здравствуйте, уважаемые специалисты! Очень нужна ваша консультация!
О себе: возраст 38 лет, рост 161 см, вес 58 кг. Менструации с 13 лет, обильные 5-6 дней, цикл 32-35 дней. Было 2 беременности. Первые роды в 22 года, естественные, срочные, мальчик 3850 г 54 см. После этих родов был диагноз эрозированный эктропион, была проведена конизация шейки матки радионожом. Вторые роды в 28 лет, плановое кесарево из-за миопии высокой степени, мальчик 3750 г 52 см. Соответственно, рубец на матке.
Сейчас 3 беременность. Последняя менструация 18.04.2018. На сроке 6 недель у меня начались алые кровянистые выделения. Сразу обратилась к врачу. Результаты узи на момент обращения 30.05.2018:
Матка отклонена кпереди 74*51*72мм. Длина шейки матки 35 мм. Внутренний зев закрыт, цервикальный канал сомкнут. Плодное яйцо в полости матки, овоидной формы. Эмбрион: СВД 13 мм, КТР 2,4 мм, СБ+. Желточный мешок 3,7 мм. Хорион по периметру плодного яйца, 5 мм, равномерный. Признаки отслойки хориона выражены, по нижнему полюсу плодного яйца участок отслойки 9*2 мм.
В больнице были проведены некоторые исследования. Коагулограмма: АЧТВ 28 сек, ПТИ 86%, Фибриноген плазмы 1,8 г/л, ТВ 19 сек. Гормоны: прогестерон 66,1 нмоль/л, тестостерон 2,39 нмоль /л, кортизол 717 нмоль/л. Клинический анализ крови: гемоглобин 119 г/л, эритроциты 3,71*10*12/л, лейкоциты 10,3*10*9/л, тромбоциты 291*10*9/л.
Меня госитализировали на 5 дней, вводили в вену Транексам, кололи в/м Но-шпу и Дицинон. Пока лежала, выделений никаких не было. При выписке сделали УЗИ. Результаты 04.05.2018:
Длина шейки матки 35 мм. Внутренний зев закрыт, цервикальный канал сомкнут. Плодное яйцо в полости матки. Эмбрион: КТР 6 мм, СБ+. Желточный мешок 3,5 мм. Хорион по передней стенке матки. У верхнего полюса плодного яйца участок отслойки 18*24 мм.
В ночь с 5 на 6 июня, уже дома, у меня появились выделения красно-коричневого цвета, которые через несколько часов стали темно-коричневыми. Я выпила 3 таблетки Транексама, но-шпу, утром обратилась в женскую консультацию. Сделали узи. Результат от 06.06.2018:
Матка отклонена кпереди 63*52 мм. Длина шейки матки 38 мм. Внутренний зев закрыт, цервикальный канал сомкнут. Плодное яйцо в матке . Эмбрион: СВД 24 мм, КТР 8 мм, СБ+. Желточный мешок 3,6 мм. Хорион циркулярный. Участок отслойки хориона в области внутреннего зева 12*4 мм. По верхнему полюсу плодного яйца ретрохориальная гематома 32*12 мм.
На сегодняшний день 07.07.2018 я нахожусь на больничном, особых жалоб нет, выделения есть коричневого цвета, типа мажущих, на салфетке после туалета.
Вопрос: еще несколько месяцев назад планировался отдых в Турции, на 2 недели, вылет через 2 дня 10.06.2018. Можно ли мне лететь? Или это только усугубит ситуацию и опасно?
Сейчас 3 беременность. Последняя менструация 18.04.2018. На сроке 6 недель у меня начались алые кровянистые выделения. Сразу обратилась к врачу. Результаты узи на момент обращения 30.05.2018:
Матка отклонена кпереди 74*51*72мм. Длина шейки матки 35 мм. Внутренний зев закрыт, цервикальный канал сомкнут. Плодное яйцо в полости матки, овоидной формы. Эмбрион: СВД 13 мм, КТР 2,4 мм, СБ+. Желточный мешок 3,7 мм. Хорион по периметру плодного яйца, 5 мм, равномерный. Признаки отслойки хориона выражены, по нижнему полюсу плодного яйца участок отслойки 9*2 мм.
В больнице были проведены некоторые исследования. Коагулограмма: АЧТВ 28 сек, ПТИ 86%, Фибриноген плазмы 1,8 г/л, ТВ 19 сек. Гормоны: прогестерон 66,1 нмоль/л, тестостерон 2,39 нмоль /л, кортизол 717 нмоль/л. Клинический анализ крови: гемоглобин 119 г/л, эритроциты 3,71*10*12/л, лейкоциты 10,3*10*9/л, тромбоциты 291*10*9/л.
Меня госитализировали на 5 дней, вводили в вену Транексам, кололи в/м Но-шпу и Дицинон. Пока лежала, выделений никаких не было. При выписке сделали УЗИ. Результаты 04.05.2018:
Длина шейки матки 35 мм. Внутренний зев закрыт, цервикальный канал сомкнут. Плодное яйцо в полости матки. Эмбрион: КТР 6 мм, СБ+. Желточный мешок 3,5 мм. Хорион по передней стенке матки. У верхнего полюса плодного яйца участок отслойки 18*24 мм.
В ночь с 5 на 6 июня, уже дома, у меня появились выделения красно-коричневого цвета, которые через несколько часов стали темно-коричневыми. Я выпила 3 таблетки Транексама, но-шпу, утром обратилась в женскую консультацию. Сделали узи. Результат от 06.06.2018:
Матка отклонена кпереди 63*52 мм. Длина шейки матки 38 мм. Внутренний зев закрыт, цервикальный канал сомкнут. Плодное яйцо в матке . Эмбрион: СВД 24 мм, КТР 8 мм, СБ+. Желточный мешок 3,6 мм. Хорион циркулярный. Участок отслойки хориона в области внутреннего зева 12*4 мм. По верхнему полюсу плодного яйца ретрохориальная гематома 32*12 мм.
На сегодняшний день 07.07.2018 я нахожусь на больничном, особых жалоб нет, выделения есть коричневого цвета, типа мажущих, на салфетке после туалета.
Устранение недостаточности внутреннего зева производится как во время, так и вне беременности и направлено на ликвидацию недостаточности внутреннего зева, приводящей к самопроизвольным выкидышам.
Вне беременности используется операция устранения недостаточности внутреннего зева по Lash.
Техника устранения недостаточности внутреннего зева состоит в следующем. Влагалище обнажается при помощи зеркал, передняя губа захватывается щипцами Мюзо, и шейка матки низводится ко входу во влагалище. Языкообразным разрезом, проведенным по передней стенке влагалища, очерчивают границы подлежащего мочевого пузыря и от передней поверхности шейки матки отделяют лоскут, включающий часть стенки влагалища и мочевой пузырь. Отслойка пузыря производится до пузырно-маточной складки брюшины. Последняя не вскрывается. При этом иногда становятся видны разошедшиеся мышечные волокна матки (мышечная грыжа). Неполноценная мышечная ткань удаляется, а образовавшаяся рана зашивается лавсановыми или летилановыми швами. Если явного дефекта мышечной ткани не обнаруживается, производят кольцевое сужение шейки 2—3 циркулярными швами.
Затем восстанавливаются нормальные анатомические отношения: мочевой пузырь прикрепляется к шейке, на рану влагалища накладываются узловатые кетгутовые швы.
Во время беременности, при установлении диагноза несостоятельности внутреннего зева, производят операцию, предложенную Shirodcar. Для операции больная укладывается в гинекологическое кресло с высоко приподнятым тазом. Такое положение ведет либо к самостоятельной репозиции плодного пузыря, либо облегчает ее, если пузырь выпячивается.
После обнажения влагалища при помощи зеркал шейка матки для последующего низведения прошивается кетгутом (круглая игла) по периферии наружного зева через переднюю и заднюю губы. Пулевыми щипцами или двузубцами для низведения шейки пользоваться не стоит, так как это ведет к дополнительной травматизации разрыхленных тканей. Шейка матки низводится, и по границе шейки и переднего свода влагалища проводится поперечный линейный разрез слизистой до мышцы шейки. Обратной стороной скальпеля или маленьким марлевым тупфером отсепаровывается стенка влагалища вместе с мочевым пузырем кверху, по возможности до уровня внутреннего зева.
Операция Лаша (сужение цервикального канала). а — отделение мочевого пузыря от шейки матки; б — удаление неполноценной мышечной ткани; в — наложение швов.
Затем шейка матки отводится кпереди (в сторону лона), и обнажается задний свод влагалища.
На границе свода и шейки матки проводится второй разрез, идущий параллельно первому, и таким же образом, как это было сделано для мочевого пузыря, отводится стенка влагалища вместе с прямой кишкой кзади.
Шейка матки вновь перемещается по центральной оси влагалища и несколько отводится в сторону. При этом обнажается боковой свод и становится хорошо видной перемычка слизистой, лежащая между верхним (передним) и нижним (задним) разрезами.
Под этой перемычкой, между слизистой и шейкой, проводится игла Дешана, в которую предварительно вдевается толстая шелковая нить (№ 6 вдвойне), либо летилановая тонкая лента. Используя крутизну иглы, проводят нити таким образом, чтобы они, окружив область, близкую к внутреннему зеву, смогли бы быть завязаны в ране переднего свода.
Пролабирующий плодный пузырь перед затягиванием лигатуры должен быть репонирован. Для этого на зажиме укрепляется марлевый небольшой тупфер, смоченный вазелиновым маслом (во избежание травматизации плодного пузыря) и без усилий, медленно, полюс пузыря отодвигается вглубь, за внутренний зев. Помощник удерживает пузырь на указанном уровне, а оператор затягивает лигатуру и тем самым суживает шейку матки до диаметра, соответствующего ширине седьмого номера дилататора Гегара. Помощник в это время извлекает тупфер.
Лигатуры над узлом коротко обрезаются и ранее сделанные разрезы слизистой ушиваются двумя-тремя узловатыми кетгутовыми швами таким образом, чтобы проведенная вокруг шейки нить была полностью погружена под слизистую.
В родах слизистая рассекается в области над расположением фиксирующей нити ( лучше в переднем своде), затем рассекается сама нить и извлекается сразу либо после родов.
При аналогичном заболевании можно также использовать модификацию А. И. Любимовой, предложившей накладывать круговой шов поверх шейки.
Затем шейка матки отводится кпереди (в сторону лона), и обнажается задний свод влагалища.
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Введение
Кольцевидная плацента (лат. placenta membranacea, или placenta diffusa) является очень редкой аномалией развития плаценты, при которой все или почти все плодные оболочки остаются покрытыми ворсинами хориона, так как не происходит дифференциации хориона на chorion leave и chorion frondosum [1]. Частота данной патологии 1:20 000-40 000 родов [2]. Хорион начинает формироваться с 7-9-го дня развития плодного яйца. Кольцевидным он остается до 7-8 нед беременности, далее в норме происходит его разделение на гладкий и ветвистый. Кольцевидная плацента характеризуется чрезмерно большой площадью прикрепления [3], при этом ее толщина даже в конце беременности может не превышать 10 мм.
Данная аномалия часто сопровождается приращением или плотным прикреплением плаценты, а также предлежанием сосудов пуповины [4].
Течение беременности осложняется повторными кровотечениями [5], поздними самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития и гибелью плода [6]. А родоразрешение часто осложняется послеродовым кровотечением и задержкой плацентарной ткани в полости матки [1].
Материал и методы
Представляем два случая диагностики кольцевидной плаценты и один случай кольцевидного хориона. Ультразвуковые исследования проводились на сканерах SonoAce-9900 c использованием объемного датчика 3D 4-8ET/40/84 и SonoAce-X8 c использованием объемного датчика 4-8 МГц и Voluson E8.
Результаты
Клиническое наблюдение 1
Беременная Д., 32 года. Настоящая беременность четвертая. Первая и вторая закончились самопроизвольными выкидышами при сроках 7-8 нед. Третья беременность закончилась срочными родами, без особенностей. Настоящая беременность протекала с неоднократной госпитализацией в стационар по поводу угрожающего выкидыша, сопровождающегося кровянистыми выделениями из половых путей в 8-9 и 12-14 нед, и угрожающего позднего выкидыша, краевого предлежания плаценты в 21-22 нед. Из анамнеза известны следующие данные о проведенных ультразвуковых исследованиях.
В 17 нед 5 дней фетометрические показатели соответствуют сроку, ВПР не обнаружено. Плацента расположена по передней стенке матки, толщина — 20 мм.
В 24 нед 6 дней фетометрические показатели соответствуют 26 нед 5 дням, ВПР не обнаружено. Плацента расположена по передней стенке, на 15 мм перекрывает внутренний зев, толщина — 26 мм.
В 28 нед фетометрические показатели соответствуют 30 нед 5 дням, ВПР не обнаружено. Плацента расположена по передней стенке, на 33 мм выше края внутреннего зева, толщина — 30 мм.
Поступила в стационар при сроке беременности 33-34 нед с жалобами на тянущие боли внизу живота. При ультразвуковом исследовании: беременность 33 нед 4 дня (фетометрические показатели соответствуют 35 нед 6 дням), ВПР не обнаружено. Плацента расположена по передней, правой и левой боковым стенкам с переходом на заднюю стенку (рис. 1), выстилает дно, выше края внутреннего зева на 17 мм; максимальная толщина плаценты — 18 мм (рис. 2). Над внутренним зевом определяется неполная перегородка (рис. 3). Заключение: «кольцевидная плацента».
Рис. 1. Плацента выстилает переднюю, правую и левую боковые стенки матки с переходом на заднюю стенку.
Рис. 2. Мультипланарный режим трехмерной реконструкции. Плацента выстилает переднюю, правую и левую боковые стенки матки с переходом на заднюю стенку. Стрелка указывает на перегородку в полости матки.
Рис. 3. Плацента в месте прикрепления пуповины.
На следующий день проведено экстренное кесарево сечение по поводу преждевременной отслойки низкорасположенной плаценты. Операция сопровождалась повышенной кровопотерей, что потребовало проведения хирургической деваскуляризации восходящих ветвей а.uterinae с обеих сторон. Ребенок массой 2500 г, длиной 45 см с оценкой по шкале Апгар 6/8 баллов через час взят на ИВЛ. На третьи сутки был переведен в отделение для недоношенных.
Клиническое наблюдение 2
Беременная А., 23 года, настоящая беременность первая. Поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей при сроке беременности 21-22 нед. При проведении ультразвукового исследования получены следующие данные: фетометрические показатели соответствуют сроку 20-21 нед, ВПР не обнаружено. Плацента расположена по передней, правой и левой боковым стенкам с переходом на заднюю стенку, выстилает дно, выше края внутреннего зева на 10 мм; максимальная толщина в области прикрепления пуповины — 11 мм (рис. 4). Над внутренним зевом определяется краевая отслойка плаценты с участком отслойки плодных оболочек 15×18 мм, толщиной до 5 мм, с неоднородным жидкостным содержимым (рис. 5). Заключение: «кольцевидная плацента, краевая отслойка плаценты с отслойкой плодных оболочек». Назначена терапия по сохранению беременности. Пациентка назначения не выполняла, самовольно покинула стационар.
Рис. 4. Плацента выстилает переднюю, правую и левую боковые стенки матки с переходом на заднюю стенку.
Рис. 5. Плацента в месте прикрепления пуповины.
В дальнейшем, со слов женщины, при сроке беременности 28 нед началось повторное кровотечение и произошли преждевременные роды. Ребенок умер в первые сутки.
Клиническое наблюдение 3
Беременная Ц., 22 года, настоящая беременность первая. Обратилась для прохождения ультразвукового исследования при сроке беременности 12 нед. Эмбрион соответствовал сроку 11 нед 3 дня, маркеров ХА не обнаружено. Хорион выстилает все стенки, перекрывает внутренний зев. Толщина хориона — от 15 до 20 мм (рис. 6, 7). Заключение: «Беременность 12 нед. Кольцевидный хорион». Рекомендовано проведение ультразвукового исследования в 16 нед. При проведении исследования в 16 нед плацента располагалась по передней стенке, толщиной 18 мм. При последующих исследованиях патологии со стороны плода и плаценты не было выявлено. Беременность закончилась срочными родами доношенным плодом.
Рис. 6. Хорион выстилает все стенки матки.
Рис. 7. Режим трехмерной реконструкции. Хорион выстилает все стенки матки.
Обсуждение
Впервые столкнувшись с кольцевидной плацентой, мы обратились к данным литературы. Полученной информации оказалось очень мало, и была она достаточно противоречива. В первых двух случаях течение беременности сопровождалось повторными кровотечениями, что привело к преждевременным родам и гибели ребенка в первые сутки в одном из них. В акушерской литературе, в разделах о причинах кровотечений во время беременности и преждевременных родов, нет ни слова о кольцевидной плаценте. C.G. Kaplan в своей книге «Color Atlas of Gross Placental Pathology» уделяет данной патологии всего несколько строк, считая, что кольцевидная плацента не имеет клинического значения [7]. Мы искали в MEDLINE, используя PabMed, среди всех англоязычных статей, опубликованных до 2015 г., следующие термины: placenta membranacea, placenta diffusa. Было найдено всего 20 ссылок на статьи, упоминающие данную патологию. Во всех статьях, описывающих случаи диагностики кольцевидной плаценты, говорилось о различных осложнениях, сопровождавших данную аномалию развития.
Дородовые и послеродовые кровотечения осложняли течение беременности в 83 и 50 % случаев соответственно [2]. Согласно данным литературы [1], беременность закончилась гистерэктомией в 28 % наблюдений кольцевидной плаценты, а по данным авторов [8], 30 % случаев плаценты membranacea сопровождались различными аномалиями прикрепления плаценты, вплоть до плацента percreta.
Из первого наблюдения видно, что большинство специалистов ультразвуковой пренатальной диагностики не были готовы к встрече с кольцевидной плацентой, несмотря на то, что в современной ультразвуковой литературе есть описание данной патологии [9, 10]. Пациентка неоднократно проходила ультразвуковое исследование в различных учреждениях, у разных врачей. Обращалось внимание лишь на расположение плаценты относительно внутреннего зева, а то, что она выстилала почти всю полость матки, оставалось без внимания, так же как и ошибочно измерялась толщина плаценты. Акушеры-гинекологи тоже не были знакомы с этой аномалией развития плаценты и ее возможными осложнениями.
Во втором наблюдении кольцевидная плацента была диагностирована в 21-22 нед беременности. Но в этой ситуации сама пациентка отнеслась к своему диагнозу без должного понимания, что, возможно, и привело к гибели плода.
Третье наблюдение мы привели с целью показать возможность диагностики кольцевидной плаценты уже при первом ультразвуковом исследовании. Как говорилось выше, кольцевидным хорион остается в норме до 7-8 нед беременности. В нашем случае произошла задержка дифференциации хориона: он и в 11-12 нед оставался кольцевидным. Беременность протекала без осложнений.
Заключение
Раннее выявление факторов риска акушерских кровотечений является жизненно важным для улучшения показателей материнской смертности и заболеваемости. Эти случаи подчеркивают необходимость для медицинского персонала, в частности врачей ультразвуковой диагностики, быть готовыми к диагностике столь редкой и необычной патологии, каковой является кольцевидная плацента.
Литература
- Ekoukou D., Ng Wing Tin L., Nere M.B., Bourdet O., Elalaoui Y., Bazin C. Placenta membranacea. Review of the literature, a case report // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1995; 24 (2): 189-93.
- Greenberg J.A., Sorem K.A., Shifren J.L., Riley L.E. Placenta membranacea with placenta increta: a case report and literature review // Obstet Gynecol. 1991 Sep; 78 (3 Pt 2): 512-4.
- Molloy C.E., McDowell W., Armour T., Crawford W., Bernstine R. Ultrasonic diagnosis of placenta membranacea in utero // J. Ultrasound. Med. 1983 Aug; 2 (8): 377-9.
- Dinh T.V., Bedi D.G., Salinas J. Placenta membranacea, previa and accreta. A case report // J. Reprod. Med. 1992 Jan; 37 (1): 97-9.
- Heras J.L., Harding P.G., Haust M.D. Recurrent bleeding associated with placenta membranacea partialis: report of a case // Am. J. Obstet. Gynecol. 1982 Oct 15; 144 (4): 480-2.
- Wilkins B.S., Batcup G., Vinall P.S. Partial placenta membranacea // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991 Jul; 98 (7): 675-9.
- Kaplan C.G. Color Atlas of Gross Placental Pathology (2-ed.,Springer) 2007; 139-28.
- Sparic R., Kadija S., Tadic J., Dokic M., Milenkovic V. Intrapartal resection of the bicornuete uterus for placenta membranacea percreta // Srp. Arh. Celok. Lek. 2007 Jan-Feb; 135 (1-2): 85-7.
- Пренатальная эхография. Под ред. Медведева М.В. Москва: Реальное Время, 2005. 560 с.
- Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Под ред. Волкова А.Е. Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. 480 с.
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Рис. 7. Режим трехмерной реконструкции. Хорион выстилает все стенки матки.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.