Access to this page has been denied because we believe you are using automation tools to browse the website.
This may happen as a result of the following:
- Javascript is disabled or blocked by an extension (ad blockers for example)
- Your browser does not support cookies
Please make sure that Javascript and cookies are enabled on your browser and that you are not blocking them from loading.
Reference ID: #ce7fd640-6c50-11eb-aa52-4de3081002c1
This may happen as a result of the following:
Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.
Кафедра акушерства и гинекологии.
Возраст: 28 лет (11.09.1979 г.р.)
Семейное положение: замужем.
Дата поступления: 9 февраля 2008 года.
Дата курации: 9 февраля 2008 года.
На схваткообразные боли в нижних отделах живота регулярного характера в течение последних 2 часов.
Дата последней менструации: 1 мая 2007 г.
Дата первого обращения в женскую консультацию 28 июня 2007 г. (8 недель).
Родилась 11 сентября 1979 года, в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту, не отставая от сверстников. После окончания школы, получила высшее образование и в данный момент работает товароведом. Профессиональные вредности отсутствуют.
Жилищно-бытовые условия хорошие, живет вдвоем с мужем.
Питание регулярное, 3 раза в день, полноценное.
Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами отрицает.
Перенесенные заболевания:
Детские болезни – коклюш, паротит, ветряная оспа.
ОРВИ (1 раз в год), грипп, ангина (нечасто; лечилась антибиотиками, местно применяла противовоспалительные средства, Биопарокс), атопический дерматит, нейродермит.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.
Наследственность:не отягощена.
Менструальная функция.
Менструации начались в 12 лет, установились сразу. Продолжительность менструального цикла 30-32 дня, менструальные кровотечения в течение 4-5 дней, в 1-ый день обильные, в остальные дни умеренные, безболезненные. После начала половой жизни, характер менструаций не изменился. Первый день последней менструации – 1 мая 2007 года, менструация носила обычный характер.
Половую жизнь начала в 19 лет.
Мужу 27 лет, практически здоров.
Гинекологические заболевания:
Эрозия шейки матки, не леченая. Миома матки.
Настоящая беременность – первая. В женскую консультацию обратилась на сроке беременности 8 недель.
Течение настоящей беременности:
I триместр – без осложнений.
II триместр – по данным УЗИ- умеренное маловодие,
III триместр – без осложнений.
Общая прибавка в весе – 14 кг.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациентки активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.
Температура тела – 36,5 о С.
Масса тела до беременности – 69, 4 кг, на момент курации – 83 кг (прибавка в весе »14 кг)
Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, чистые. Окраска видимых слизистых нормальная. Эластичность кожи нормальная. Развитие волосяного покрова нормальное. Тип оволосения – женский. Ногти не изменены.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков нет.
Молочные железы развиты нормально, соски нормальные, из сосков выделяется молозив.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, размером около 1 см, мягко-эластической консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями.
Околоушные, шейные, надключичные, подмышечные лимфатические узлы не видны и не пальпируются.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствует.
Исследование верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовых кровотечений нет. Обоняние нормальное. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельные, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос: громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Грудная клетка цилиндрической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тупой эпигастральный угол. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Границы легких в пределах нормы.
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхании. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, ой шум одинаковый с обеих сторон.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный не резистентный. Систолическое втяжение на месте верхушечного толчка, а также в других местах сердечной области (по левому краю грудины) отсутствует.
Систолическое и диастолическое дрожание, симптом “кошачьего мурлыкания” у верхушки сердца и его основания не определяются. Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 86 в мин. Выслушивается диастолический шум в точке проекции трикуспидального клапана.
При осмотре и ощупывании лучевые, сонные, бедренные и артерии стопы не извитые, мягкие. Симптом “щипка” отрицательный.
Пульс одинаковый на правой и левой руках, частотой – 82 удара в минуту, правильный, ненапряженный. Капиллярный пульс не определяется. АД 110/70мм рт ст.
При выслушивании крупных артерий изменений не отмечается.
При осмотре и пальпации вен болезненности и уплотнений нет.
Осмотр полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твердого неба розовой окраски. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажны, чистый. Зев розовой окраски. Небные душки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные душки.
Исследование печени: верхняя и нижняя правые, левая границы абсолютной печеночной тупости в пределах нормы.
Исследование селезенки: верхняя и нижняя границы селезенки определяются в пределах нормы.
Жалоб нет. Мочеотделение свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации нет.
Исследование щитовидной железы: при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади- 38см.
Сознание ясное. Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Настроение ровное, поведение адекватное.
Головных болей, головокружений, обмороков нет.
При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушения чувствительности не отмечает.
Живот овоидной формы. Пупок выпячен. Окружность живота на уровне пупка 97 см.
Схватки по 20-25 секунд через 5-6 минут, нормальной силы, умеренной болезненности.
Матка с чёткими контурами, между схваток расслабляется полностью.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд./минуту. Выделения из половых путей светлые слизистые.
Distantia cristarum 27 см.
Distantia trochanterika 32 см.
Пальпация плода в матке – наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда).
1-ый прием наружного акушерского исследования (определение высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в ее дне).
Положение плода – продольное. В дне матки определяются ягодицы, следовательно предлежащая часть – головка. Дно матки находится на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком.
2-ой прием наружного акушерского исследования (определение позиции плода).
Позиция плода I (спинка плода слева), вид позиции – передний.
3-ий прием наружного акушерского исследования (определение характера предлежащей части и ее отношение к малому тазу).
Предлежащая часть – головка, которая прижата ко входу в малый таз.
4-ый прием наружного акушерского исследования (определение характера предлежащей части и ее отношение к малому тазу, положение в котором находится предлежащая часть).
Предлежащая часть – головка, которая неподвижна (симптом баллотирования — отрицательный), прижата ко входу в малый таз.
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище достаточной емкости. Вход во влагалище свободный. Шейка матки по проводной оси малого таза, мягкой консистенции, длиной 1 см. Наружный маточный зев проходим для 2 пальцев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет.
3-ий прием наружного акушерского исследования (определение характера предлежащей части и ее отношение к малому тазу).
Что такое предлежание плаценты? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Белкиной Людмилы Викторовны, врача УЗИ со стажем в 23 года.
Предлежание плаценты (placenta praevia) – это аномальное расположение плаценты в нижних отделах матки, когда она целиком или частично перекрывает внутренний зев матки (мышечное кольцо на границе между полостью матки и шейки матки, препятствующее преждевременному рождению плода при беременности) [1] .
Плацента (от лат. placenta — «лепёшка») — орган, который образуется у женщины во время беременности и обеспечивает связь плода с организмом матери. По виду плацента действительно похожа на объёмную лепешку, от которой отходит «отросток» — пуповина.
Чаще всего плацента располагается по передней, реже задней стенке матки с переходом на одну из боковых стенок. Ещё реже плацента локализуется на дне матки и в области трубных углов.
Если беременность протекает благоприятно, нижний край плаценты обычно располагается на 5 см выше области внутреннего зева во II триместре (20-27 недель) и на 7 см — в III триместре беременности (28-40 недель). Низкое расположение плаценты диагностируют в том случае, если расстояние между внутренним зевом и нижним краем плаценты уменьшилось до 3 см во II триместре и до 5 см в III триместре беременности. Если в области внутреннего зева присутствует плацентарная ткань, это говорит о предлежании плаценты [6] .
Причины предлежания плаценты
Существуют различные гипотезы причин аномального расположения плаценты [1] [7] [10] [11] [12] .
- Патологические изменения эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) вследствие воспаления (эндометрита) или половых инфекций.
- Врождённые аномалии половых органов с деформациями полости матки (двурогая или однорогая матка, удвоение матки).
- Половой инфантилизм (недоразвитие матки).
- Миома матки с деформацией её полости.
- Внутренний эндометриоз (аденомиоз).
- Беременность наступившая после хирургических вмешательств (выскабливания полости матки, аборты, удаления миом матки, кесарева сечения и др.).
- Повторная беременность, беременность после многократных осложнённых родов. Как уже говорилось выше, основными факторами возникновения предлежания плаценты, являются травмы и заболевания, которые повреждают эндометрий. Подобные изменения нередко появляются вследствие многократных родов и/или осложнений в послеродовом периоде. Поэтому неправильное расположение плаценты у повторнородящих возникает значительно чаще (около 75 %), чем у первородящих (около 25 %) [4] .
- Экстрагенитальные заболевания (негинекологические заболевания беременных женщин), сопровождающиеся застойными явлениями в области малого таза, в том числе и матки.
- Применение современных репродуктивных вспомогательных технологий, таких как искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов.
На сегодняшний день точно неизвестно, почему при ЭКО увеличивается риск предлежания плаценты. Возможно, это связано с сокращением миометрия при введении оплодотворённой яйцеклетки, в результате чего эмбрион прикрепляется низко. По данным учёных из больницы Святого Олафа при Университете Трондхейма (St Olavs University Hospital), риск развития предлежания плаценты у женщин, забеременевших при проведении ЭКО в шесть раз выше, чем при естественном зачатии. А среди женщин, которые забеременели как естественным путём, так и искусственным, риск развития предлежания плаценты был в три раза выше именно при беременности в результате искусственного оплодотворения [15] .
Чем опасно предлежание плаценты
Предлежание плаценты опасно возникновением кровотечения на любом сроке беременности, как на начальных сроках, так и в последнем триместре.
Кровотечение при предлежании плаценты
Предлежание плаценты часто приводит к профузному (сильнейшему) кровотечению, которое может стать угрозой для жизни матери и плода. Частота возникновения данной патологии колеблется от 0,1 до 1 % от общего числа родов [5] [7] .
Всегда ли стоит беспокоиться
Если кровотечение отсутствует, то в случае предлежания плаценты угрозы жизни матери и плоду нет.
Патогенез предлежания плаценты
В норме плодное яйцо прикрепляется в верхней трети полости матки (в области дна матки). При неполноценности плодного яйца оно не может своевременно прикрепиться в области дна матки. В результате имплантация в эндометрий происходит в тот момент, когда плодное яйцо уже опустилось в нижние отделы матки. Это может случиться, если в слизистой оболочке матки происходят какие-либо атрофические и дистрофические процессы, вследствие чего условия имплантации нарушаются [7] [10] .
При прогрессировании беременности нижние отделы стенки матки начинают растягиваться, формируя нижний сегмент. В этот момент мышечные волокна в нижних отделах матки сокращаются, а плацента неспособна растягиваться и сокращаться вслед за стенками матки. В результате происходит смещение поверхностей: участка нижнего сегмента матки и участка плаценты. Ворсинки, покрывающие плаценту, отрываются от стенок матки, что проявляется кровотечением из сосудов плацентарной ткани. Когда сокращение мышц и отслойка плаценты прекращается, происходит тромбоз сосудов и кровотечение останавливается. Повторяющиеся кровяные выделения возникают при повторных сокращениях матки.
С началом родовой деятельности появление кровотечений обусловлено натяжением плодных оболочек, которые удерживают край плаценты, за счёт чего она не сокращается вместе с нижними отделами матки. Вследствие этого натяжения нарушается связь между маткой и плацентой и появляется кровотечение. Когда плодные оболочки разрываются, плацента следует за сокращениями нижнего сегмента матки и дальше не отслаивается. При неполном предлежании после разрыва плодных оболочек головка плода, опустившаяся в таз, поджимает края плаценты, что объясняет остановку кровотечения во время родов.
При полном предлежании кровотечение не прекращается, так как в процессе сглаживания шейки матки плацента продолжает отслаиваться.
Осложнения предлежания плаценты
Частым осложнением неправильного расположения плаценты является её плотное прикрепление (placenta adhaerens) или истинное приращение (placenta increment), возникающие из-за недостаточного развития децидуальной оболочки (слизистой оболочки матки, которая изменяется в течение беременности и отпадает после родов) в области нижнего сегмента матки.
В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты в миометрий (мышечную стенку матки) выделяют три варианта приращения плаценты [6] [8] [9] [10] :
- Placenta accrete — ворсины хориона (структурной единицы плаценты) граничат с миометрием, но не внедряются в него и не нарушают его структуру [6][8] .
- Placenta increta — ворсины хориона проникают в мышечную стенку матки на некоторую глубину и нарушают её структуру.
- Placenta percreta — ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины.
В случае плотного прикрепления и приращения плаценты процесс её отслойки в третьем периоде родов нарушается, вследствие чего возникает кровотечение.
Возможны и другие негативные последствия предлежания плаценты.
Фетоплацентарная недостаточность (нарушение функции плаценты), гипоксия плода (нехватка кислорода для плода), задержка роста плода (дефицит веса плода) — такие осложнения могут стать следствием отслойки плаценты. Это объясняется тем, что отслоившаяся часть перестаёт участвовать в общей системе маточно-плацентарного кровообращения и в газообмене.
Анемия (снижение уровня гемоглобина в крови) часто развивается из-за повторяющихся кровотечений. При массивном кровотечении может наступить гибель плода.
Прерывание беременности. Предлежание плаценты создает угрозу прерывания беременности, что обусловлено схожестью причин возникновения неправильного расположения плаценты и преждевременных родов. Преждевременные роды чаще имеют место при полном предлежании плаценты (43,5 %) [7] .
Гестоз (преэклампсия) — грозное осложнение беременности, возникающее после 20 недель, характеризуется расстройствами функции сердечно-сосудистой системы, гемостаза, иммунитета, гемодинамики, микроциркуляции, что приводит к эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. А это значительно ухудшает характер повторяющихся кровотечений.
Гипотония (пониженное артериальное давление) развивается из-за частых кровопотерь. По данным различных авторов, частота встречаемости гипотонии при беременности с аномально расположенной плацентой составляет 25-35 % [7] .
Неправильное положения плода (поперечное, косое, тазовое) — ещё одно серьёзное последствие неправильного расположения плаценты, которое, в свою очередь, тоже сопровождается осложнениями, такими как асфиксия плода, выпадение петель пуповины, травма плода [10] .
Послеродовые осложнения и последствия
Послеродовые осложнения общепопуляционные, как и при нормальном расположении плаценты.
Лечение предлежания плаценты
Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности, является наличие или отсутствие кровотечения [9] .
Особенности ведения беременности
Выбор метода лечения зависит от ряда обстоятельств [7] :
- времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах) и его интенсивности;
- вида предлежания плаценты;
- срока беременности;
- состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки);
- положения и состояния плода;
- общего состояния беременной (роженицы);
- состояния гемостаза.
При отсутствии кровянистых выделений в первой половине беременности женщина может находиться под амбулаторным наблюдением. Необходимо соблюдать определённый режим: исключить физическую нагрузку, стрессовые ситуации, поездки, половую жизнь. Беременная должна чётко знать, что при появлении кровянистых выделений необходима срочная госпитализация в стационар [10] .
Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты
При выявлении предлежания плаценты во второй половине беременности, особенно при полном предлежании, пациентка должна находиться в стационаре. Лечение в акушерском стационаре при сохранении удовлетворительного состояния беременной и плода направлено на продление срока беременности до 37-38 недель.
- Назначают строгий постельный режим, а также препараты, нормализующие сократительную деятельность матки (спазмолитики, β -адреномиметики, магния сульфат).
- Проводят лечение плодово-плацентарной недостаточности и анемии (препараты железа, поливитамины).
- По показаниям проводят переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы [3] .
- Одновременно назначаются дезагреганты (препараты, препятствующие тромбообразованию), препараты, укрепляющие сосудистую стенку.
- Если нет уверенности в продлении срока беременности до 36 недель, то для профилактики развития синдрома дыхательных расстройств у ребёнка после родов беременным показано введение глюкокортикоидов (гормональных противовоспалительных средств).
Как рожать с предлежанием плаценты
В ряде случаев необходимо проведение экстренного кесарева сечения.
Показания к экстренным родам с помощью кесарева сечения (независимо от срока беременности):
- начавшееся кровотечение при полном предлежании плаценты;
- одномоментное массивное кровотечение, угрожающее жизни беременной, несмотря на срок беременности и состояние плода (плод нежизнеспособен или мертвый);
- повторяющиеся кровотечения;
- небольшие кровопотери в сочетании с анемией и снижением артериального давления [3][4][5][10] .
Показания к плановому кесареву сечению:
- Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием. В этом случае внутренний зев шейки матки полностью перекрыт плацентой, поэтому естественные роды невозможны. Кроме того, с началом родовой деятельности плацента будет прогрессивно отслаиваться, а кровотечение усиливаться. Такое состояние угрожает жизни роженицы и плода [5] .
- Неполное предлежание плаценты, осложнённое сопутствующей патологией [10] :
- неправильное положение плода (поперечное, тазовое, косое);
- узкий таз;
- рубец на матке;
- многоплодная беременность;
- выраженное многоводие;
- возраст первородящей и т. д.
Естественные роды при предлежании плаценты
Естественные роды через родовые пути с ранней амниотомией (вскрытием плодного пузыря) необходимо вести под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки (КТГ). Естественное родоразрешение возможно при неполном предлежании плаценты и благоприятных условиях:
- плод находится в головном предлежании;
- кровотечение отсутствует или остановилось после вскрытия плодного пузыря;
- отсутствует сопутствующая акушерская патология;
- шейка матки зрелая;
- родовая деятельность хорошая.
Однако чаще всего в случае предлежания плаценты акушеры выбирают оперативное родоразрешение. Кесарево сечение используется с частотой 70-80 % при данной патологии [5] .
В раннем послеродовом периоде кровотечение также может возобновиться из-за нарушения процессов отделения плаценты, снижения сократительной способности матки и повреждения сосудистой сети шейки матки [4] .
Секс и предлежание плаценты
Из-за риска кровотечения при предлежание плаценты рекомендуется физический и половой покой.
Естественные роды через родовые пути с ранней амниотомией (вскрытием плодного пузыря) необходимо вести под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки (КТГ). Естественное родоразрешение возможно при неполном предлежании плаценты и благоприятных условиях:
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.