Пока одни роженицы жалуются на отказ врачей проводить кесарево сечение при показаниях, другие ищут тех, кто поможет после него родить самим. Как часто хирурги помогают женщинам рожать и принимают ли они «гламурные» роды, «Доктору Питеру» рассказал профессор Виталий Беженарь, руководитель Клиники акушерства и гинекологии ПСПбГМУ им. Павлова, главный акушер-гинеколог Петербурга.
— Виталий Федорович, в начале 2000-х в Петербурге около 40% беременных рожали с помощью кесарева сечения. Сейчас таких много?
— В прошлом году четверть родов в городе прошли путем кесарева сечения. И это немало с учетом того, что еще в 80-90-е годы, когда рожали гораздо чаще, его в России выполняли не более чем 10% рожениц.
— Пару лет назад ВОЗ призвала снижать количество операций у беременных, в России тоже заговорили о том, что врачи гонятся за статистикой естественных родов и отказывают в кесаревом даже при показаниях. Недавно группа родителей написала обращение президенту, в котором пожаловалась на агрессивную акушерскую практику в московских роддомах. В том числе, на отказ делать операции.
— Я далек от мысли, что это так. В Москве родовспомогательные учреждения очень высокого класса. Столица не дает возможности специалистам оставаться на низком уровне, особенно тем, кто работает в роддомах. Насчет погони за статистикой естественных родов. Не думаю, что это ключевой аспект работы врача в роддоме. Гонятся за тем, чтобы дети были здоровыми и матери уходили довольными и счастливыми.
— Но, по их словам, отказ в операции приводил не к здоровью, а к инвалидизации детей. «Доктор Питер» тоже не раз писал про случаи в Петербурге, когда решение о кесаревом сечении принималось уже во время родов и поздно, что приводило к трагедиям. Почему нельзя перестраховаться и сразу назначить плановую операцию?
— Ни одна операция не делается из соображений перестраховки. Должны быть взвешенные и четкие показания. Кесарево сечение относится к сложным операциям, так как выполняется лапаротомическим доступом (через рассечение передней брюшной стенки и стенки матки – Прим. ред.). При любом таком вмешательстве осложнения возможны вплоть до летальных, а у беременных тем более, так как у них меняется физиология органов и систем, система кровообращения. Из осложнений лидирует сепсис, который приводит к повторным операциям, потере детородного органа и даже смерти. Мы слишком долго и бесконтрольно назначали антибактериальную терапию, поэтому многие инфекции стали устойчивыми к лекарствам. На втором месте — кровотечения, может быть тромбоэмболия (закупорка легочных артерий оторвавшимися тромбами – Прим. ред.), которую вообще трудно заранее спрогнозировать. В естественных родах таких осложнений существенно меньше.
— Может, дело не в статистике, а в финансах? Роддома ведь на родах зарабатывают больше, чем на операциях?
— С точки зрения доходов, действительно, нам интереснее провести больше родов, чем операций. Роддома, как и другие медучреждения, зарабатывают на обороте койки. Но это очень сомнительный повод для врачей рисковать здоровьем матери и ребенка. Убежден, что дело не в этом!
В 2019 году в Петербурге частота кесаревых сечений составила 25% от всех родов. В СЗФО – 29%, в целом по России — около 30%.
По данным ВОЗ за 2014 год, по миру в среднем доля кесарева сечения при родах составляла 18,6%. В Европе она была 25,6%, в Северной Америке — 32,3%, Центральной — 36,2%, Южной – 42,9%. Выше всего показатели были в Латинской Америке и на Карибах – 45%.
— Часто ли женщины просят сделать операцию, чтобы родить быстро и без боли?
Но роддом – не магазин: я хочу кесарево, а я хочу вакуум-экстракцию. Женщины приходят в роддом, чтобы обрести счастье материнства — максимально безболезненно, без осложнений и уйти со здоровым ребенком. В большинстве случаев это происходит через естественные родовые пути. Беременность длится 40 недель и за это время врачи должны оценить все риски, все взвесить и принять решение, как принимать роды. Если нужно женщине помочь, лучше сделать это планово: днем, когда все врачи на месте, есть возможность проконсультироваться с любым специалистом, вызвать реанимационную бригаду неонатологов, которая будет наготове около операционной. Иногда с женщинами обсуждают риски, которые могут возникнуть только в родах и тогда тактику придется менять – делать экстренную операцию. Здесь уже очень многое зависит от профессионализма врача. Насколько адекватно он оценит все риски и вовремя примет решение о кесаревом сечении.
— Много плановых кесаревых сечений выполняют в Петербурге?
— В прошлом году было более трети — 39,6%. Традиционно больше кесаревых сечений как в мире, так и в России, — в частных клиниках, которые более ориентированы на желание женщин по понятным причинам.
— В конце прошлого года сообщали о новой моде у беременных — «гламурных» родах. Женщины после кесарева сечения сами достают ребёнка из живота, чтобы первыми прикоснуться к новорожденному. Вы сталкивались с такими «модными» роженицами?
— К счастью, нет. Роды – не выход в клуб. Это серьезнейший процесс и к нему нельзя относиться как к гламурному мероприятию. А рассказывать, как женщина сама себе из живота что-то достает… К тому же на практике это нереально. Когда врачи извлекают ребенка при операции, его не сразу отдают женщине. Сначала его смотрит педиатр, чтобы оценить жизненные функции. После этого ребенка надо немного привести в порядок, чтобы мать увидела его без крови, смазки, мекония, если он есть. Процесс встречи очень важен и должен запомниться навсегда как счастье, а не как кошмар.
— Сколько раз вообще можно рожать с помощью кесарева сечения? Есть ли ограничения?
— Формально нет. Можно и 5 раз родить. Но надо понимать, что каждая последующая операция серьезно увеличивает риски как во время вынашивания ребенка, так и родоразрешения. Это чревато разрывом матки.
— После кесарева много ли женщин рожают следующего ребенка сами?
— С одним рубцом на матке рожают, два и тем более три рубца – абсолютное показание к последующей операции. Главная проблема – правильная оценка качества этого рубца. На сегодня нет абсолютно достоверных критериев, показывающих, насколько он окажется состоятельным в родах. Есть разные возможности диагностики: УЗИ во время беременности, МРТ — еще до зачатия. Но они все равно не могут дать полного представления, как рубец поведет себя. Нельзя ничего обещать женщине, когда она только забеременела. Окончательно взвесить все за и против можно только в доношенном сроке беременности или с началом родов. Многое зависит от опыта акушера-гинеколога. В Петербурге есть роддома, например, хорошо известный 16-й роддом, врачи которого действительно профессионально сконцентрированы на этой проблеме. Там частота родов женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути превышает 50%!
— То есть, если женщина после кесарева сечения захочет попытаться родить сама, ей надо обращаться в роддом №16?
— Это один из «паровозов» этого направления в нашем городе. Остальные тоже не настроены сделать операцию. И в нашей Клинике акушерства и гинекологии ПСПбГМУ им. Павлова хороший показатель – около 15%, в 18-м роддоме он тоже достаточно высок. Ниже всего эти показатели в частных роддомах. Возможно, это связано с желанием максимально уменьшить любые риски, возникающие во время родов, в том числе и финансовые.
— Состоятельность рубца от чего зависит? От профессионализма хирурга, выполнявшего операцию?
— Может быть блестяще все ушито замечательным хирургом с использованием современных шовных материалов, а рубец будет плохой. Или хирург после операции не удовлетворен качеством шва, а все зажило хорошо. Состоятельность рубца, в первую очередь, зависит от иммунитета, состояния тканей матки. Любая рана заживает по определенным физиологическим законам, которые связаны с состоянием иммунной системы. А после родов и начала кормления организм женщин, как правило, долго ослаблен.
— Какой перерыв рекомендуется делать между беременностями тем, кто «кесарился»?
— После операции мы советуем воздерживаться от следующей беременности в течение ближайшего года. Это тоже учитывается при выборе тактики вторых родов. Если не следовать этой рекомендации, естественным путем родить, скорее всего, не получится.
— Если женщина, скажем, забеременеет вторым ребенком не спустя год, а через 5-7 лет, у нее больше шансов родить самой?
— К сожалению, со временем рубец на матке лучше не становится. Многое зависит и от того, в каком возрасте была выполнена первая операция. Если в 35 лет, то через 5-7 лет женщина переходит уже в старший репродуктивный возраст – там и ткани другие, и гормональный фон. Состояние рубца может, наоборот, стать хуже. Сейчас одна из больших проблем, которую акушеры-гинекологи даже обсуждают на крупных форумах и конгрессах – так называемая «ниша» рубца на матке. Это локальное истончение, которое намного повышает риски во время следующей беременности и родов. Такая патология требует хирургического вмешательства на рубце еще до наступления беременности, чтобы привести его в порядок.
— Есть много домыслов, что появление на свет детей путем кесарева сечения влияет на их дальнейшее физическое и эмоциональное развитие…
— Это не домыслы. До сих пор считается, если ребенок не прошел триумфально через родовые пути матери и не испытал стресс и мощный выброс гормонов, он хуже адаптирован к условиям внешней среды, чем тот, кто это сделал. Это подтверждено нейрофизиологическими исследованиями педиатров, неонатологов. Но это вовсе не значит, что ребенок после обычных родов более умный или среди них больше поступивших в вузы. Речь об адаптации в первые годы жизни. Конечно, мы говорим только о родах, которые прошли успешно.
— А при оценке новорожденных по шкале Апгар есть какие-то отличия?
— Никаких. Эта шкала оценивает только жизненные функции новорожденного по 5 показателям, которые никак не отражают нейрофизиологию ребенка. Например, есть сердцебиение – ставят 2 балла, оно приглушенное или нестабильное – 1 балл, его нет – 0 баллов. Для первичной оценки этого достаточно. У большинства детей состояние по шкале Апгар оценивается в 8/8 или в 8/9 баллов (на первой-пятой минуте после рождения). 10 баллов педиатры ставят крайне редко.
— Наркоз во время операции совсем не сказывается на состоянии ребенка сразу после появления на свет?
— Общий наркоз сейчас редко используется, в основном регионарная анестезия – перидуральная, спинальная. Она позволяет на время операции заблокировать нервные сигналы в нижней половине тела. Женщина не чувствует боли и при этом находится в сознании. Нет необходимости вводить угнетающие дыхание препараты, которые проникают через плацентарный барьер и влияют на ребенка.
— Насколько откладывают начало грудного вскармливания антибиотики, которые обычно назначают после хирургических операций?
— Антибиотики после кесарева сечения тоже назначаются редко. Если послеоперационный период протекает без осложнений, их не назначают, и никаких противопоказаний к кормлению грудью нет. Женщины после операции в этом плане практически в равных условиях с рожавшими самостоятельно.
— Раньше роддомам присваивали статус «Дружественный к ребенку», если частота кесаревых сечений была меньше 10-15%. Эта традиция осталась?
— Уже нет. Роддома, которые когда-то получили такой статус, конечно, очень им гордятся. Но сейчас клиник, где кесаревых сечений меньше 10%, нет ни в Петербурге, ни, наверное, во всей России. Частота КС выросла во всех странах и причин тому много.
— Какие основные?
— Женщины стали рожать первого ребенка позже, как правило, после 30 лет. Растет число страдающих тяжелой акушерско-экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудистые заболевания, диабет, железодефицитная анемия, пиелонефрит и другие). Внедряется много вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые применяются обычно у женщин в старшем репродуктивном возрасте. Мы также перешли в эпоху перинатального акушерства, которое расширило показания для кесарева сечения в интересах плода. У акушеров-гинекологов теперь нет приоритета исключительно матери – ее жизнь и здоровье также важно, как и здоровье ребенка.
— Состоятельность рубца от чего зависит? От профессионализма хирурга, выполнявшего операцию?
Как понять, что перед вами фейковый отзыв? И когда отзывам можно верить?
На «Литтлван» появился постоянно обновляемый рейтинг роддомов Петербурга. Наши читательницы ставят оценку своему роддому по пятибалльной шкале и голосуют за лучшие медицинские учреждения города.
Посмотреть рейтинг можно в нашей базе отзывов — Рейтинг роддомов.
На сегодняшний день первые три места среди городских некоммерческих роддомов занимают:
2. Клиника НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН.
3. Перинатальный центр при СПбГПМУ.
Конечно, любая оценка пациента субъективна. Кроме того, на нее влияет множество факторов: от отношения персонала до ремонта в больнице. Как отмечает президент «Лиги пациентов» Александр Саверский, подобный рейтинг практически невозможно составить объективно: «Удовлетворенность пациенток — важный критерий, но не единственный. Один из важнейших показателей — уровень смертности в каждом роддоме. Но даже эта цифра сама по себе не говорит ни о чем. В крупные роддома с современным оборудованием, опытными врачами и детской реанимацией направляют более тяжелые случаи. Поэтому и процент осложнений, и уровень смертности в таких роддомах окажется выше», — объясняет Саверский.
Если же оценивать только удовлетворенность, то претензии к роддомам можно поделить на несколько групп.
1. Самая распространенная жалоба женщин, побывавших в роддоме: хамство и грубость медицинского персонала.
Здесь стоит разделять случаи, когда имеет место реальное хамство и грубое обращение, и ситуации, когда врачу или акушерке важно быстро и четко донести информацию до женщины, которая во время схватки никого не слышит и может навредить себе или ребенку.
Хамство, угрозы и оскорбления недопустимы в любом случае. Им нет оправдания, но есть простое объяснение.
«Грубость и резкость медицинского персонала зачастую связаны с психоэмоциональным напряжением, обусловленным тяжелыми условиями труда — суточные дежурства, высокая ответственность за двух пациентов (мать и плод), давление необходимости принятия быстрых и жизненно важных решений», — объясняет доктор медицинских наук, руководитель родильного отделения ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродукторов и имени Д. О. Отта» Татьяна Кузьминых.
Проблема значительно реже встречается в частных роддомах и повсеместно распространена в государственных. Все, как правило, упирается в ресурсы лечебных учреждений: тяжелая работа, высокая загруженность и низкие зарплаты среднего и младшего медицинского персонала являются причиной профессионального выгорания сотрудников. Выбирая такой род деятельности, люди хотят помогать будущим мамам. Но уже через несколько лет происходит выгорание, и любимая работа становится ненавистной, а пациенты вызывают раздражение и злость. Эта проблема все чаще обсуждается вслух, пациенты обретают голос, и у нас появляется надежда на то, что система начнет меняться.
Если же речь идет о случаях, когда врач вынужден повышать голос и максимально четко формулировать просьбы (что пациентка воспринимает как хамство и попытку командовать), то здесь может оказаться полезной предварительная подготовка. Если женщина заранее понимает, что и в какой момент с ней будет происходить, знает способы легче переживать болезненные схватки и лучше контролировать себя в этот момент, она оказывается в центре процесса, а врач становится ее надежным союзником на всем пути родов.
Еще один способ подстраховаться: взять с собой на роды мужа, маму, подругу или другого близкого человека, который будет транслировать «команды» врача женщине в наиболее понятной для нее форме. Иногда это дает удивительные результаты. Но, к сожалению, не во всех случаях возможно: на бесплатных отделениях, как правило, нет отдельных родильных палат, а присутствие постороннего в общей палате невозможно.
2. Все более распространены становятся жалобы на «необоснованное вмешательство в естественный процесс родов».
По данным исследования, проведенного около десяти лет назад «Лигой пациентов» совместно с Росздравнадзором, в рамках которого были изучены данные порядка 3500 российских роддомов в разных регионах (московские роддома тогда отказались участвовать), среднее количество родов в выходной день по России оказывается на 40% ниже аналогичного показателя в будний день. Александр Саверский считает это основным доказательством того, что медработники вмешиваются в естественный процесс, чтобы принять роды в удобный для них день: «Эту информацию необходимо доносить до будущих матерей: они должны понимать, какие действия врачей могут являться попыткой отсрочить или ускорить роды исключительно для удобства медиков. Такое вмешательство опасно для матери и плода: в случаях, когда к нему нет никаких показаний, оно наносит лишний вред здоровью. Эти цифры известны Росздравнадзору, но до сих пор никакой реакции на это со стороны системы здравоохранения не было».
Эту статистику отчасти можно объяснить и тем, что протоколы роддомов позволяют выбирать дату плановых родов в небольшом диапазоне (а это относится не только к родам путем кесарева сечения, но и к естественным родам в случае родовозбуждения). То есть в том, что плановое кесарево по показаниям назначено на будний день с учетом графика врача, который будет его делать, нет никаких нарушений, и это неопасно для пациента. Но Минздраву стоило бы обратить внимание на данные «Лиги пациентов» и выяснить, можно ли объяснить такую разницу в показателях только плановыми родами.
В то же время врачи сталкиваются с обратной проблемой: не до конца разобравшись в вопросе, женщина отказывается от любых вмешательств даже в случаях, когда они необходимы для спасения жизни и здоровья ребенка и матери. Например, когда роды идут не по традиционному сценарию, вскрытие плодного пузыря или эпидуральная анестезия могут помочь избежать более серьезных вмешательств и операции. Но без согласия пациента врач не имеет права проводить эту безобидную процедуру. И если врач не объяснил будущей маме, почему необходимо делать вскрытие, а женщина прочитала в интернете, что надо беречь свой плодный пузырь как зеницу ока, она может сильно навредить себе и ребенку.
Поможет только просвещение: важно объяснять женщине, что происходит в каждый конкретный момент, а сама пациентка должна либо довериться медикам, либо заранее изучить всю информацию (из надежных источников, а не с форума мам-вегетарианцев, рожавших в ванне с дельфинами!).
«Любое вмешательство в процессе родового акта проводится по строгим показаниям согласно клиническим протоколам. Перед любой манипуляцией врач должен информировать пациентку о своих действиях. Важное значение имеет работа с обеих сторон. Чем лучше будет выстроена коммуникация между врачом, акушеркой и пациенткой, тем лучше будет результат», — говорит Татьяна Кузьминых.
3. И еще одна важная тема: организация процессов в роддоме.
Женщину, которая не спала всю ночь, 12 часов рожала (а это очень тяжелая и выматывающая работа), у которой, возможно, болят швы от кесарева сечения или эпизиотомии, которая потеряла много крови и которой нужно теперь круглосуточно ухаживать за ребенком — эту женщину будят в 5–6 утра требованием идти сдавать анализы. А потом каждый час отправляют мерить температуру, давление, делать УЗИ и т. д. Все эти процедуры необходимы, бесспорно. Но это лишает женщину столь нужного ей отдыха.
«Несомненно, родильницам, перенесшим большую психоэмоциональную и физическую нагрузку во время родов, необходим отдых в послеродовом периоде. В отделениях должен быть строгий график дня (проведение процедур, лабораторные исследования) для того, чтобы пациентки планировали свое время», — считает Татьяна Кузьминых.
«Необходимо приблизить обстановку в роддоме к домашней. Я говорю об этом уже 15 лет, есть даже те, кто меня услышал и выстроил процессы в своем роддоме именно таким образом. Но это частные случаи, государственные роддома не хотят и слышать об этом. Хотя, как показывает практика и опыт европейских больниц, количество осложнений в родах при таком подходе снижается на 20%. И это не вопрос денег. Чтобы включить спокойную музыку и заменить белые больничные стены в родильном отделении, где женщина проводит иногда целые сутки, на что-то менее депрессивное, не требуется огромный бюджет», — рассказывает Александр Саверский.
На «Литтлван» появился постоянно обновляемый рейтинг роддомов Петербурга. Наши читательницы ставят оценку своему роддому по пятибалльной шкале и голосуют за лучшие медицинские учреждения города.
Симптомы кесарева сечения
- Полное предлежание плаценты
- Узкий таз
- Крупный плод
- Многоплодная беременность
- Аномалии родовой деятельности
- Угроза разрыва матки
- Незрелая шейка матки
- Внутриутробная гипоксия плода
- Лобное предлежание плода.
Диагностика заболеваний
Какую диагностику необходимо пройти, вам подскажет лечащий врач. Вам могут назначить:
Обратите внимание! Информация на странице представлена для ознакомления. Для назначения лечения обратитесь к врачу.
Обратите внимание! Информация на странице представлена для ознакомления. Для назначения лечения обратитесь к врачу.
Маловодие, тазобедренное И все прошло хорошо РД 1 на Васильевском острове СПБ
кесарево в спб в 1 роддоме.на Васильевском острове СПБ
В течении беременности я конечно готовилась к естественным родам. Все шло хорошо, но на последнем узи выявилось маловодие и тазобедренное предлежание + это был мальчик. Все это является показаниями к кесареву. Я здорова и я тоже кесаренок. у моей мамы 2 кесарева. И шрам вертикальный, не то что у меня . (его не видно)
Последние недели мы ходили на ктг слушать сердце и шевеления ребенка. Двигался он очень мало и меня это пугало. Хотелось быстрее его увидеть и знать что все хорошо.
Было принято решение врача отправить меня на дородовое отделение в рд. На 38 неделе. Приехав в роддом мне сделали ктг плода, все было хорошо. И шансов что меня оставят было не много. Скорее развернут домой =(
Сделали еще узи быстро, посмотрев на мои воды. которых был -4- что мало. Добрый доктор дал добро на определение в рд. Спасибо ей огромное, т к планово кесарево делают только платно (?)
Дальше были врачи, врачи, осмотры на кресле и тд. Через пару часов сказали что кесарить будут сегодня ! Я была рада . Тк они нашли что им не понравилось, но думаю все же все было хорошо , но ждать было нечего лежа под наблюдением. (тк роддом должен был через неделю закрыться на мойку — проветривание)
Лучше плановое кесарево , чем экстренное.
И в 15.30 я уже была на операционном столе . Боялась,волновалась но это было все в ожидании чуда.
Наркоз был общий — поэтому я спала и не чего е чувствовала и не видела малыша =( Это конечно минус.
Очнулась я в темной комнате, еле смотря по сторонам , окна зашторены на стене часы . кругом тишина. я проваливалась в сон и опять приходила в себя. Ко мне подошел врач-медсестра сделала мне капельницу , на животе холод.
Рядом появилась соседка , которая стонала и требовала принести ей одеяло т к она замерзла =) Я себя чувствовала хорошо.
Меня отвезли в палату где я поспала еще, пока ребенка принесли.
Мы родились крошечными 2970 и 51 см. Правда росли мы потом как богатыри =)
Вечером были неприятные процедуры, нужно было сходить в туалет по маленькому в утку или ставили бы катетер.
В роддоме провели 5 дней, на 6й выписались .делали уколы, я даже на 2 день отказалась от обезболивания т к не чего не болело. Вроде Кетанов кололи
Швы подрезали , они были само рассасывающиеся. Но у меня был с 1 края узелок и он начал уже дома гноится =((( Было очень больно, Вставать с ребенком , садиться. Пару дней- неделю выл ужасно потом все сошло на нед. В р д ехать было далековато , да и с ребенком. К счастью все прошло.
Потом шов не болел, только когда малыш бил ножками по животу и шву чувствовалось , что там рана.
Сейчас спустя год, все хорошо. шов зажил отлично.
=== Проблем с грудным вскармливанием не было. Сейчас нам 1.3 и мы еще подкармливаемся ночью и днем на сон.
Конечно это операция и очень серьезная, но она спасает жизнь ребенку. Да и матери тоже.
Все зависит от врачей могут и здоровые мать и ребенок уйти из рд инвалидами.
Есть еще сведения о том что дети кесарята, не решительные , возбудимые, гиперактивные и т д
Последние недели мы ходили на ктг слушать сердце и шевеления ребенка. Двигался он очень мало и меня это пугало. Хотелось быстрее его увидеть и знать что все хорошо.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.