Основные направления лечения миастении — улучшение нервно-мышечной передачи применением ингибиторов холинэстеразы (антихолинэстеразные препараты, АХЭП), воздействия на вилочковую железу и на иммунную систему.
Ингибиторы холинэстеразы или антихолинэстеразные препараты — это прозерин, пиридостигмина бромид и оксазил. Прозерин применяется подкожно в инъекциях (ампулы по 1-2 мл 0,05 % раствора) и внутрь в таблетках по 0,015 г; пиридостигмина бромид (калимин, мес-тинон) также подкожно (ампулы по 1 мл 0,5 % раствора) и внутрь (таблетки по 0,06 г); оксазил (амбеноний, мети-лаза) — внутрь (таблетки по 0,005 г).
Дозы лекарств при миастении подбираются индивидуально. Следует учитывать, что продолжительность действия прозерина при пероральном приеме — 2-4 ч, пиридостигмина бромида — 4-6 ч, оксазила — 6-8 ч. Прием одной таблетки прозерина эквивалентен приему одной таблетки калимина и двух таблеток оксазила (соответственно, 15, 60 и 10 мг). Прозерин используется также в качестве обязательного диагностического теста. В то же время ингибиторы холинэстеразы, особенно прозерин, вызывают побочные явления (саливацию, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, понос, бронхорею, мускариновый эффект).
Для длительного лечения миастении применяется, как правило, пиридостигмина бромид в индивидуальной дозировке — чаще 60—120 мг 3—4 раза в сутки. Препарат лучше применять после приема небольшого количества пищи (для уменьшения побочного влияния на желудочно-кишечный тракт).
Действие ингибиторов холинэстеразы при миастении усиливается при добавлении хлорида калия или калийсберегающих средств. Хлорид калия применяется внутрь по 0,5-1,0 г/сут (в молоке, соке или воде во время еды). Блокада проводящей системы сердца и нарушение функции почек служат противопоказанием. Калийсберегающим средством выбора является спиронолактон (верошпирон, альдактон). Препарат задерживает калий в клетках организма. Назначается по 0,025—0,05 г 3-4 раза в день; его не следует применять в первом триместре беременности, при мастопатии и гинекомастии.
Другим направлением в лечении миастении является коррекция иммунологических расстройств. Наиболее эффективным оказалось применение глюкокортикоидов. В настоящее время общепринято назначение их в повышенной дозе через день. Это не подавляет собственную глюкокортикоидную функцию надпочечников в дни перерыва приема этих препаратов. Дозы— 1—1,5 мг/кг в сутки. Эффект наступает на 4-6-й день лечения. После достижения и закрепления стойкого терапевтического эффекта дозы постепенно снижаются до 50 % от максимальной. В случае сохранения эффекта в дальнейшем можно постепенно (на 5 мг в месяц) осторожно уменьшать дозу. Как правило, удается достичь дозы 10—20 мг через день, которая сохраняется на много лет. Если при снижении дозы наступает ухудшение, дозу несколько повышают до компенсации состояния больного либо применяют другие методы лечения.
В последние годы принята пульс-терапия миастении преднизолоном в дозе 30 мг/кг на одно введение внутривенно. Этот метод показан при тяжелом состоянии больных, находящихся, как правило, в отделениях интенсивной терапии или реанимации, что в большинстве случаев ведет к выраженному улучшению.
Побочные явления при глюкокортикоидной терапии миастении общеизвестны: воспалительные и язвенные изменения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, вегетативные расстройства, гипергликемия (возможен стероидный диабет), остеопороз позвоночника (возможна гормональная спондилопатия), кушингоид.
Дозы лекарств при миастении подбираются индивидуально. Следует учитывать, что продолжительность действия прозерина при пероральном приеме — 2-4 ч, пиридостигмина бромида — 4-6 ч, оксазила — 6-8 ч. Прием одной таблетки прозерина эквивалентен приему одной таблетки калимина и двух таблеток оксазила (соответственно, 15, 60 и 10 мг). Прозерин используется также в качестве обязательного диагностического теста. В то же время ингибиторы холинэстеразы, особенно прозерин, вызывают побочные явления (саливацию, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, понос, бронхорею, мускариновый эффект).
ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИИ
В основу лечения миастении положены следующие принципы:
1. Этапность лечебных мероприятий.
2.Сочетание компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии;
3. Лечение хронической и острой (кризы) фаз течения заболевания.
Первый этап — компенсирующая терапия.
Предполагает назначение следующих препаратов:
1) Антихолинэстеразные препараты (калимин 60Н) применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно — от 30 до 120 мг. Интервал между приемами калимина должен быть не менее чем 4-6 часов.
2) Назначение прозерина для проведения систематического лечения миастении не целесообразно из-за менее продолжительного эффекта и большей выраженности побочных холинергических проявлений.
3) Хлорид калия обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. Калий-нормин, калипоз, калинор, оротат калия принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки.
Продуктамиы, богатыеми калием, являются — творог, печеная картошка, изюм, курага, бананы.
Необходимо помнить, что противопоказанием для использования больших доз соединений калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.
4) Верошпирон (альдактон, спиронолактон) является антагонистом минералкортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность верошпирона задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день.
Побочные явления: при длительном непрерывном приеме препарата — в отдельных случаях тошнота, головокружение, сонливость, кожные сыпи, мастопатия у женщин, обратимая форма гинекомастии.
Верошпирон относительно противопоказан в первые 3 месяца. беременности.
Второй этап — тимэктомия и лечение глюкокортикоидными препаратами.
Проведение тимэктомии показано при хорошей эффективности препаратов, используемых на первом этапе, но при сохранении легких бульбарных нарушениях на фоне суточной отмены калимина .
Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с 1) удалением источника антигенов по отношению к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруженных в миоидных клетках тимуса, которые способны провоцировать выработку иммунных тел; 2) удалением источника антител к ацетилхолиновым рецепторам; 3) удалением источника ненормальных лимфоцитов. Эффективность тимэктомии в настоящее время составляет 50-80%.
Результатом операции может являться клинически полное выздоровление (так называемый эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В), значительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С), отсутствие улучшения состояния (эффект D).
Показаниями к тимэктомии являются:
- наличие опухоли вилочковой железы (тимома),
- вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры,
- прогрессирующее течение миастении.
У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни.
Тимэктомия должна проводиться в отделениях грудной хирургии, наиболее часто в настоящее время применяется трансстернальный доступ. При наличии тимомы проводится тимтимомэктомия.
Противопоказаниями к тимэктомии являются тяжелые соматические заболевания пациентов, а также острая фаза миастении (выраженные, не компенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе). Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном ее течении, а также при локальной глазной форме миастении.
Гамма терапия области тимуса применяется у тех пациентов, которым в силу определенных обстоятельств (пожилого и старческого возраста, а также наличию тяжелой соматической патологии) невозможно провести тимэктомию, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарная доза курса гамма облучения выбирается индивидуально в каждом конкретном случае, составляя, в среднем, 40-60 Грей. Лучевая терапия у ряда больных может осложняться развитием лучевого дерматита, пневмонита, развитием фиброзных изменений клетчатки переднего средостения, что требует прекращения процедур.
При недостаточной эффективности препаратов, используемых на первом этапе, а также для создания своеобразного запаса прочностии, в компенсации миастенических расстройств с тем, чтобы возможное ухудшение состояния после операции не привело к нарушению функций жизненно важных органов и развитию криза, значительному числу больных еще до операции назначается лечение глюкокортикодными препаратами.
Эффективность глюкокортикоидных препаратов при лечении миастении достигает по отдельным данным 80% случаев. Из-за относительно быстрого наступающего терапевтического действия они используются как первоочередное лечение у больных с витальными нарушениями, являются препаратами выбора при начале заболевания с бульбарных нарушений, а также при глазной форме миастении.
В настоящее время наиболее оптимальной терапией является прием глюкокортикоидов по схеме через день, одномоментно всю дозу, утром, запивая молоком или киселем. Доза преднизолона (метипреда) у пациентов с миастенией основывается на индивидуальной оценке тяжести состояния больного. В среднем дозировка определяется из расчета 1 мг на 1 кг массы тела, однако не должна быть менее 50 мг. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), самый первый прием препарата должен составлять половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, перейти на полную терапевтическую дозу. Эффект преднизолона оценивают через 6-8 приемов препарата.
Однако в первые несколько дней некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшение состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости. Возможно, что эти эпизоды не случайны, а связаны с прямым действием глюкокортикоидных препаратов на процессы освобождения синаптического передатчика и способствуют десенситизации рецепторов, вызывая, тем самым, ухудшение состояния больных. Это обстоятельство диктует необходимость возможного уменьшения на некоторое время дозы антихолинэстеразных препаратов, а также соблюдения осторожности при назначении преднизолона больным с миастенией, т.е. начинать терапию желательно в условиях стационара. По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных, доза преднизолона постепенно снижается (по 1/4 таблетки в каждый день приема), и пациент постепенно переходит на поддерживающие дозы глюкокортикоидов (0,5 мг на 1 кг массы тела и менее). На фоне приема поддерживающих доз преднизолона, больные могут находиться в состоянии медикаментозной ремиссии в течение многих лет. При приеме глюкокортикоидных препаратов необходимо соблюдение диеты с ограничением сладкого и мучного.
При длительном приеме глюкокортикоидных препаратов у ряда пациентов могут развиться побочные эффекты различной степени выраженности. Наиболее часто встречается повышение массы тела, гирсутизм, катаракта, нарушение толерантности к глюкозе с развитием в единичных случаях стероидного диабета, артериальная гипертензия, остеопения. В редких случаях имеют место явления гиперкортицизма, вплоть до развития медикаментозного синдрома Кушинга со всеми его проявлениями, возникновение тяжелых бактериальных инфекций, желудочных и кишечных кровотечений, недостаточность сердечной деятельности, остеопороз с переломами костей (в том числе позвоночника и головки бедренной кости). В этой связи больные миастенией, даже при активном отсутствии жалоб, ежегодно должны проходить обследование по органам для исключения возможных побочных действий глюкокортикоидных препаратов. В случаях выявления побочных эффектов целесообразно скорректировать выявленные нарушения, уменьшить дозу препарата. Следует помнить, что лечение глюкокортикодными препаратами обусловлено, в первую очередь, необходимостью восстановления нарушенных витальных функций организма.
На втором этапе лечения продолжается прием препаратов, назначенных на первом этапе, хотя дозы калимина могут варьировать в зависимости от эффективности лечебных мероприятий второго этапа.
Третий этап — иммуносупрессорная терапия.
В случаях недостаточной эффективности, выявления побочных эффектов глюкокортикоидной терапии или необходимости уменьшить дозу преднизолона целесообразно назначение цитостатических препаратов.
Азатиоприн (имуран) обычно хорошо переносится и эффективен у 70-90% больных миастенией. По сравнению с преднизолоном, азатиоприн действует более медленно, клинический эффект его появляется только через 2-3 месяца, однако у препарата отмечено меньше побочных эффектов. Азатиоприн может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с глюкокортикоидными препаратами, когда действие последних является неэффективным, или когда из-за развития побочных эффектов необходимо снижение дозы глюкокортикоидов. Азатиоприн назначается перорально ежедневно с дозы 50 мг в день с последующим увеличением ее до 150-200 мг в сутки.
Сандиммун (циклоспорин) успешно применяется при лечении тяжелых форм миастении, в случаях резистентности к другим видам иммунокоррекции. Эффект сандиммуна практически не зависит от предшествующей терапии, он с успехом используется в лечении стероидозависимых пациентов, а также у больных миастенией с инвазивными тимомами. Преимущества сандиммуна заключаются в его более избирательном (по сравнению с другими иммуносупрессантами) воздействии на отдельные механизмы иммунного ответа, отсутствии подавления всей иммунной системы больного. Сандиммун назначается перорально, с начальной дозы 3 мг на 1 кг массы тела. Затем, при отсутствии токсических реакций, доза препарата может быть увеличена до 5 мг на 1 кг веса 2 раза в день. Улучшение отмечается у большинства больных через 1-2 месяца от начала терапии и достигает максимума к 3-4 месяцам. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза сандиммуна может быть снижена до минимума, а контроль эффективности лечения осуществляется на основе оценки клинического статуса и концентрации препарата в плазме.
Циклофосфан используется при лечении больных миастенией, не реагирующих ни на один вид иммунокоррекции, как в виде монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном у тяжелых больных миастенией, резистентных к другим видам иммуносупрессии. При этом эффективность действия препарата отмечается примерно у 47% больных. Циклофосфан назначается внутримышечно ежедневно в дозе 200 мг, или через день в дозе 400 мг, растворяя порошок в теплой дистиллированной воде. Максимальная суммарная доза препарата составляет 12-14 г, однако положительный эффект можно оценивать уже при введении 3 г. циклофосфана, а стойкое улучшение проявляется при дозе 6 г. Учитывая недостаточную хорошую переносимость препарата у ряда пациентов, а также имеющиеся побочные эффекты, терапию циклофосфаном обязательно начинать в условиях стационара, и только убедившись в его хорошей переносимости переводить больных на амбулаторный лечение.
Из побочных эффектов действия азатиоприна и циклофосфанацитостатических средств (встречающихся приблизительно в 40% случаев), нередко отмечается появление анемии, что не требует изменения дозы препарата. Снижения дозы азатиопринацитостатика, вплоть до его полной отмены, требуют лейкопения (снижение лейкоцитов ниже 3500 мм3), тромбоцитопения (снижение тромбоцитов ниже 150), и/или серьезные нарушения функции печени (признаки токсического гепатита), а также простудные и воспалительные заболевания. Другие осложнения — аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, аллопеция, обычно исчезают на фоне уменьшения дозы препарата. С целью предупреждения нарушений функции печени, целесообразно пациентам назначать гепатопротекторы (эссенциале, тыквеол, карсил). Побочные эффекты действия сандиммуна выявляются менее чем у 5% больных и характеризуются нарушением функции почек, артериальной гипертензией, подагрой, тремором, гиперплазией десен, гипертрихозом. Однако было отмечено, что эти нежелательные явления уменьшались при снижении дозы препарата до терапевтической.
На третьем этапе для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессорной терапии могут быть применены иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы млекопитающих, обладающие гормональной активностью, потенциирующие производство антител, восстанавливающие чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияющие на нервно-мышечную передачу. Иммуномодуляторы применяют для коррекции иммунитета в случаях частых простудных заболеваний. Тимаген, тималин, Т-активин назначают по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней. Тимоптин вводят под кожу в дозе 500 мкг на курс или однократно, предварительно растворяя содержимое флакона в физиологическом растворе. Инъекции проводят с интервалом 3-4 дня. Декарис принимают перорально по различным схемам (по 50 мг 2 раза в день в течение 2 недель, либо по 150 мг 3 дня с перерывом в 2 недели и последующим приемом по 150 мг в неделю 2 мес. и далее по 150 мг 1 раз в месяц в течение 4 мес.). Декарис иногда может вызывать тошноту, тогда рекомендуется прием препарата в меньших дозах.
Следует помнить, что иммуномодуляторы в редких случаях могут вызывать обострение миастении, поэтому лучше их применять при стабильном течении миастении.
В основу лечения миастении положены следующие принципы:
Здравствуйте! Отцу 70 лет, диагноз: миастения. Во вложениях заключение и рекомендации от 20.01.20 С 21 апреля он прекратил прием калимина, т.к. глотание и речь больше не нарушены, появилась какая-то мышечная сила, вес начал набирать (на сегодня 58кг). Через 3 месяца было назначено явиться на повторный прием, но из-за коронавируса врачи не принимают. Нужно ли как-то снижать дозу медрола? (а ее нужно снижать, стоит ли ждать когда откроется прием врачей или это нужно делать уже сейчас?) По какой программе проводится снижение медрола? нужно ли еще что-то принимать? как вообще быть в данной ситуации?
спасибо за ответ. я принимаю калимин 3-4 таб в сутки.
прием гормонов на ночь дает возможность быть хоть немного подвижным с утра,т.к. когда принимал метипред с утра в более менее состояние приходил только к 14 часам.
вы правы у меня язва 12 перстной кишки.
последние анализы калия—4.57 и через неделю 4.64.
если нужны какие нибудь анализы-скажите-я напечатаю.
спасибо.очень жду дальнейших рекомендаций.
Ванушко В.Э у меня вопрос к вам: почему судороги только ночью,ведь последний прием калимина у меня в 22 00?
Г.А. Мельниченко я сделал ренген на исключение остеопароза: остеохандроз шейного отдела унко-вертебральный артроз с2-3 с3-4 с4-5
остеохандроз грудного отдела артроз ребернопоперечных суставов
остеохандроз поясничного отдела грыжа шморля th 12-l1 l1-2-3-4
Ольга Юрьевна Демичева сахар до 8 у меня поднимался всего один раз —в основном держится на уровне 5.8-6.2 на протяжении 3 лет
Уважаемые доктора,если нужна какая то документация о моей болезни(у меня есть все выписки и анализы с первого дня)—я все вышлю.
спасибо ВАМ за то что консультируете(дело в том что у нас в городе мою болезнь все боятся и меня никто не ведет-все отказываются-приходится бороться самому путем проб и ошибок)
спасибо за ответ. я принимаю калимин 3-4 таб в сутки.
Инструкция
Торговое название
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Состав
активное вещество — метилпреднизолон 4 мг или 16 мг,
вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, желатин, магния стеарат, тальк.
Описание
Таблетки круглой формы, с плоской поверхностью, со скошенными краями, белого или почти белого цвета, с риской на одной стороне, диаметром от 6.9 до 7.3 мм (для дозировки 4 мг).
Таблетки круглой формы, с плоской поверхностью, со скошенными краями, белого или почти белого цвета, с риской на одной стороне, с гравировкой «ORN» и «346», расположенной по обе стороны риски, диаметром от 8.9 от 9.3 мм (для дозировки 16 мг).
Фармакотерапевтическая группа
Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны). Кортикостероиды для системного использования. Глюкокортикостероиды. Метилпреднизолон.
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Биодоступность метилпреднизолона при приеме внутрь обычно составляет более 80%, но может быть и ниже при назначении больших доз.
Пик концентрации в сыворотке крови наблюдается через 1–2 часа, средний период полувыведения – 2–3 часа.
Cвязь метилпреднизолона с протеинами плазмы составляет 77%, связь с транскортином несущественна. Объем распределения – 1–1,5 л/кг. Метилпреднизолон метаболизируется до неактивных метаболитов. Специфические CYP-ферменты, обеспечивающие его преобразование, не известны. Средний клиренс составляет 6,5 мл/кг/мин. Продолжительность противовоспалительного эффекта – 18–36 часов. Около 5% препарата выводится из организма с мочой.
Фармакодинамика
Эффект Метипреда, как и других глюкокортикоидов, реализуется через взаимодействие со стероидными рецепторами в цитоплазме. Cтероидрецепторный комплекс транспортируется в ядро клетки, соединяется с ДНК и изменяет транскрипцию генов для большинства белков. Глюкокортикоиды угнетают синтез многочисленных белков, различных ферментов, вызывающих деструкцию суставов (при ревматоидном артрите), а также цитокинов, играющих важную роль в иммунных и воспалительных реакциях. Индуцируют синтез липокортина – ключевого белка нейроэндокринного взаимодействия глюкокортикоидов, что приводит к уменьшению воспалительного и иммунного ответа.
Глюкокортикоиды, включая Метипред, подавляют или препятствуют развитию тканевого ответа ко многим тепловым, механическим, химическим, инфекционным и иммунологическим агентам. Таким образом, глюкокортикоиды действуют симптоматически, уменьшая проявления заболевания без воздействия на причину. Противовоспалительный эффект препарата как минимум в 5 раз превышает эффективность гидрокортизона.
Эндокринные эффекты Метипреда включают подавление секреции АКТГ, ингибирование продукции эндогенного кортизола, при длительном применении вызывает частичную атрофию коры надпочечников. Влияет на метаболизм кальция, витамина D, углеводный, белковый и липидный обмен, поэтому при длительном применении может наблюдаться увеличение содержания глюкозы в крови, уменьшение плотности костной ткани, явления мышечной атрофии и дислипидемии. Препарат также способствует повышению артериального давления и модуляции поведения и настроения. Метипред практически не обладает минералокортикоидной активностью.
Показания к применению
— ревматоидный артрит, в том числе ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит
— системная красная волчанка, ревматическая болезнь, в том числе острый ревмокардит, системный дерматомиозит (полимиозит), узелковый периартериит
— тяжелые, инвалидизирующие аллергические состояния, при которых неэффективна обычная терапия: бронхиальная астма, контактный дерматит, атопический дерматит, сывороточная болезнь, сезонный или стойкий аллергический ринит, реакция гиперчувствительности на лекарственные средства
— ирит, иридоциклит, задний увеит и ретробульбарный неврит
— язвенный колит, болезнь Крона
— саркоидоз легких, аспирационный пневмонит
— приобретенная (аутоиммунная) гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
— лейкемия (острая и лимфатическая), лимфосаркома, лимфома, злокачественная миеломная болезнь
— для подавления реакции отторжения трансплантата
Способ применения и дозы
Начальная доза зависит от заболевания и степени его тяжести. Пероральная стартовая доза для взрослых обычно составляет от 8 до 96 мг в день. Доза должна быть уменьшена по достижении положительного клинического ответа. Пероральная поддерживающая доза должна быть минимальной, для взрослых обычно 4–12 мг в сутки один раз в утренние часы. Для детей рекомендуются более низкие дозы. При длительном лечении может быть адекватным прием препарата утром один раз через день.
4 мг метилпреднизолона является эквивалентом 5 мг преднизолона, 4 мг триамцинолона и 0,75 мг дексаметазона.
Показания к применению
Рекомендованная начальная суточная доза
Системная красная волчанка
48 мг до нормализации СОЭ на протяжении 1 недели
До 64 мг за один прием или до 100 мг через сутки
Гематологические заболевания, в т.ч. лейкемия
Детям: при недостаточности надпочечников внутрь 0,14 мг/кг или 4 мг/м2 в сутки в 3 приёма, по другим показаниям — внутрь 0,417–1,67 мг/кг или 12,5–50 мг/м2 в трех разделенных дозах
Побочные действия
Развитие тяжелых побочных реакций зависит от величины дозы и длительности лечения. Побочные реакции обычно развиваются при длительном лечении препаратом, на протяжении короткого периода риск их возникновения маловероятен.
— развитие и обострение бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, рецидив туберкулеза, иммуносупрессия
— повышение общего количества лейкоцитов при снижении количества эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов, тромбоцитоз
— угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, замедление роста, задержка полового развития у детей, нарушения менструального цикла, нарушения выработки половых гормонов (аменорея), синдром Кушинга, гирсутизм,
— повышение аппетита, увеличение массы тела, снижение толерантности к углеводам, повышение потребности в инсулине и пероральных сахароснижающих препаратах, гиперлипидемия, отрицательный азотистый баланс, гипокальциемия, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, задержка натрия и жидкости в организме
— головная боль, головокружение, раздражительность, тревожность, лабильное настроение, бессонница, эйфория, депрессия, склонность к суициду, мания, галлюцинации, психическая зависимость, психозы, обострение шизофрении, деменция, судорожные припадки, когнитивная дисфункция (включая амнезию и спутанность сознания), повышение внутричерепного давления
— повышение внутриглазного давления, глаукома, отек диска зрительного нерва, катаракта, утончение роговицы и склеры, вирусные и грибковые инфекционные обострения глаз, экзофтальм
— инфаркт миокарда, артериальная гипо- или гипертензия, брадикардия, желудочковая аритмия, асистолия (в результате быстрого введения препарата), атеросклероз, тромбоз, васкулит, сердечная недостаточность
— аллергические реакции, которые включают анафилактический шок с летальным исходом, изменение реакций на кожные пробы
— тошнота, рвота, неприятный привкус во рту, метеоризм, эзофагит, язва пищевода, кандидоз пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки с перфорацией и кровотечением, панкреатит, перфорация желчного пузыря, местный илеит, язвенный колит
— повышение активности АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы
— замедление регенерации, атрофия кожи, петехии, гематомы, стрии, телеангиэктазия, угревая сыпь, экхимоз, пурпура, гипер- или гипопигментация, постстероидний панникулит, что характеризуется появлением эритематоза, горячих подкожных утолщений в течение 2 недель после отмены препарата
— остеопороз, переломы позвоночника и длинных костей, асептический остеонекроз, миопатия, мышечная слабость, атрофия мышц, разрыв сухожилий
— повышение риска возникновения уролитов, лейкоцитурия, эритроцитурия, без имеющегося повреждения почек, никтурия
— недомогание, стойкая икота при применении препарата в высоких дозах
— недостаточность коры надпочечников, которая может привести к летальным случаям в стрессовых ситуациях, таких как хирургические вмешательства, травма или инфекция, если доза Метипреда не увеличена
— при резкой отмене препарата возможен синдром отмены. Тяжесть симптомов зависит от степени атрофии надпочечников: головокружение, головная боль, анорексия, тошнота, боль в брюшной полости, слабость, изменения настроения, летаргия, жар, миалгия, артралгия, ринит, коньюнктивит, болезненный зуд кожи, потеря веса. В более тяжелых случаях – тяжелые психические нарушения и повышение внутричерепного давления, стероидный псевдоревматизм у пациентов с ревматизмом, смерть.
Противопоказания
— гиперчувствительность к компонентам препарата
— туберкулез, другие острые и хронические бактериальные или вирусные инфекции (без должной химиотерапевтической защиты)
— системные грибковые инфекции
Лекарственные взаимодействия
Антикоагулянты: при совместном применении с глюкокортикоидами может отмечаться усиление и уменьшение действия антикоагулянтов. Парентеральное введение Метипреда строго потенцирует тромболитическое действие антагонистов витамина К (флуиндион, аценокумарол).
Салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты: одновременное назначение салицилатов, индометацина и других нестероидных противовоспалительных препаратов может повышать вероятность изъязвления слизистой оболочки желудка. Метипред может способствовать уменьшению уровня салицилатов в сыворотке крови, увеличивая их почечный клиренс. Необходима осторожность при уменьшении дозы Метипреда при длительном одновременном применении.
Гипогликемические препараты: Метипред может частично подавлять гипогликемический эффект пероральных противодиабетических средств и инсулина.
Индукторы микросомальных ферментов печени: например, барбитураты, фенитоин, примидон, карбамазепин и рифампицин увеличивают системный клиренс метилпреднизолона, тем самым уменьшая эффекты метилпреднизолона практически в 2 раза.
Ингибиторы CYP3A4: например, эритромицин, кларитромицин, кетоконазол, дилтиазем, апрепитант, итраконазол и тролеандомицин увеличивают элиминацию и уровень метилпреднизолона в плазме крови, что может привести к усилению терапевтических и побочных эффектов Метипреда.
Эстрогены: могут усиливать эффекты Метипреда, замедляя его метаболизм. Не рекомендуется регулировать дозы Метипреда женщинам, принимающим пероральные контрацептивы, которые могут способствовать не только увеличению периода полувыведения, но и развитию атипичных иммуносупрессивных эффектов Метипреда.
Фторхинолоны: одновременное применение может привести к повреждению сухожилий.
Амфотерицин, диуретики и легкие слабительные средства: Метипред может увеличивать выведение калия из организма у пациентов, получающих одновременно эти препараты.
Иммунодепрессанты: Метипред обладает аддитивным иммуносупрессивным действием, что может повышать терапевтические эффекты или риск развития различных побочных реакций при приеме совместно с другими иммунодепрессантами. Только некоторые из этих эффектов можно объяснить фармакокинетическими взаимодействиями.
Глюкокортикоиды, в том числе Метипред улучшают противорвотную эффективность других противорвотных препаратов, используемых параллельно при терапии противораковыми препаратами, вызывающими рвоту.
Глюкокортикоиды, в том числе Метипред могут повышать концентрацию такролимуса в плазме при их совместном применении, при отмене кортикостероидов концентрация такролимуса в плазме повышается.
Иммунизация: препарат может редуцировать иммунизирующую эффективность вакцин и увеличивать риск неврологических осложнений. Применение терапевтических (иммуносупрессивных) доз глюкокортикоидов совместно с живыми вирусными вакцинами может увеличить риск развития вирусных заболеваний.
Антихолинэстеразные средства: у больных миастенией применение препарата и антихолинэстеразных средств может вызывать мышечную слабость.
Другие: сообщалось о двух серьезных случаях острой миопатии у пожилых пациентов, получающих доксакариума хлорид и метилпреднизолон в высоких дозах. При длительной терапии глюкокортикоиды могут уменьшать эффект соматотропина.
Описаны случаи возникновения острой миопатии при применении кортикостероидов у больных, которые одновременно получают лечение блокаторами нервно-мышечной передачи (например, панкурониум).
При одновременном применении Метипреда и циклоспорина были отмечены случаи возникновения судорог. Поскольку одновременное введение этих препаратов вызывает взаимное торможение метаболизма, вероятно судороги и другие побочные эффекты связаны с применением каждого из этих препаратов в качестве монотерапии, при их совместном применении могут возникать чаще.
Особые указания
Применение препарата следует прекращать постепенно.
Препарат должен применяться с осторожностью и под врачебным контролем у больных артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, психическими расстройствами, больных сахарным диабетом (или диабетом в семейном анамнезе), панкреатитом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (пептическая язва, местный илеит, язвенный колит или другие воспалительные заболевания кишечного тракта или дивертикулиты с повышенным риском кровотечения и перфорации), больных с остеопорозом, миастенией, герпесом глаз, гипотиреоидизмом, кортикостероид-индуцированной миопатией в анамнезе, печеночной и почечной недостаточностью, циррозом печени, эпилепсией, абсцессом или другими пиогенными инфекциями, глаукомой, пациентам со склонностью к тромбофлебиту. Также необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, которые недавно перенесли инфаркт миокарда. Глюкокортикоиды могут затруднять диагностику осложнений желудочно-кишечного тракта, так как они вызывают уменьшение болевого синдрома, а также маскировать латентный период гиперпаратиреоидизма.
Метипред может потенцировать ульцерогенное действие салицилатов и других нестероидных противовоспалительных препаратов.
Пациенты с нарушением свертываемости крови должны находиться под врачебным контролем. При совместном применении Метипреда и антикоагулянтов увеличивается риск желудочного изъязвления и кровотечения. Глюкокортикоиды также могут уменьшать действие антикоагулянтов. Режим дозирования антикоагулянтов должен обязательно сопровождаться контролем протромбинового времени, а именно: международного нормализованного индекса (МНИ).
Метипред, как и другие глюкокортикоиды, могут способствовать обострению инфекционных заболеваний. Существует риск рецидива туберкулеза, осложнений ветряной оспы и опоясывающего герпеса.
Не следует применять живые вакцины пациентам, которые принимают кортикостероиды для системного применения в больших дозах в течение периода индукции иммуносупрессии. Терапевтическая реакция на другие виды вакцин также может быть ослаблена. С осторожностью применять в течение 8 недель до и после вакцинации, при лимфадените после прививки БЦЖ, при иммунодефицитных состояниях, в том числе при СПИДе или ВИЧ-инфицировании.
При длительной терапии Метипредом необходимо рассмотреть вопрос о назначении бифосфонатов больным остеопорозом или с факторами риска его развития. Факторами риска остеопороза являются возраст старше 65 лет, частые переломы в анамнезе или в семейном анамнезе, ранняя менопауза (до 45 лет), пременопаузальная аменорея и небольшая масса тела. Риск развития остеопороза можно минимизировать путем регулирования дозы Метипреда, снижая её до самого низкого терапевтического уровня.
Длительный прием глюкокортикоидов подавляет гипофизарно-надпочечниковую систему, что приводит к развитию вторичной недостаточности кортикоадреналового ответа, что может приводить к обострению заболеваний и развитию осложнений при различных условиях, например при острых травмах, заболеваниях или хирургическом вмешательстве. Высокие дозы Метипреда значительно снижают риск развития перечисленных осложнений.
Для минимизации побочных эффектов полную суточную дозу Метипреда нужно принимать утром в соответствии с циркадным ритмом эндогенной выработки кортизола.
Больным с гипотиреозом или тяжелыми заболеваниями печени следует снижать дозу Метипреда.
Пожилым пациентам препарат должен назначаться с осторожностью из-за повышенного риска развития побочных эффектов (пептическая язва, остеопороз и изъязвление кожи).
При длительном применении глюкокортикоидов терапию следует прекращать постепенно, на протяжении нескольких недель, во избежание синдрома отмены и серьезных осложнений, включая летальность. Долгосрочная терапия не должна прекращаться внезапно и в случае беременности.
Препарат содержит лактозы моногидрат, что следует учитывать больным с непереносимостью лактозы.
Беременность и период лактации
Препарат проникает через плаценту и выделяется в молоко в период кормления грудью.
Во время беременности необходимо тщательно взвешивать пользу терапии Метипредом для матери и потенциальный риск для плода. Длительное применение во время беременности вызывает нарушение роста плода. Имеется опасность развития атрофии коры надпочечников у плода, что может потребовать проведения заместительной терапии у новорожденного. Глюкокортикоиды также могут повышать риск мертворождаемости.
Необходимо избегать кормления грудью при продолжительной системной терапии Метипредом.
Использование в педиатрии
При приеме у детей дозу и длительность терапии врач определяет индивидуально, в зависимости от возраста и тяжести протекания заболевания.
При длительном приеме у детей возможно замедление роста и задержка полового развития.
Особенности влияния лекарственного средства на управление транспортными средствами и механизмами
Учитывая побочные действия препарата (риск возникновения нарушений настроения, психики, судороги, головная боль) при применении препарата следует воздержаться от управления автотранспортом или другими потенциально опасными механизмами.
Передозировка
Симптомы: препарат не вызывает острой интоксикации. При хронической интоксикации, которая проявляется надпочечниковой супрессией, возможно усиление побочных эффектов препарата.
Лечение: необходимо постепенно уменьшить дозу, рекомендуется промывание желудка и прием активированного угля, симптоматическое лечение.
Специфического антидота не существует.
Форма выпуска и упаковка
По 30 таблеток во флакон из полиэтилена высокой плотности (ПЭВП) белого цвета с завинчивающейся крышкой из ПЭВП, защищенной от случайного вскрытия.
По 1 флакону вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в картонную коробку.
Условия хранения
Хранить при температуре от 15 °С до 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
Не использовать по истечении срока годности
Хранить при температуре от 15 °С до 25 °С.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лечение миастении включает симптоматическую терапию с использованием ингибиторов ацетилхолинэстеразы, а также терапию, направленную на изменение естественного течения заболевания (тимэктомия, иммуносупрессия кортикостероидами, азатиоприном и/или циклоспорином, плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин). Хотя знание патогенеза миастении, несомненно, помогает объяснить положительный эффект указанных методов лечения, к сожалению, не проведены крупные двойные слепые контролируемые исследования, результаты которых помогли бы определить, какой метод лечения наиболее целесообразен у определенного больного в данное конкретное время. В результате разные специалисты рекомендуют неодинаковые схемы лечения миастении.
Антихолинэстеразные препараты могут увеличить мышечную силу, удлиняя период полужизни АХР в нервно-мышечном синапсе, что повышает вероятность того, что нейромедиатор сумеет преодолеть расширенную синаптическую щель и вступить во взаимодействие с АХР на мышечной мембране, численность которых снижена. Из ингибиторов ацетилхолинэстеразы наиболее широко применяется пиридостигмин. Лечение обычно начинают с дозы 60 мг, которую назначают до 4-6 раз в день. Выпускается лекарственная форма пиридостигмина с замедленным высвобождением, содержащая 180 мг препарата и обычно назначаемая перед сном — чтобы поддержать мышечную силу в ранние утренние часы и позволить больному проглотить утреннюю дозу препарата. Фармакологическое действие дозы в 60 мг начинается через 30-60 мин и достигает пика через 2-3 ч, а затем ослабляется в течение 2-3 ч. Чувствительность мышц к препарату вариабельна, в связи с этим для усиления их силы дозу и частоту приема препарата приходится увеличивать. Однако необходимость принимать препарат в дозе, превышающей 120 мг, чаще, чем каждые 3 ч, возникает редко. Важно заметить, что при увеличении дозы ингибитора ацетилхолинэстеразы в некоторых мышцах сила может увеличиваться, тогда как в других — снижаться. В период лечения необходимо тщательно следить за тем, чтобы улучшение функции определенных групп мышц не сопровождалось ухудшением функции дыхания, которую следует особенно тщательно контролировать. Побочные эффекты ингибиторов ацетилхолинэстеразы включают диарею, болезненные спазмы, усиленную бронхиальную секрецию, большинство из которых легко поддается коррекции. Поскольку ингибиторы ацетилхолинэстеразы обеспечивают только симптоматическое улучшение, их часто сочетают с иммуносупрессивнои терапией, которая влияет на течение заболевания.
Кортикостероиды, несомненно, оказывают положительный эффект при миастении, однако среди специалистов нет единого мнения об оптимальной схеме их применения. Терапевтический эффект кортикостероидов, вероятно, связан с их влиянием на иммунные процессы, однако специфические механизмы их действия при миастении остаются неясными. Как и при других аутоиммунных заболеваниях, начиная лечение с высоких доз кортикостероидов, можно получить более быстрый эффект, чем назначая более низкие дозы. Побочные эффекты являются основным фактором, ограничивающим продолжительность кортикостероидной терапии. В число этих побочных эффектов входят сахарный диабет, язва желудка, артериальная гипертензия, увеличение массы тела, задержка жидкости, асептический некроз костей, остеопороз, катаракты. Опасения также вызывает возможность рецидивирующих инфекций, которые нередко возникают при использовании любых схем лечения. Если у больного уже до лечения выявляется одно из указанных состояний (например, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка), то кортикостероиды противопоказаны.
Применение кортикостероидов при миастении сопряжено с особым риском, поскольку их высокие дозы могут спровоцировать быстрое нарастание слабости, особенно дыхательных мышц. В зависимости от дозы и способа введения препарата это осложнение может возникать через 4-7 дней после начала лечения. Следовательно, высокие дозы кортикостероидов можно назначать только при возможности тщательного контроля за состоянием больного. При выраженной слабости орофарингеальных или дыхательных мышц обычно показана госпитализация для того, чтобы обеспечить контроль за неврологическим статусом, дыхательной функцией и реакцией на лечение. При тяжелой генерализованной миастении у больных с нарушением глотания и легкой или умеренно выраженной дыхательной недостаточностью в отсутствие противопоказаний можно прибегнуть к внутривенному введению высоких доз метилпреднизолона (1000 мг/сут в течение 5 дней) при тщательном контроле за сахаром крови, артериальным давлением, функцией дыхания. Одновременно следует назначить препараты кальция и антагонисты Н2-рецепторов. При ухудшении дыхательной функции больного следует перевести в отделение интенсивной терапии и рассмотреть вопрос о применении других методов иммунотерапии, таких как плазмаферез и в/в введения иммуноглобулина. При уменьшении симптомов больного переводят на преднизолон, назначаемый внутрь через день. В некоторых центрах успешно вводят метилпреднизолон в/в по несколько иным схемам.
При легкой слабости больных можно лечить амбулаторно, при этом вначале преднизолон назначают в дозе 60 мг/сут ежедневно, а спустя несколько недель постепенно переходят на прием препарата через день. В последующем дозу преднизолона снижают на 10 мг в месяц до минимальной дозы, обеспечивающей поддержание клинического эффекта. Обычно поддерживающая доза составляет 15-20 мг через день. Однако даже при приеме дозы 60 мг/сут у некоторых больных внезапно нарастает слабость. В связи с этим некоторые специалисты начинают лечение с дозы 20 мг/сут, а затем еженедельно повышают дозу на 10 мг до достижения дозы 60 мг/сут. После чего постепенно переходят на прием препарата через день. Медленно наращивая дозу кортикостероида, можно избежать внезапного ухудшения дыхательной функции, однако при использовании этой схемы терапевтический эффект развивается более медленно, а вероятность появления других побочных эффектов не уменьшается. Необходимость постепенного снижения дозы кортикостероида продиктована стремлением сбалансировать клиническое улучшение в виде увеличения мышечной силы с нарастающим риском побочных эффектов. Однако при слишком быстром снижении дозы кортикостероидов возможно нарастание симптоматики миастении.
Азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг/сут оказывает положительный эффект у значительной части (70-90%) больных с миастенией. Как показывают клинические испытания, эффективность монотерапии преднизолоном или азатиоприном, а также их комбинации существенно не отличается. Однако в тяжелых случаях при резистентности к преднизолону эффект может принести комбинация преднизолона и азатиоприна. К недостаткам азатиоприна следует отнести медленное развитие клинического эффекта (он наступает лишь через 3-6 месяцев). Лечение азатиоприном обычно начинают с дозы 50 мг/сут, затем ее повышают на 50 мг каждые 3 дня до достижения суточной дозы 150-200 мг. Особое внимание следует уделить возможности развития гематологических осложнений и поражения печени. Раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт можно ослабить, если принимать азатиоприн дробно после еды. Возможность мутагенного эффекта исключает применение азатиоприна у фертильных женщин. Применение азатиоприна ограничивает также его относительно высокая стоимость.
По некоторым данным, циклоспорин вызывает существенное улучшение у больных миастенией, ранее не лечившихся иммуносупрессивными средствами. Лечение циклоспорином начинают с дозы 5 мг/кг/сут, которую назначают в 2 приема с интервалом в 12 часов под контролем уровня препарата в сыворотке. Применение циклоспорина ограничивают его высокая стоимость и возможные побочные эффекты, в том числе токсическое действие на почки и печень, артериальная гипертензия, которые, однако, можно скорректировать снижением дозы препарата. Однако из-за высокой стоимости и опасности побочных эффектов большинство клиницистов не считает циклоспорин препаратом выбора при миастении.
Плазмаферез показан, главным образом, при внезапном нарастании симптомов миастении, при необходимости увеличить мышечную силу в процессе подготовки к оперативному вмешательству, при развитии побочных эффектов кортикостероидов, а также при неэффективности других методов лечения. Плазмафарез вызывает улучшение, которое может сохраняться всего несколько дней, но иногда длится много недель. Чаще всего проводят 6 сеансов с заменой 2 л на протяжении 9 дней. После процедуры во избежание рикошетного усиления симптомов назначают ежедневно 30 мг преднизолона и 100 мг циклофосфамида. После окончания курса плазмафереза схему приема преднизолона меняют — больной через день чередует дозы 50 мг и 10 мг препарата, циклофосфамид назначают на 1 месяц, а затем отменяют. Комбинация плазмафереза с двумя указанными иммуносупрессивными средствами позволяет удлинить его обычно ограниченный во времени эффект на несколько месяцев. В результате у многих больных, которых лечат по этой схеме, потребность в повторении плазмафереза возникает не ранее чем через 1 год. Побочные реакции при применении этой схемы обычно минимальны. Применение плазмафереза ограничивают главным образом высокая стоимость и возможные осложнения, такие как боль и инфекции, связанные с наложением шунта для обеспечения доступа к сосудистому руслу.
При миастении с успехом применяется и внутривенный иммуноглобулин. В среднем эффект иммуноглобулина проявляется через несколько дней и сохраняется в течение нескольких недель, однако реакция у разных больных весьма вариабельна. При наличии противопоказаний к применению кортикостероидов и плазмафереза, в/в введение иммуноглобулина может быть методом выбора. При миастении иммуноглобулин назначают в той же дозе, что и при других нервно-мышечных заболеваниях, а именно 2 г/кг. Ее вводят в/в в несколько приемов на протяжении 2-5 дней. Для поддержания эффекта прибегают к «пульс-терапии» с внутривенным введением 600 мг/кг иммуноглобулина 1 раз в месяц. Хотя механизм действия иммуноглобулина при миастении точно не известен, по-видимому, он тот же, что и при других заболеваниях: благодаря наличию антиидиотипических антител, блокирующих Fc-компоненты антител, иммуноглобулин предупреждает отложение комплемента, развитие иммунной реакции и продукцию цитокинов. Побочные эффекты иммуноглобулина — озноб, головная боль, лихорадка — описаны ранее. Основной фактор, ограничивающий применение в/в иммуноглобулина, — высокая стоимость. В одном из недавних исследований 87 больных миастенией с ухудшением симптоматики были рандомизированы на две группы, которых лечили соответственно тремя сеансами плазмафереза или в/в иммуноглобулином (400 мг/кг) в течение 3-5 дней. Эффект отмечен при применении и того, и другого метода, однако при использовании иммуноглобулина несколько реже наблюдались побочные эффекты. Выборка в этом исследовании была довольно мала, в связи с этим необходимы более масштабные, правильно организованные контролируемые испытания, чтобы сравнить эффективность плазмафереза и в/в иммуноглобулина и определить оптимальную схему их применения.
Тимэктомия, несомненно, также оказывает положительное действие при миастении. Ее эффект продолжает нарастать даже спустя 7-10 лет после операции, при этом частота ремиссии составляет примерно 50%. Улучшение отмечается как у мужчин, так и у женщин и бывает длительным. У женщин с ранним началом заболевания, гиперплазией вилочковой железы, высоким титром антител к АХР эффект проявляется раньше, однако он не всегда бывает более значительным. У больных старше 60 лет функционирующая ткань тимуса имеет весьма ограниченные размеры, в связи с этим эффективность тимэктомии может быть ниже. Оптимальная подготовка к операции больных с выраженной слабостью может требовать предварительного проведения плазмафереза или назначения иммуносупрессивной терапии. В руках опытного хирурга чрезгрудинный трансторакальный доступ создает наилучшие условия для максимального удаления ткани тимуса. Послеоперационное лечение, проводимое в условиях отделения интенсивной терапии опытными специалистами, обеспечивает хороший конечный результат. Наличие тимомы в переднем средостении, выявляемой при компьютерной томографии, требует хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде чувствительность больных к ингибиторам ацетилхолинэстеразы резко повышается, в связи с этим необходима осторожность при применении этих средств в первые 24-36 часов после операции.
Развитие миастенического криза с нарушением дыхания и глотания требует экстренной госпитализации. Уменьшение жизненной емкости легких ниже 2 л — показание для перевода в отделение интенсивной терапии, имеющего опыт в лечении дыхательной недостаточности. При дальнейшем ухудшении функции дыхания и уменьшении жизненной емкости легких ниже 1 л или 25% от должной величины показаны интубация и искусственная вентиляция легких. Особое внимание необходимо также обратить на водно-электролитный баланс и возможное развитие инфекции. В условиях отделения интенсивной терапии в отсутствие инфекции показано применение плазмафереза для ускорения восстановления. При наличии инфекции предпочтительно применение в/в иммуноглобулина в сочетании с адекватной антибактериальной терапией. Хотя иммуносупрессивная терапия также может быть эффективна, более важным фактором, определяющим исход криза, является, по-видимому, адекватная поддерживающая и прежде всего дыхательная терапия, проводимая опытными специалистами. В настоящее время прогноз для больных миастенией драматически улучшился, и более чем 90% из них получают возможность возвратиться к полноценной продуктивной жизни.
При миастении с успехом применяется и внутривенный иммуноглобулин. В среднем эффект иммуноглобулина проявляется через несколько дней и сохраняется в течение нескольких недель, однако реакция у разных больных весьма вариабельна. При наличии противопоказаний к применению кортикостероидов и плазмафереза, в/в введение иммуноглобулина может быть методом выбора. При миастении иммуноглобулин назначают в той же дозе, что и при других нервно-мышечных заболеваниях, а именно 2 г/кг. Ее вводят в/в в несколько приемов на протяжении 2-5 дней. Для поддержания эффекта прибегают к «пульс-терапии» с внутривенным введением 600 мг/кг иммуноглобулина 1 раз в месяц. Хотя механизм действия иммуноглобулина при миастении точно не известен, по-видимому, он тот же, что и при других заболеваниях: благодаря наличию антиидиотипических антител, блокирующих Fc-компоненты антител, иммуноглобулин предупреждает отложение комплемента, развитие иммунной реакции и продукцию цитокинов. Побочные эффекты иммуноглобулина — озноб, головная боль, лихорадка — описаны ранее. Основной фактор, ограничивающий применение в/в иммуноглобулина, — высокая стоимость. В одном из недавних исследований 87 больных миастенией с ухудшением симптоматики были рандомизированы на две группы, которых лечили соответственно тремя сеансами плазмафереза или в/в иммуноглобулином (400 мг/кг) в течение 3-5 дней. Эффект отмечен при применении и того, и другого метода, однако при использовании иммуноглобулина несколько реже наблюдались побочные эффекты. Выборка в этом исследовании была довольно мала, в связи с этим необходимы более масштабные, правильно организованные контролируемые испытания, чтобы сравнить эффективность плазмафереза и в/в иммуноглобулина и определить оптимальную схему их применения.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.