*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
В статье освещаются вопросы прегравидарной подготовки пар, планирующих беременность. Основная концепция прегравидарной подготовки – здоровый ребенок. Прегравидарная подготовка необходима всем парам, планирующим беременность, но особое значение она приобретает при отягощенном репродуктивном анамнезе. Современная прегравидарная подготовка предполагает три основных этапа: 1) проведение периконцепционной оценки репродуктивного здоровья супружеской пары; 2) применение, как минимум за 3 мес. до наступления беременности, витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту, йод и антиоксиданты; 3) ранняя диагностика беременности в целях оптимального ведения ранних сроков, своевременного выявления факторов риска и профилактики осложнений. Оптимальным современным методом ранней диагностики беременности является цифровой тест на беременность Clearblue Digital с индикатором срока в неделях, точность которого в определении срока беременности близка к точности УЗИ.
Ключевые слова: прегравидарная подготовка, невынашивание беременности, планирование беременности, врожденные пороки развития, йодопрофилактика, фолиевая кислота, диагностика беременности.
Для цитирования: Бахарева И.В. Современная прегравидарная подготовка: комплексный подход. РМЖ. Мать и дитя. 2017;12:889-894.
Modern pregravid preparation: an integrated approach
Bakhareva I.V.
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
The article highlights the issues of pregravid preparation of couples planning pregnancy. The basic concept of pregravid preparation is that healthy parents have a healthy child. Pregravid preparation is required for all couples planning a pregnancy, but medical history is very significant for it. Modern pregravid preparation involves three main stages: 1) conducting periconceptive evaluation of the reproductive health of the couple; 2) the use of vitamin-mineral complexes containing folic acid, iodine and antioxidants, for at least 3 months before the onset of pregnancy; 3) early pregnancy detection with a view to optimal management in the early stages of pregnancy, early recognition of risk factors and prevention of complications. The optimal modern method for early pregnancy detection is the digital pregnancy test Clearblue Digital with an indicator of the period in weeks, the accuracy of which in determining the gestational age is close to the results of ultrasound.
Key words: pregravid preparation, miscarriage, pregnancy planning, congenital malformations, iodine prophylaxis, folic acid, pregnancy detection.
For citation: Bakhareva I.V. Modern pregravid preparation: an integrated approach // RMJ. 2017. № 12. P. 889–894.
Освещены вопросы современной прегравидарной подготовки
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Key words: pregravid preparation, miscarriage, pregnancy planning, congenital malformations, iodine prophylaxis, folic acid, pregnancy detection.
For citation: Bakhareva I.V. Modern pregravid preparation: an integrated approach // RMJ. 2017. № 12. P. 889–894.
Если Вы задумались о материнстве — это лучшее из принятых вами решений! Запишитесь на прием к врачу-гинекологу и сообщите о Вашем намерении. Сегодня в нашей стране совсем здоровых женщин относительно мало, поэтому перед беременностью может возникнуть необходимость немного подлечиться. Главное, чтобы в беременность Ваш организм вошел в наилучшем состоянии здоровья, ведь беременность – это стресс для организма, а на карту поставлена судьба будущих детей.
Подготовку к беременности (от лат. gravida — беременная, рrе — предшествующий) называют прегравидарной подготовкой. Она включает в себя комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на оценку состояния здоровья и подготовку половых партнёров к зачатию. ПП необходима обоим будущим родителям, поскольку и мужчина, и женщина в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим материалом и совместно несут ответственность за здоровье ребёнка. Главная задача ПП — скорригировать имеющиеся нарушения здоровья родителей и достичь оптимальный уровень их физической и психологической готовности.
Термин «прегравидарная подготовка» используют только в РФ, зарубежный, аналог — «преконцепционная подготовка» (англ. conceptus — оплодотворенное яйцо). Прегравидарное консультирование проводится парам, планирующим рождение ребенка в ближайшее время, а также всем женщинам репродуктивного возраста, если пациентка не использует надёжную контрацепцию либо не против наступления беременности (не будет её прерывать).
ПП в минимальном объёме целесообразна для всех супружеских пар, планирующих беременность, а глубина последующего обследования и спектр назначений зависят от результатов первичного обследования.
Обоснование необходимости прегравидарной подготовки
Прегравидарное обследование и устранение выявленных нарушений в состоянии здоро¬вья женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового периода. Рационально спланированная заблаговременная прегравидарная подготовка значительно снижает вероятность рождения детей с врождёнными пороками развития: дефектами нервной трубки, пороками сердца и другими врождёнными аномалиями
При ПП коррекция дефицита микронутриентов у будущей матери достоверно положительно влияет на соматическое здоровье, когнитивные способности и продолжительность жизни её будущего ребёнка.
Фолаты назначают для профилактики дефектов нервной трубки(окончательное заращение нервной труки происходит к 28-му дню внутриутробного развития), пороков развития сердечно-сосудистой системы, синдрома Дауна, аномалий конечностей, ушей, мочевыделительной системы, расщелины верхнего нёба, омфалоцеле и осложненного течения беременности. С недостаточным потреблением фолатов в периконцепционный период ассоциированы следующие нарушения здоровья детей в отдалённых периодах жизни: низкий индекс психического развития, когнитивные нарушения, повышенная вероятность онкологических заболеваний, депрессии, аутизма и шизофрении. Дотация фолатов улучшает двигательные и поведенческие показатели, а также функции высшей нервной деятельности. Необходимым условием безопасного регулярного приема фолатов служит контроль дозы, как в сторону уменьшения, так и увеличения.
Йод необходим для профилактики эндемического кретинизма и врожденных заболеваний щитовидной железы у ребенка.
Недостаток витамина D во время беременности ассоциирован с риском эклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, рождения маловесных детей, а также развития у них скелетных нарушений вследствие рахита. В популяции дефицит витамина D связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, онкологии.
ПНЖК для профилактики осложненного течения беременности и физиологического формирования структур головного мозга, органа зрения и иммунной системы плода, обеспечивая лучшие показатели для дальнейшего психосоциального и когнитивного развития. Обеспечение оптимального содержа в крови ПНЖК беременной профилактирует аллергические заболевания дыхательных путей, в первую очередь бронхиальной астмы у её ребёнка во взрослом возрасте. Существуют также публикации, доказывающие связь недостаточного потребления ПНЖК беременной с развитием у ребёнка во взрослом возрасте ожирения, сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Кроме того, приём ПНЖК улучшает исходы беременности, предотвращая рождение маловесных детей.
Дефицит микроэлементов у матери во время гестации негативно сказывается на здоровье ребенка всю последующую жизнь, так как провоцирует гормональные сдвиги и меняет вектор эпигенетическоо регулирования онтогенеза.
Перед планированием беременности необходимо восстановить вагинальный микробиоценоз в случае его нарушений. У женщин с бактериальным вагинозом в 3-4 раза чаще происходят преждевременные роды и в 5-7 раз выше вероятность послеродового эндометрита, повышается риск спорадических потерь беременности на ранних сроках, восходящего инфицирования плода, отклонений в объеме околоплодных вод и вероятности послеродовых гнойно-септических осложнений.
Как и любая другая профилактика, ПП гораздо эффективнее, чем лечение и реабилитация в случае гестационной неудачи. Поскольку к моменту установления факта беременности (2-3-я неделя после зачатия) многие органы и системы плода заложены, большинство стратегий по предупреждению неблагоприятных исходов беременности неэффективны.Тем не менее в РФ доля пар, прошедших ПП, не превышает 4% по причине недостаточной осведомлённости будущих родителей о важности и пользе подобных мероприятий.
Пропаганда заблаговременного планирования беременности как важная часть здорового образа жизни — обязательный этап врачебной активности, хотя в целом для этого необходима разработка государственных программ, которые в настоящее время в РФ отсутствуют. Только часть исследований можно провести за счет средств ОМС. Возможностей полного обследования по программе ОМС еще небеременной женщины в настоящее время российская нормативно-правовая база не предусматривает и может быть проведена только в рамках предоставления платных медицинских услуг.
ПП подготовка включает в себя:
- прегравидарное консультирование
- первичное обследование
- профилактические рекомендации всем условно здоровым парам
- углубленное обследование и лечебно-профилактические мероприятия по отрицательным результатам первичного скрининга.
Прегравидарное консультирование необходимо пройти как минимум за 3 месяца до планируемого зачатия.
Первичное обследование включает в себя:
- Сбор анамнеза(персонального и семейного), осмотр с измерением ИМТ, АД, ЧСС, ЧДД, общее физикальное обследование
- Акушерско-гинекологическое обследование, оценка вагинальной микрофлоры и цитологических мазков, в том числе исследование на ИППП
- Лабораторные исследования крови и мочи(КАК,ОАМ, определение группы крови и резус-фактора,определение АТ к ВИЧ. Геп В и С, сифилису, по показаниям к вирусу кори, краснухи и ветряной оспы, определение уровня глюкозы в плазме венозной крови, концентрации ТТГ и гормона щитовидной железы Т4, в группах риска обследование на анемию, а также определение концентрации в крови уровня гомоцистеина. Уровня витамина Д
- Инструментальное обследование Узи ОМТ и молочных желез
- Консультации смежных специалистов:стоматолога и ЛОР-врача
Профилактические рекомендации всем условно здоровым парам
Модификация образа жизни
1. Отказ от табакокурения, наркотических средств, злоупотребления алкоголем.
2. Отход ко сну не позднее 23.00-24.00(длительность сна 7-8 часов)
3. Умеренные физические нагрузки
4. Минимизация воздействия стрессов
5. Сбалансированный режим питания(белковый компонент не менее 120 г в сутки, обогатить меню ПНЖК(рыба и морепродукты от 350 г в неделю, оптимально 2 крупных фрукта в день)
6. Регулярная половая жизнь 2-3 раза в неделю без контрацепции
7. Мужчинам не допускать перегрева репродуктивных органов (подогрев сидения автомобиля, бани , сауны, горячие ванны), негативного влияния электромагнитных полей)
Прегравидарная вакцинация
Вакцинация не менее , чем за 3 мес до зачатия от в/оспы, кори, краснухи(при серонегативности)Противопоказана при аллергии на аминогликозиды и белок яйца, онкологии, иммунодефиците, срок менее 3-х мес. после введения иммуноглобулина.
Профилактика резус-конфликта
При беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом на сроке 28 нед введение специфического анти-D-иммуноглобулина, с возможным повторным введением в 34 нед и обязательным не позднее 72 часов после родов. На более ранних сроках (от 12 нед.) введение анти-D-иммуноглобулина при амниоцентезе, биопсии ворсин хориона, внематочной беременности, частичной отслойке плаценты.
Дотация витаминов и микроэлементов
1. Фолиевая кислота в 400 мкг/сут за 3 мес до беременности и в 1 триместре( до 12 нед) или 800 мкг/сут за 1 мес , в группах умеренного риска ДНТ по 1000 мкг/сут, в группах высокого риска ДНТ 4000 мкг/сут (800 мкг из мульвитаминного
комплекса + монопрепарат синтетической фолиевой кислоты) + целесообразно вит В6 и В12
Половому партнеру фолиевая кислота 100 мкг/сут + Селен и Цинк
2. Йод 150 мкг /сут или 250 мкг/сут женщинам, 100 мкг/сут мужчинам в йоддефицитных регионах за 3 мес до зачатия
3. Железо по показаниям под контролем показателей красной крови 60 мг/сут 3 мес приема, 3 мес перерыв
4. Витамин D 600-800 МЕ/сут, при беременности 800-1200 МЕ/сут. Дополнительное назначение при концентрации вит.D ниже 75 нмоль/л(30 нг/мл)
5. ПНЖК 200-300- мг/сут
6. Поливитаминно-минеральные комплексы
Коррекция вагинального микробиоценоза
В интересах сохранения здоровья матери и ребёнка интергенетический интервал должен составлять не менее 24+9 мес (время от родоразрешения до зачатия плюс длительность гестации). Аналогичный оптимальный срок должен быть предусмотрен между последовательными родами в случае, если анамнез пациентки отягощён кесаревым сечением для стабилизации рубца на матке, снижения риска разрыва в ходе следующей беременности, а также уменьшения вероятности врастания плаценты в рубец (в то же время есть исследования подтверждающие еще более значимую минимизацию риска осложнений при увеличении интервала до 5 лет после к/сечения). При наличии экстрагенитальных заболеваний оптимальная длительность интергенетического интервала зависит от сроков их компенсации. Единственный путь гарантированного обеспечения оптимального интергенетического интервала — рациональная контрацепция.
Наилучший период для наступления последующей беременности после выкидыша — 3-6 мес.
Акушерский и перинатальный риски минимальны у пациенток в возрастной группе 19- 35 лет; беременность и роды у женщин моложе 19 и старше 35 лет сопряжены с повышением вероятности различных осложнений для матери и плода.
Гладкой вам беременности, легких родов и счастливого материнства!
В интересах сохранения здоровья матери и ребёнка интергенетический интервал должен составлять не менее 24+9 мес (время от родоразрешения до зачатия плюс длительность гестации). Аналогичный оптимальный срок должен быть предусмотрен между последовательными родами в случае, если анамнез пациентки отягощён кесаревым сечением для стабилизации рубца на матке, снижения риска разрыва в ходе следующей беременности, а также уменьшения вероятности врастания плаценты в рубец (в то же время есть исследования подтверждающие еще более значимую минимизацию риска осложнений при увеличении интервала до 5 лет после к/сечения). При наличии экстрагенитальных заболеваний оптимальная длительность интергенетического интервала зависит от сроков их компенсации. Единственный путь гарантированного обеспечения оптимального интергенетического интервала — рациональная контрацепция.
Термин «прегравидарная» происходит от латинского “gravida” беременность, то есть прегравидарная подготовка – это подготовка к беременности.
Если еще пару лет назад врачи-гинекологи говорили о том, что в женскую консультацию в основном обращаются женщины с незапланированной беременностью, то сейчас появляется новая тенденция — к осознанному и ответственному родительству, когда ребенок не просто желанный, но к его рождению тщательно готовятся оба супруга.
К счастью, будущие мамы и папы стали понимать, что избежать проблем с вынашиванием беременности, снизить риск возникновения генетических заболеваний или врожденных пороков развития ребенка можно благодаря прегравидарной подготовке. Врачи рекомендуют начинать готовиться к зачатию не меньше чем за шесть месяцев.
При планировании беременности обычно женщины обращаются к акушеру-гинекологу, а мужчины к урологу-андрологу. Эти специалисты проводят обследование с целью оценки состояния репродуктивной системы пары (насколько супружеская пара готова к зачатию ребёнка), рассказывают какие анализы необходимо сдавать.
Анализы при прегравидарной подготовке
Следующий шаг при планировании беременности это сдача анализов, которые Вам назначит врач. Это касается как женщины, так и мужчины. Результаты анализов покажут состояние здоровья, наличие хронических заболеваний у супругов и насколько организм женщины готов к беременности.
Многие процедуры нельзя проводить во время беременности, поэтому необходимо пройти все обследования и, если возможно, лечение до начала беременности. Полный список анализов Вам сможет сказать только врач исходя из истории болезней и состояния здоровья пары в целом. Но есть стандартные процедуры, например, сдача крови на общий и биохимический анализ, определение резус-фактора будущих родителей. Многие женщины сталкиваются с проблемой резус-конфликта непосредственно во время беременности, к сожалению такая ситуация может привести к выкидышу.
Пара обязательно должна пройти анализ на ВИЧ, гепатит B и С. Эти тяжелые заболевания могут передаться плоду, поэтому если кто-то из родителей уже болен, врач должен знать об этом и тогда риск инфицирования малыша можно снизить практически до нуля.
До беременности важно определить гормональный статус будущей мамы, а будущему отцу рекомендуют сдать спермограмму.
Консультация врача-генетика
Кроме этого будущим родителям необходимо пройти обязательную консультацию у врача-генетика. К сожалению, не все супружеские пары знают про это, а ведь именно врач-генетик оценивает риски рождения в семье ребенка с патологией и может рекомендовать генетические исследования для снижения существующего риска.
Первичная консультация обычно проходит с двумя супругами одновременно, обсуждаются вопросы хронических заболеваний, наличие генетических заболеваний в семье супругов. Встреча с генетиком необходима всем, но есть особые группы риска:
• один из супругов или оба страдают хроническими заболеваниями (особенно наследственными)
• в роду у мужа и/или жены были случаи генетических заболеваний или пороки развития
• будущая мама принимала лекарственные средства способные вызывать мутации в генах
• в семье уже есть ребенок с генетическими заболеваниями
• один из супругов имеет дело с вредным производством
К сожалению, не все знают истории болезней своих родственников, не у всех есть возможность посетить генетика и получить от него необходимые рекомендации, поэтому для снижения риска рождения ребенка с генетическими заболеваниями в лаборатории Genetico совместно с ведущими врачами-генетиками разработана панель “Подготовка к беременности — расширенная панель” . Это исследование генотипа будущих родителей и позволяет выявить у супругов скрытое носительство мутаций в генах наиболее частых и тяжелых наследственных заболеваний.
Обследование рекомендуется пройти каждой паре при планировании беременности: больной ребенок может родиться, даже если родители и все их кровные родственники здоровы. В случае выявления высокого риска рождения ребенка с наследственным заболеванием, специалисты Genetico могут предложить методы профилактики (преимплантационную или пренатальную генетическую диагностику).
Преимущества тестирования “Подготовка к беременности”
Прицельное исследование
Исследование проводится по мутациям, ответственным за развитие 23 заболеваний, которые чаще всего встречаются у жителей России. Анализ показывает вероятность рождения ребенка с генетическими заболеваниями, которые сильно влияют на физическое и психическое развитие, продолжительность жизни ребенка, а также могут привести к ранней инвалидизации и смерти ребенка.
Доступная стоимость
На сегодняшний день известно более 6000 различных наследственных заболеваний. Исследовать генотип по всем существующим патологиям было бы слишком долго и дорого. Чтобы анализ был результативным и доступным по цене, исследуются мутации, приводящие к часто встречающимся и тяжелым по своей клинической форме заболеваниям.
Возможность зачать здорового ребенка
Если родители заранее узнают о рисках рождения ребенка с генетическими заболеваниями, при планировании беременности они совместно с врачом смогут предпринять профилактические меры. Например, провести процедуру ЭКО и преимплантационную генетическую диагностику эмбриона до его переноса в матку.
Возможность пройти в любой точке России
Возможность сдать анализ есть у жителей любого уголка России и стран зарубежья. Необходимо только обратиться к нам по телефону, и наш консультант подскажет ближайшую к вам клинику-партнёр Genetico.
По результатам исследования семья консультируется с врачом-генетиком медико-генетической службы Genetico или со своим лечащим врачом и решает, как планировать беременность.
Рекомендации врача для подготовки к беременности
После прохождения всех анализов врач сможет дать рекомендации для зачатия здорового ребенка. Иногда будущим родителям советуют скорректировать образ жизни или назначают необходимое лечение.
Главные вопросы, на которые сможет ответить врач:
1. Сможете Вы зачать ребенка естественным путем;
2. Возникнут ли проблемы с вынашиванием ребенка;
3. Выявить риск рождения ребенка с наследственными заболеваниями.
Определение дней для зачатия
Когда все анализы пройдены, результаты получены и врач говорит паре — «Вы готовы стать родителями», начинается последний этап в подготовке к беременности — определение дней, которые подходят для зачатия, то есть определения момента овуляции. Для этого существует множество методов: календарный, измерение базальной температуры и использование теста. Все эти методы просты и доступны, но они не дают сто процентной точности. Достоверно определить момент овуляции, можно только пройдя УЗИ.
Общие рекомендации во время подготовки к беременности
Как только пара поняла, что готова к рождению малыша, кроме медицинской подготовки будущие родители должны задуматься и об образе жизни. Рекомендации врачей можно свести к нескольким основным правилам:
1. Полный отказ от сигарет и алкоголя
2. Правильное и сбалансированное питание
3. Умеренные спортивные нагрузки 2 — 3 раза в неделю
4. Прогулки на свежем воздухе
5. Снижение уровня стресса
6. Профилактика респираторно-вирусных инфекций
Психологическая подготовка к беременности
Многие пары, задумываясь о рождении малыша, загораются этой идеей на столько, что когда тест не показывает две полоски, для семьи это становится трагедией. Многие семейные пары пытаются спланировать даже месяц и день зачатия, но упускают момент, что овуляция не происходит каждый месяц. У каждой здоровой женщины 1 — 2 цикла в год проходят без овуляции. Врачи установили, что беременность у здоровой пары обычно наступает в течение одного года. Стресс и психологическое напряжение только отдаляет долгожданную встречу с малышом. Лучше всего, когда будущие родители спокойно и ответственно подходят к появлению нового члена семьи. Правильное отношение позволяет сохранить и укрепить брак и тогда малыш родится не только здоровым, но и в атмосфере любви.
Не стоит бояться идти к врачу. Помните, что проблему проще предупредить, чем потом её решать, тем более, если это касается здоровья будущих детей. Многих трудностей можно избежать, если до беременности пройти необходимые обследования, сдать все необходимые анализы, в том числе генетические и своевременно начать лечение.
Многие пары, задумываясь о рождении малыша, загораются этой идеей на столько, что когда тест не показывает две полоски, для семьи это становится трагедией. Многие семейные пары пытаются спланировать даже месяц и день зачатия, но упускают момент, что овуляция не происходит каждый месяц. У каждой здоровой женщины 1 — 2 цикла в год проходят без овуляции. Врачи установили, что беременность у здоровой пары обычно наступает в течение одного года. Стресс и психологическое напряжение только отдаляет долгожданную встречу с малышом. Лучше всего, когда будущие родители спокойно и ответственно подходят к появлению нового члена семьи. Правильное отношение позволяет сохранить и укрепить брак и тогда малыш родится не только здоровым, но и в атмосфере любви.
Т.Е.Кузьмина, В.М.Пашков, И.А.Клиндухов
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва, Российская Федерация
«An ounce of prevention is worth a pound of cure». Benjamin Franklin («Унция профилактики стоит фунта лечения». Бенджамин Франклин)
Планирование беременности и прегравидарная подготовка — важные составляющие в заботе о здоровье будущих поколений. Негативное воздействие факторов окружающей среды и образ жизни, создающие условия для развития так называемого оксидативного стресса, оказывают существенное влияние на способность супружеских пар к зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Предотвращение или уменьшение оксидативного стресса комплексными препаратами антиоксидантов благоприятно влияет на репродуктивное здоровье и продлевает период активной жизни. Применение специализированных препаратов, включающих весь спектр витаминов и минералов с доказанной эффективностью в качестве прегравидарной подготовки, создает оптимальные условия для зачатия и повышает его вероятность, способствует формированию и развитию здорового эмбриона с момента оплодотворения. В частности, для профилактики и лечения окислительного стресса предлагается использование комплексных препаратов, содержащих вещества с антиоксидантной активностью, связывающие свободные радикалы и предотвращающие реакции ПОЛ. Синергин — антиоксидантный комплекс — представляет уникальную комбинацию 6 мощных природных антиоксидантов. За счет синергичного действия липофильных и водорастворимых антиоксидантов, входящих в его состав, удается достичь положительного эффекта на работу иммунной, эндокринной, сосудистой и половой систем.
Ключевые слова: антиоксиданты, витамины, микроэлементы, Прегнотон, прегравидарная подготовка, Оинергин
Pregravid preparation. Modern conceptions
T.E.Kuz’mina, V.M.Pashkov, I.A.Klindukhov
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
«An ounce of prevention is worth a pound of cure». Benjamin Franklin
Planning of a pregnancy and pregravid preparation are important components in health care of future generations. Negative impact of environmental factors and the way of life creating conditions for the development of the so-called oxidative stress have a considerable effect on the ability of married couples to conceive, carry and give birth to a healthy child. Prevention or reduction of oxidative stress by complex antioxidant preparations influence beneficially the reproductive health and prolong the period of active life. The use of specialised drugs that include the whole spectrum of vitamins and minerals with proven effectiveness as pregravid preparation creates optimal conditions for conception and enhances its probability, contributes to the formation and development of a healthy embryo from the moment of fertilisation. In particular, the use of complex preparations containing substances with antioxidant activity, bounding free radicals and preventing LPO reactions is suggested. The antioxidant complex Sinergin is a unique combination of 6 powerful natural antioxidants. Owing to the synergic action of lipophilic and watersoluble antioxidants included in the composition, a positive effect on the work of the immune, endocrine, vascular and sexual systems can be obtained.
Key words: antioxidants, vitamins, trace elements, pregravid preparation
Известно, что здоровье человека формируется еще внутриутробно и во многом зависит от здоровья родителей и течения беременности.
Прегравидарная подготовка — это комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, результатом которых является подготовка организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. Она предполагает три основных этапа. Первый этап: пери концепционная профилактика — оценка репродуктивного здоровья супружеской пары. Рекомендуется всем парам, планирующим беременность, начинать с медико-генетической консультации. Второй этап прегравидарной подготовки включает применение поливитаминных препаратов в течение 3 мес до беременности, что значительно снижает риск рождения детей с патологией сердца, сосудов и нервной системы. Благоприятным эффектом применения поливитаминов в период зачатия является снижение частоты токсикоза 1-го триместра беременности. Третий этап включает раннюю диагностику и ведение начальных этапов гестации, выявление факторов риска осложненного течения наступившей беременности.
Особое значение прегравидарная подготовка приобретает у женщин со сниженной фертильностью — диагностированным бесплодием различного генеза, невынашиванием беременности, наличием эндокринной патологии.
Главная идея прегравидарной подготовки: здоровые родители — здоровый ребенок.
По статистике, наше здоровье только на 8-10% зависит от состояния медицины и на 20% — от генетики, а на остальные 70% влияют образ жизни (50-55%) и окружающая среда (20%).
Здоровый образ жизни включает в себя несколько компонентов: физическую активность, правильное сбалансированное питание, личную гигиену, отказ от вредных привычек и проживание в экологически чистой местности. Но если человек может изменить свой рацион, бросить курить, начать делать зарядку и ходить пешком, то изменить место проживания, уехать из городов в места с чистым воздухом и отсутствием промышленности — практически невыполнимая задача. Исследования отрицательного воздействия факторов нерационального образа жизни и воздействия окружающей среды привели к разработке теории оксидативного стресса.
Центральным звеном окислительного (оксидативного) стресса является так называемое перекисное окисление липидов (ПОЛ). Липиды представляют собой жировые компоненты всех клеточных мембран, они обеспечивают постоянство внутренней среды клетки, передачу клеточных сигналов, функционирование рецепторов и многие другие функции. Избыточные реакции ПОЛ в условиях патологии повреждают в первую очередь мембраны клеток и их внутриклеточных органелл (митохондрий, ядер, лизосом, эндоплазматической сети). С учетом значимости биологических мембран для жизнедеятельности любых клеточных структур становится понятным, почему окислительный стресс сопровождается катастрофическими последствиями для клетки, вплоть до ее гибели. Особенно это касается возбудимых клеток (нейронов, мышечных фибрилл скелетной мускулатуры и мышцы сердца), в осуществлении функций которых важным моментом является генерация потенциала действия — изменение заряда клеточной мембраны в ответ на определенные стимулы.
Таким образом, на сегодняшний день есть все основания считать окислительный стресс одним из наиболее значимых механизмов повреждения тканей.
Окислительный стресс запускает определенный «метаболический каскад», т.е. совокупность взаимосвязанных патологических реакций, необратимо повреждающих клетку. Убедительно показано, что на фоне разворачивающегося окислительного стресса в механизмах гибели клеток при различных заболеваниях начинают играть дополнительную роль нарушения митохондрий («энергетических станций» клетки), избыточный поток ионов кальция внутрь клетки, а также недостаточность факторов роста клеток — особых пептидов с модулирующими свойствами. Все эти нарушения приводят к запуску генетически запрограммированной гибели клеток — апоптозу (таблица).
Причины и последствия оксидативного стресса
В рамках профилактики и лечения окислительного стресса предлагается использование комплексных препаратов, содержащих вещества с антиоксидантной активностью, то есть связывающих свободные радикалы и предотвращающих реакции ПОЛ, нормализующих функции митохондрий и улучшающих энергетическое обеспечение клетки [1]. Антиоксиданты могут помочь нивелировать негативное воздействие окружающей среды на организм. Это особенно важно для тех, кто планирует рождение ребенка. Ведь чем ближе образ жизни будущих родителей к здоровому, тем больше шансов, что здоровым родится их ребенок.
Препарат Синергин — антиоксидантный комплекс для мужчин и женщин — представляет собой уникальную комбинацию 6 мощных природных антиоксидантов. За счет синергичного действия липофильных и водорастворимых антиоксидантов, входящих в его состав, удается достичь положительного эффекта на работу иммунной, эндокринной, сосудистой и половой систем [2].
Следует учитывать, что потребность в антиоксидантах, особенно для жителей городов, не удается удовлетворить за счет продуктов питания.
Действие компонентов препарата Синергин способствует устранению негативных последствий оксидативного стресса за счет комплексного воздействия входящих в его состав компонентов.
Витамин С — высокоэффективный антиоксидант. Обладает защитным действием от повреждения клеток свободными радикалами и активными формами кислорода. Прием витамина С мужчинами способствует защите сперматозоидов от повреждения во время роста и развития. Витамин С и рутин укрепляют стенки сосудов, улучшают микроциркуляцию, предупреждают появление сосудистых сеточек, отеков. При недостаточности аскорбиновой кислоты снижается иммунитет, увеличивается риск развития простудных заболеваний.
Витамин Е — липофильный антиоксидант, участвует в тканевом дыхании, улучшает функциональное состояние миокарда, предотвращает ломкость сосудов. У женщин применяется для нормализации менструального цикла, полноценного процесса плацентации и, соответственно, способствует нормальному течению беременности. У мужчин прием витамина Е улучшает качество спермы, активирует подвижность сперматозоидов. Включение в состав комплексной терапии витамина Е достоверно повышает частоту зачатия у бесплодных пар.
Убихинон (коэнзим Q10) — уникальный липофильный антиоксидант, который требуется каждой живой клетке организма. Обычно антиоксиданты, защищая организм от свободных радикалов, необратимо окисляются. В отличие от них молекулы Q10 используются многократно. Кроме того, убихинон восстанавливает активность витамина Е. Также коэнзим Q10 способствует полноценной энергетической функции митохондрий и поэтому необходим сперматозоидам, чьи энергетические потребности особенно высоки. Коэнзим Q10 способствует увеличению общего количества сперматозоидов, их подвижности, уменьшению доли деформированных клеток. Убихинон входит в состав комплексной терапии при поликистозе яичников. Немаловажно, что коэнзим Q10 способствует замедлению процессов старения, эффективен при астеническом синдроме и синдроме хронической усталости.
Ликопин — липофильный антиоксидант, улучшает качественные и количественные показатели спермы. Замедляет развитие доброкачественной гиперплазии простаты. У женщин прием ликопина в период подготовки к беременности снижает вероятность развития преэклампсии в дальнейшем.
Рутин — мощный природный антиоксидант, уменьшает повышенную проницаемость капилляров, укрепляет стенки сосудов. Обладает антиагрегантным действием, что способствует улучшению микроциркуляции во всех органах и тканях. Прием рутина снижает степень венозной недостаточности.
Бета-каротин участвует в антиоксидантной защите организма и является предшественником витамина А. Бета-каротин способствует укреплению иммунитета, снижению риска инфекционных заболеваний, нивелированию повреждающего действия вредных факторов окружающей среды (электромагнитные излучения, химические загрязнения), а также повышает адаптационные возможности организма и устойчивость к стрессам. Необходим для роста и созревания клеток, нормального функционирования половых желез. У женщин бета-каротин целесообразно применять в комплексном лечении бесплодия и мастопатии. Кроме того, недостаток бета-каротина увеличивает риск прерывания беременности.
Предотвращение или уменьшение оксидативного стресса антиоксидантами в составе препарата Синергин способствует сохранению репродуктивного здоровья и продлевает период активной жизни.
В последнее время уделяется большое внимание дефициту антиоксидантов в развитии осложнений беременности, в частности преэклампсии [3-6].
Учитывая совокупность эффектов антиоксидантов, их прием будет особенно полезен в период подготовки к зачатию:
- жителям городов;
- мужчинам и женщинам старше 35 лет;
- страдающим хроническими заболеваниями;
- женщинам, принимающим КОК (комбинированные оральные контрацептивы), или после завершения их приема.
По инструкции препарат Синергин принимают от 1 до 3 мес. При необходимости курс приема повторяют.
Всем семейным парам в рамках подготовки к беременности рекомендуется:
Специализированный препарат Прегнотон включает весь спектр витаминов и минералов с доказанной эффективностью в качестве прегравидарной подготовки и повышения вероятности зачатия. В его состав входят L-аргинин, фолиевая кислота, витамины С, Е, В2, В6, магний, селен, цинк, йод, а также растительный компонент — экстракт витекса священного. Прегнотон — сбалансированный комплекс минералов и витаминов, разработанный для качественной подготовки современной женщины к зачатию ребенка и гармоничному переходу в беременность: устраняет негативные последствия стрессов, чрезмерных эмоциональных нагрузок, неблагоприятного влияния окружающей среды. Способствует нормализации менструального цикла, устраняя гормональный дисбаланс. Улучшает кровообращение, в том числе органов малого таза. Повышает фертильность. Создает оптимальные условия для зачатия ребенка, восполняя недостаток витаминов и минералов, необходимых для формирования и развития здорового эмбриона с момента оплодотворения.
Для мужчин предназначен комбинированный препарат Сперотон, компоненты которого улучшают качество спермы и повышают мужскую фертильность. Такая комплексная подготовка к зачатию — это забота о здоровье будущего ребенка!
Компоненты препарата
Фолиевая кислота (витамин В9): важный компонент для формирования плаценты и в целом сосудистой сети фето плацентарного комплекса. Она необходима для роста и деления клеток, снижает риск преждевременного прерывания беременности, кровотечений. Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск развития у плода врожденных пороков, в частности дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, а также гипотрофии и недоношенности.
Витамин E: жирорастворимый витамин, обладает антиоксидантным действием — защищает клетки от повреждающего действия свободных радикалов. Улучшает насыщение тканей кислородом, необходим для метаболизма белков, жиров и углеводов. Недостаток витамина E приводит к мышечной слабости, повышенной чувствительности к боли, увеличивает угрозу самопроизвольного прерывания беременности. Считается, что у плода в условиях дефицита витамина E повышается риск гемолитической анемии и нарушений зрения.
Витамин C: участвует в синтезе коллагена — основного соединительнотканного элемента костной ткани и стенок сосудов. Необходимый компонент углеводного обмена, метаболизма холестерина и многих других биохимических процессов и реакций. Укрепляет стенки капилляров. Оказывает противовоспалительное действие. Необходим для полноценного иммунитета. Предотвращает преждевременный разрыв плодных оболочек.
Витамин B6 (пиридоксин): участвует в синтезе аминокислот и белков, являющихся основой формирования клеток плода. Требуется для нормального развития мозга и функционирования нервной системы. Уменьшает раздражительность и агрессивность беременной женщины, в первом триместре беременности снижает частоту и интенсивность раннего токсикоза.
Витамин В2 (рибофлавин): участвует в формировании и развитии плаценты. Необходим для образования эритроцитов, антител, для регуляции процессов роста. Недостаток часто наблюдается при длительном приеме комбинированных оральных контрацептивов.
Магний: необходимый микроэлемент. Участвует в регуляции более 300 биохимических процессов организма, передаче электрических импульсов между клетками. Требуется для активации аминокислот и синтеза белка, усиливающихся в период беременности. Дефицит магния в период зачатия и на раннем сроке беременности может стать причиной выкидыша, замедления роста плода, а в дальнейшем повышает риск развития эклампсии.
Селен: микроэлемент, входящий в состав большинства ферментов и гормонов, способствует повышению фертильности. Препятствует интоксикации организма солями тяжелых металлов. Вследствие дефицита селена может быть нарушен гормональный баланс.
Цинк: микроэлемент, необходимый для синтеза белков, жиров, углеводов и нуклеиновых кислот. Важный компонент для формирования и нормального функционирования ДНК, деления клеток. Недостаток цинка может стать одной из причин преждевременной отслойки плаценты, увеличить вероятность врожденных пороков развития ребенка, спровоцировать осложнения в процессе родов.
Йод: входит в состав гормонов щитовидной железы. Недостаток йода приводит к снижению фертильности, эмоциональной заторможенности женщины, может быть причиной врожденных пороков развития плода.
Аминокислота L-аргинин: способствует расширению сосудов, улучшая кровообращение и насыщение тканей кислородом.
Витекс священный, или Авраамово дерево (лат. Vitex agnus-castus) — кустарник семейства яснотковых. Экстракт витекса снижает выработку пролактина и стимулирует выработку прогестерона, устраняя дисбаланс и нормализуя их соотношение для физиологичного течения менструального цикла.
На роли некоторых компонентов препарата Прегнотон для прегравидарной подготовки необходимо остановиться отдельно. В частности, дефициту фолатов в настоящее время уделяется большое внимание. Сообщается о потенциальной роли дефицита фолатов в развитии преэклампсии, что на сегодняшний день объясняется их ролью в снижении уровня гомоцистеина в плазме крови, влиянием на стабильность клеточного генома и метилирование ДНК [7].
Немало исследований, касающихся роли фолатов в развитии нервной системы плода и влиянии их дефицита на формирование дефектов нервной трубки. Такие дефекты представляют собой группу тяжелых врожденных пороков, возникающих из-за нарушений закрытия нервной трубки во время эмбрионального развития (анэнцефалия, энцефало целе и расщелины позвоночника) [8]. В одном из последних проспективных исследований, которое учитывало такие факторы риска, как возраст, паритет родов, выкидыши в анамнезе, ожирение, сахарный диабет, социально-экономический статус и применение фолиевой кислоты во время беременности, было выявлено 72 случая дефектов нервной трубки: 49 — анэнцефалия, 16 — расщелины позвоночника, 7 — энцефалоцеле. Наиболее распространенными сочетанными аномалиями были гипоплазия надпочечников и гиперплазия тимуса. Средний возраст матерей составил 25-29 лет. Известно, что фолиевая кислота во время беременности не применялась [9].
В работе A.E.Czeizel et al. [10] приведены данные рандомизированного двойного слепого исследования, показывающего, что применение фолиевой кислоты в составе поливитаминов до зачатия позволяет предотвратить большую часть (около 90%) дефектов нервной трубки, а также около 40% врожденных пороков сердца.
Что касается оптимальной дозировки фолиевой кислоты для женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, то она определена как 0,4-1,0 мг ежедневно, как правило, в составе поливитаминов. По современным представлениям, более высокие суточные дозы фолиевой кислоты могут быть рекомендованы женщинам, которые имели предыдущие беременности с дефектами нервной трубки у плода, проживающим в странах, где в силу особенностей питания имеется низкое поступление фолиевой кислоты с пищей (например, Китай, Индия). Кроме того, женщинам с известными генетически обусловленными нарушениями в метаболическом цикле фолиевой кислоты, получающим лечение препаратами с антифолатным эффектом, курящим, больным сахарным диабетом и ожирением [11].
Экстракт витекса священного обладает гормоноподобной активностью. Он влияет на функцию желтого тела, поддерживая выработку прогестерона. Важный эффект обусловлен снижением уровня пролактина. Это действие связано, по-видимому, с содержащимся во всех частях растения флавоноидом кастицином [12]. Анализ 33 исследований, посвященных гормоноподобным действиям компонентов растительного происхождения у женщин с синдромом поликистозных яичников, олиго- и аменореей и гиперандрогенией, показал, что действие витекса по своей направленности эквивалентно действию фармакологического средства, содержащего агонист дофаминовых рецепторов [13]. К аналогичным выводам пришли и другие авторы, исследовавшие фармакологическое действие на репродуктивную функцию препаратов на основе витекса священного [14].
Гиперпролактинемия встречается у 0,5-0,7% женщин в возрасте 25-40 лет (Вакс В.В., 2004) и нередко является причиной нарушений менструальной функции, бесплодия, невынашивания беременности. По данным И.Н.Лукошки ной [15], у беременных с привычным невынашиванием на фоне гиперпролактинемии были выявлены выраженные нарушения гормонального статуса уже в I триместре, проявляющиеся низкими значениями прогестерона, снижением уровня хорионического гонадотропина и повышенным уровнем пролактина. В результате проведенного исследования было установлено, что показатели гормонального фона зависели также от проведенной прегравидарной подготовки: у пациенток с компенсированной гиперпролактинемией до беременности уровни прогестерона и хорионического гонадотропина были в пределах нормы для исследуемых сроков гестации, в I триместре беременности отмечено клинически незначимое повышение концентрации пролактина, во II и III — показатель пролактина был сопоставим с показателями группы здоровых беременных. По данным автора, проведение прегравидарной подготовки с последующей комплексной терапией привычного невынашивания у пациенток с гиперпролактинемией позволило пролонгировать беременность до доношенного срока гестации практически у всех пациенток. И хотя данные были получены в результате применения синтетических агонистов дофамина, они наглядно демонстрируют важность нормализации уровня пролактина еще на этапе планирования беременности для улучшения ее исходов.
Важнейшим компонентом комплексных препаратов для прегравидарной подготовки является йод [16]. По статистике, недостаток йода в организме испытывают более 1,5 миллиарда жителей планеты. Почти у 740 миллионов человек по причине дефицита йода выявляется увеличение щитовидной железы (эндемический зоб), у 40 миллионов человек по этой же причине — дефицит умственного развития.
В России более 35% населения в той или иной степени испытывают дефицит йода, нередко не подозревая об этом. Эндемический зоб может сопровождаться снижением функции щитовидной железы (гипотиреоз). Одним из наиболее тяжелых проявлений дефицита йода и гипотиреоза при эндемическом зобе является кретинизм, возникающий в детском возрасте. Болезнь сопровождается выраженным отставанием в физическом, психическом, умственном развитии, малым ростом, нарушениями речи, иногда глухонемотой. На фоне даже умеренного дефицита йода в среднем на 10% снижаются интеллектуальные способности всего населения, что представляет серьезную угрозу интеллектуальному и экономическому потенциалу страны [17].
Потребность в йоде во время беременности увеличивается в среднем на 50%. Последствия дефицита йода зависят от времени и тяжести гипотиреоза. В регионах с умеренным и выраженным дефицитом поступления йода с пищей контролируемые исследования показали, что прием йода при подготовке к беременности и в ранние ее сроки исключает возникновение кретинизма, увеличивает вес при рождении, снижает уровень перинатальной и младенческой смертности и в целом повышает показатели развития у детей раннего возраста на 10-20%. Незначительный дефицит йода в организме матери может привести к дисфункции щитовидной железы, но ухудшает ли это когнитивные и/или неврологические функции у потомства, остается неясным [18].
Роль L-аргинина в рамках прегравидарной подготовки заключается в его положительном влиянии на полноценность процесса инвазии трофобласта и гестационные изменения в стенках сосудов, обеспечивающие маточно-плацентарный кровоток [19, 20].
Препарат Прегнотон, по инструкции, рекомендовано начинать принимать за несколько месяцев до планируемого зачатия. Длительность курса приема препарата Прегнотон составляет от трех месяцев до наступления запланированной беременности или в комплексе терапии при заболеваниях женских репродуктивных органов, согласно назначению лечащего врача.
Под нашим наблюдением находились 68 супружеских пар, планирующих беременность в течение ближайшего года. Пациенты с диагностированным бесплодием в исследование включены не были. При этом во всех случаях период с момента принятия решения о рождении ребенка до обращения к врачу по вопросу планирования беременности составил от 6 до 9 мес. Все женщины и их мужья были обследованы в соответствии с существующими рекомендациями в рамках подготовки к беременности. Средний возраст женщин составил 31 ± 5 лет, мужчин — 33 ± 4 года. Учитывая различное отношение пациентов к приему биологически активных добавок к пище, были выделены 2 группы: пациенты первой группы (36 супружеских пар) применяли рекомендованные комбинированные препараты для прегравидарной подготовки. Препараты назначались по следующей схеме: комбинированный антиоксидантный комплекс Синергин по 2 капсулы 1 раз в день во время еды ежедневно в течение 1-2 мес, затем препарат Прегнотон для женщин и Сперотон для мужчин 1 раз в день, растворяя содержимое 1 саше-пакета в 100-150 мл воды, во время приема пищи. Рекомендованная длительность курса составляла от 3 мес и до наступления беременности. В случае наступления беременности в более ранние сроки прием препаратов рекомендовано было прекратить.
Вторая группа (32 супружеские пары) выразили сомнения в безопасности приема каких-либо препаратов и биологически активных добавок перед наступлением беременности и, соответственно, комплексные препараты не принимали. Всем пациентам 1-й и 2-й групп были даны подробные рекомендации по ведению здорового образа жизни.
Наблюдение велось в течение 6 мес. В первой группе беременность наступила в 22 случаях (61,1%), во второй -в 14 случаях (43,8%). Сроки наступления беременности в группах представлены на рисунке.
Рисунок. Количество беременностей и сроки их наступления в наблюдаемых группах.
Учитывались только случаи беременности, подтвержденные данными ультразвукового исследования с регистрацией сердцебиения эмбриона.
В первой группе в 4 случаях из 22 (18,2%) беременность наступила уже в течение 2 мес от начала наблюдения, т.е. у пациентов, принимавших только препарат Синергин. С нашей точки зрения это в определенной мере указывает на то, что устранение или уменьшение последствий оксидативного стресса оказывает положительное влияние на репродуктивную функцию и состояние организма в целом. В дальнейшем с началом приема витаминно-минеральных комплексов, направленных на повышение фертильности и предотвращение осложнений беременности (Прегнотон, Сперотон), мы наблюдали значительное повышение частоты наступления беременности с максимальными значениями через 1 и 2 мес приема препаратов (3-й и 4-й месяцы наблюдения). В этот период беременность наступила у 15 из 22 супружеских пар из первой группы (68,2%). В течение 5-го месяца наблюдения мы зафиксировали наступление 3 беременностей (13,6%). Таким образом, существенного влияния от приема биологически активных добавок следует ожидать в течение первых 4-5 мес наблюдения, поскольку создаются оптимальные условия для беременности в случае отсутствия каких-либо серьезных причин снижения фертильности. В дальнейшем, по нашему мнению, пассивное наблюдение нецелесообразно, требуется дообследование и консультация репродуктолога.
Таким образом, применение сбалансированных препаратов антиоксидантов (Синергин) и витаминно-минеральных комплексов (Прегнотон, Сперотон), положительно влияющих на работу половой, сосудистой, эндокринной и иммунной систем, способствует полноценной подготовке к зачатию, сокращению сроков до наступления желанной беременности и большему проценту наступления беременности в целом (на 17,3% у супружеских пар без установленного диагноза бесплодия). Кроме того, влияние антиоксидантов на устранение последствий оксидативного стресса способствует улучшению качества жизни и замедлению процессов старения.
Информация о соавторах:
Пашков Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова
Клиндухов Илья Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова
Немало исследований, касающихся роли фолатов в развитии нервной системы плода и влиянии их дефицита на формирование дефектов нервной трубки. Такие дефекты представляют собой группу тяжелых врожденных пороков, возникающих из-за нарушений закрытия нервной трубки во время эмбрионального развития (анэнцефалия, энцефало целе и расщелины позвоночника) [8]. В одном из последних проспективных исследований, которое учитывало такие факторы риска, как возраст, паритет родов, выкидыши в анамнезе, ожирение, сахарный диабет, социально-экономический статус и применение фолиевой кислоты во время беременности, было выявлено 72 случая дефектов нервной трубки: 49 — анэнцефалия, 16 — расщелины позвоночника, 7 — энцефалоцеле. Наиболее распространенными сочетанными аномалиями были гипоплазия надпочечников и гиперплазия тимуса. Средний возраст матерей составил 25-29 лет. Известно, что фолиевая кислота во время беременности не применялась [9].
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.