Во II триместре беременности (13—20 нед) продолжает увеличиваться масса плаценты за счет роста новых ворсин. Еженедельно масса плаценты возрастает на 10 г. Начинают образовываться дольки — котиледоны. В 16 нед гестации масса плаценты и плода выравниваются, далее масса плода начинает обгонять массу плаценты.
С ростом плода требуется большее количество крови в межворсинчатом пространстве, поэтому в плаценте увеличивается количество капилляров, а в каждой ворсине капилляр приближается от центра к периферии для лучшего обмена с кровью матери. Капилляры ворсин пульсируют ритмично, ворсины то удлиняются, то укорачиваются. Объем крови в межворсинчатом пространстве составляет 300—350 мл. Но с ростом плода крови плаценте нужно еще больше и тогда возникает феномен гестационной перестройки маточно-плацентарных сосудов, обеспечивающий 12-кратное увеличение объема МПК.
Сущность гестационной перестройки спиральных артерий субплацентарной зоны матки под воздействием клеток трофобласта заключается в исчезновении мышечных клеток из сосудистых стенок. Из узких извитых сосудов они превращаются в широкие сосуды с податливой стенкой.
Напомним, что в результате первой волны инвазии трофобласта (первые 12 нед беременности) децидуальные сегменты спиральных артерий замещаются прорастающим в них трофобластом и формирующимся фибриноидом. К концу I триместра беременности клетки трофобласта, занимающие просвет спиральных артерий, покидают его, что сопровождается значительным притоком крови к межворсинчатому пространству.
При второй волне инвазии трофобласта (14— 20 нед) последний внедряется в стенки артериальных сосудов, расположенных в миометральном сегменте. Процесс гестационной перестройки сосудистой системы матки сопровождается интенсивной продукцией простагландинов класса Е2, снижением общего сосудистого сопротивления и соответственно снижением системного артериального давления у матери (в среднем на 10—12 мм рт. ст.).
Трансформированные спиральные сосуды обеспечивают улучшение перфузии плаценты и, поскольку они лишены гладкомышечных клеток, то становятся неспособными реагировать на действие сосудосуживающих факторов. Весь процесс гестационной сосудистой перестройки спиральных артерий матки завершается к концу 20-й недели беременности.
С 20 нед начинается активный рост незрелых промежуточных ворсин и смена типа стромы на более плотную. Недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта нарушает процесс дальнейшего формирования ворсин плаценты. Развивается вариант хаотичных и склерозированных ворсин, ветвление мелких ворсин принимает беспорядочный характер, снижается образование новых капилляров, в ткани плаценты преобладает стромальный компонент при отсутствии сосудистого и эпителиального покрова ворсин. Все это повышает патологическую проницаемость плацентарного барьера.
Плаценту считают внезародышевым органом плода, хотя в ее состав входят кровеносные русла как плода, так и матери, тесно прилегающие одно к другому. Из всех органов плода плацента кровоснабжается наиболее интенсивно (40% от сердечного выброса плода). К концу беременности она конкурирует с плодом за питательные вещества, потребляя большую часть глюкозы и кислорода, доставляемых в матку. Функциональная единица плаценты — котиледон. В зрелой плаценте их насчитывается около 120, они группируются в видимые невооруженным глазом дольки. Каждый котиледон представляет собой стволовую ворсину, отходящую от хориальной пластинки и делящуюся на многочисленные ветви. Стволовые ворсины, разделяясь, образуют ворсины второго и третьего порядка, которые в свою очередь дают начало терминальным ворсинам, непосредственно участвующим в обмене веществ между матерью и плодом. Котиледоны формируются вокруг спиральных артерий, вступающих в децидуальную оболочку матки. Центр каждого котиледона содержит полость, куда поступает кровь из спиральной артерии. Вначале кровь движется вертикально к поверхности хориальной пластинки, затем распространяется в латеральном направлении, проникая между терминальными ворсинами (на этом этапе происходит обмен веществ между материнской и плодовой кровью).
При этом кровь обедняется кислородом и питательными веществами, насыщается углекислым газом и продуктами жизнедеятельности плода. Затем кровь попадает в узкие венозные каналы между котиледонами, по которым движется обратно к децидуальной оболочке, где попадает в маточные вены и возвращается в материнский кровоток. Таким образом, материнский и плодовый кровоток разделены тремя слоями ткани: клетками трофобласта, соединительной тканью ворсины и эндотелиальными клетками капилляров плода. Однако при ультрамикроскопическом исследовании терминальных ворсин, расположенных внутри котиледона, выявляются многочисленные участки, в которых клетки эндотелия и трофобласта сливаются, образуя тончайшую сосудисто-синцитиальную мембрану, через которую в основном и происходит диффузия газов и питательных веществ.
Приток материнской крови к плаценте увеличивается в течение беременности с 50 мл/мин в I триместре до 600 мл/мин к моменту родов.
Плаценту считают внезародышевым органом плода, хотя в ее состав входят кровеносные русла как плода, так и матери, тесно прилегающие одно к другому. Из всех органов плода плацента кровоснабжается наиболее интенсивно (40% от сердечного выброса плода). К концу беременности она конкурирует с плодом за питательные вещества, потребляя большую часть глюкозы и кислорода, доставляемых в матку. Функциональная единица плаценты — котиледон. В зрелой плаценте их насчитывается около 120, они группируются в видимые невооруженным глазом дольки. Каждый котиледон представляет собой стволовую ворсину, отходящую от хориальной пластинки и делящуюся на многочисленные ветви. Стволовые ворсины, разделяясь, образуют ворсины второго и третьего порядка, которые в свою очередь дают начало терминальным ворсинам, непосредственно участвующим в обмене веществ между матерью и плодом. Котиледоны формируются вокруг спиральных артерий, вступающих в децидуальную оболочку матки. Центр каждого котиледона содержит полость, куда поступает кровь из спиральной артерии. Вначале кровь движется вертикально к поверхности хориальной пластинки, затем распространяется в латеральном направлении, проникая между терминальными ворсинами (на этом этапе происходит обмен веществ между материнской и плодовой кровью).
(рис. Схема ранней стадии человеческой яйцеклетки)
(рис. Диаграмма, иллюстрирующая скорейшее формирование аллантоиса)
(рис. Начало сужения желточного мешка)
Эмбрион человека, с другой стороны, никогда полностью не отделяется от хориона, его хвост остается связанным с хорионом с помощью густой полоски мезодермы.
(рис. Схема расширения амниона и делимитации пупка)
(рис. Более поздняя стадия развития пуповины)
(рис. схема поперечного сечения, показывающие режим формирования амниона у цыпленка. Амниотической складки почти едины в средней линии)
(рис. Плод около восьми недель, заключенный в амнион)
(рис. модель человеческого эмбриона 1,3 мм)
Перед тем как оплодотворенная яйцеклетка достигает матки, слизистая оболочка тела матки претерпевает существенные изменения. Толщина и кровоснабжение слизистой оболочки значительно увеличивается, ее железы удлиненняются. После чего открываются воронкообразные отверстия на свободной поверхности, в то время как их более глубокие извилистые части расширяются в нерегулярные пространства. Эти изменения происходят на втором месяце беременности, когда слизистая оболочка состоит из следующих слоев: (1) слой компакта, на ней маточные железы незначительно расширены (2) губчатый слой, в котором каналы желез значительно расширены и очень извилисты, и в конечном счете, отделяется друг от друга лишь небольшое количество ткани, а их клетки составляют пограничный слой, содержащий глубокие части маточных желез, которые не расширены, и образованы эпителием, именно этим эпителием, слизистая оболочка матки восстанавливается после беременности.
(рис. Схематическое участки слизистой оболочки матки: А. – небеременная матка Б – беременная матка, видно утолщение слизистой оболочки и измененные состояния маточных желез)
Плацента. плацента-плод соединяет к стенке матки, а также является органом, с помощью которой питательные, дыхательной и выделительной функции плода ведутся. Она состоит из плода и материнской части.
Плод – часть плаценты, состоит из ворсинок. Эти очень разветвленные ворсинки находятся в межворсинчатом пространстве в крови матери, которая передается через маточные артерии и маточные вены. Сосуды ворсинок окружены тонким слоем мезодермы, состоящей из желатиновой соединительной ткани, которая покрыта двумя слоями клеток, полученных из эктодермального трофобласта.
После пятого месяца, эти два слоя клеток заменяются одним слоем несколько уплощенных клеток.
(рис. Секционный план беременной матки в третьем и четвертом месяце)
(рис. Поперечные сечения ворсинок хориона)
(рис. Первичная структура ворсинок хориона)
(рис. Вторичные ворсинки хориона)
Эпителиальная стенка матки восстанавливается за счет роста и расширения эпителия. Вышедшая плацента выглядит как дискоидная масса, которая весит около 450 гр. и имеет диаметр от 15 до 20 см. Ее средняя толщина составляет около 3 см., но она быстро уменьшается к периферии диска. На поверхности матки остается ряд трещин, трещины с останками перегородки которая проходила между материнской и фетальной частью. В первые месяцы эти перегородки передают ветви маточных артерий, которые открываются в межворсинчатом места на поверхности перегородки.
Поверхность плаценты гладкая, с тесно вложенным амнионом.
(рис. Плод в матке, между пятым и шестым месяцем)
Сквозь амниона, хорион представляет собой достаточно пестрый вид, состоящий из сероой, фиолетовой, желтоватой областей. Пуповина, как правило, проходит недалеко от центра плаценты, но может присутствовать в любом месте между центром и краем, в некоторых случаях она входит в мембрану. В разрезе, плацента представляет собой мягкий, губчатый вид, вызванный очень разветвленными ворсинками, вокруг них находится различное количество крови матери, тем самым придавая темно красный цвета к плаценте. Многие крупные ворсинки простираются от ворсинок хориона в децидуальной поверхности, в то время как другие присоединяются к перегородке, отделяющей семядоли, но большинство из ворсинок висят свободно в межворсинчатом пространстве.
Поверхность плаценты гладкая, с тесно вложенным амнионом.
Основной частью плаценты являются ворсины хориона — производные трофобласта. На ранних этапах онтогенеза трофобласт образует протоплазма-тичсские выросты, состоящие из клеток цитотрофобласта (первичные ворсины). Первичные ворсины не имеют сосудов, и поступление питательных веществ и кислорода к организму зародыша из окружающей их материнской крови происходит по законам относительно простых законов осмоса и диффузии. К концу 2-й недели беременности в первичные ворсины врастает соединительная ткань и образуются вторичные ворсины. Их основу составляет соединительная ткань, а наружный покров представлен эпителием (трофобласт). Как первичные, так и вторичные ворсины равномерно распределяются по поверхности плодного яйца.
Эпителий вторичных ворсин состоит из двух слоев: слоя цитотрофобласта (слой Лангханса)и синцития (симпласта). Слой цитотрофобласта состоит из клеток округлой формы со светлой цитоплазмой. Ядра клеток крупные. В синцитии границы клеток практически неразличимы, цитоплазма темная, зернистая, с щеточной каймой. Ядра относительно небольших размеров, шаровидной или овальной формы.
С 3-й недели развития зародыша начинается очень важный процесс развития плаценты, который заключается в васкуляризации ворсин и превращении их в третичные, содержащие сосуды. Формирование сосудов плаценты происходит как из ангиобластов зародыша, так и из пупочных сосудов, растущих из аллантоиса.
Сосуды аллантоиса врастают во вторичные ворсины, в результате чего каждая вторичная ворсина получает васкуляризацию. Так осуществляется важнейший процесс внутриутробного развития — васкуляризация хориона. Установление аллантоидного кровообращения обеспечивает интенсивный обмен между организмами плода и матери.
Строение зрелой плаценты. Макроскопически зрелая плацента очень напоминает толстую мягкую лепешку. Масса плаценты составляет 500—600 г, диаметр 15—18см, толщина 2—3 см. Плацента имеет две поверхности: материнскую, обращенную к стенке матки, и плодовую -в сторону плода.
Материнская поверхность плаценты имеет серовато-красный цвет и представляет собой остатки базальной части децидуальной оболочки,
Плодовая поверхность сверху покрыта блестящей амниотической оболочкой, под которой к хориону подходят сосуды, идущие от места прикрепления пуповины к периферии плаценты. Основная часть плодовой плаценты представлена многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в дольчатые образования — котиледоны, или дольки. Ихчисло достигает 15—20. Дольки плаценты образуются в результате разделения ворсин хориона перегородками (септами), исходящими из базальной пластинки. К каждой из долек подходит спой крупный сосуд.
Основные функции плаценты. Плацента выполняет следующие основные функции: дыхательную, выделительную, трофическую, защитную и инкреторную. Она выполняет также функции антигенобразования и иммунной защиты. Большую роль в осуществлении этих функций играют плодные оболочки и околоплодные воды.
Переход через плаценту химических соединений определяется различными механизмами: ультрафильтрацией, простой и облегченной диффузией, активным транспортом, пиноцитозом, трансформацией веществ в ворсинах хориона. Большое значение имеют также растворимость химических соединений в липидах и степень ионизации их молекул.
Дыхательная функция. Газообмен в плаценте осуществляется путем проникновения кислорода к плоду и выведения из его организма СО2. Эти процессы осуществляются по законам простой диффузии. Плацента не обладает способностью к накоплению кислорода и СС>2,поэтому их транспорт происходит непрерывно. Обмен газов в плаценте аналогичен газообмену и легких. Значительную роль в выведении СО2 из организма плода и фа ют околоплодные воды и пара плацентарныйобмен.
Трофическаяфункция. Питаниеплода осуществляетсяпутем транспорта продуктов метаболизма черезплаценту.
Липиды. Транспорт липидов (фосфолипиды, нейтральные жиры и др.) к плоду осуществляется после их предварительного ферментативного расщепления в плаценте. Липиды проникают к плоду в виде триглицеридов и жирных кислот. Липиды в основном локадизуются в цитоплазме синцития ворсин хориона, обеспечивая тем самым проницаемость клеточных мембран плаценты.
Глюкоза. Переходит через плаценту согласно механизму облегченной диффузии,поэтому ее концентрация в крови плода может быть выше, чем у матери. Плод также использует для образования глюкозы гликоген печени. Глюкоза является основным питательным веществом для плода. Ей принадлежит также очень важная роль в процессах анаэробного гликолиза.
Вода через плаценту для пополнения экстрацеллюлярного пространства и объема околоплодных вод проходит большое количество воды. Вода накапливается в матке, тканях и органах плода, плаценте и амниотической жидкости. При физиологической беременности количество околоплодных вод ежедневно увеличивается на 30—40 мл. Вода необходима для правильного обмена веществ в матке, плаценте и в организме плода. Транспорт воды может осуществляться против градиента концентрации.
Электролиты. Обмен электролитов происходит трансплацентарно и через амниотическую жидкость (параплацентарно). Калий, натрий, хлориды, гидрокарбонаты свободно проникают от матери к плоду и в обратном направлении. Кальций, фосфор, железо и некоторые другие микроэлементы способны депонироваться в плаценте.
Ферменты. Плацента содержит многие ферменты, участвующие в обмене веществ. В ней обнаружены дыхательные ферменты (оксидазы, катал аза, дегидрогеназы и др.). В тканях плаценты имеется сукцинатдегидрогеназа, которая участвует в процессе переноса водорода при анаэробном гликолизе. Плацента активно синтезирует универсальный источник энергии АТФ.
Эндокринная функция. При физиологическом течении беременности существует тесная связь между гормональным статусом материнского организма, плацентой и плодом. Плацента обладает избирательной способностью переносить материнские гормоны. Так, гормоны, имеющие сложную белковую структуру (соматотропин, тиреотропный гормон, АКТГ и др.), практически не переходят через плаценту. Проникновению окситоцина через плацентарный барьер препятствует высокая активность в плаценте фермента окситоциназы. Переходу инсулина от организма матери к плоду, по-видимому, препятствует его высокая молекулярная масса.
В противоположность этому стероидные гормоны обладают способностью переходить через плаценту (эстрогены, прогестерон, андрогены, глюко-кортикоиды). Тиреоидные гормоны матери также проникают через плаценту, однако трансплацентарный переход тироксина осуществляется более медленно, чем трийодтиронина.
Наряду с функцией по трансформации материнских гормонов плацента сама превращается во время беременности в мощный эндокринный орган, который обеспечивает наличие оптимального гормонального гомеостаза как у матери, так и у плода.
Одним из важнейших плацентарных гормонов белковой природы является плацентарный лактоген (ПЛ). По своей структуре ПЛ близок к гормону роста аденогипофиза. Гормон практически целиком поступает в материнский кровоток и принимает активное участие в углеводном и липидном обмене. В крови беременной ПЛ начинает обнаруживаться очень рано — с 5-й недели, и его концентрация прогрессивно возрастает, достигая максимума в конце гестации (рис. 3.11, а). ПЛ практически не проникает к плоду, а в амниотической жидкости содержится в низких концентрациях. Этому гормону уделяется важная роль в диагностике плацентарной недостаточности.
Другим гормоном плаценты белкового происхождения является хорио-ническиы гонадотропин (ХГ). По своему строению и биологическому действию ХГ очень сходен с лютеинизирующим гормоном аденогипофиза. При диссоциации ХГ образуются две субъединицы (а и р). Наиболее точно функцию плаценты отражает р-ХГ. ХГ в крови матери обнаруживают на ранних стадиях беременности, максимальные концентрации этого гормона отмечаются в 8—10 нед беременности (рис. 3.11, б). В ранние сроки беременности ХГ стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника, во второй половине — синтез эстрогенов в плаценте. К плоду ХГ переходит в ограниченном количестве. Полагают, что ХГ участвует в механизмах половой дифференцировки плода. На определении ХГ в крови и моче основаны гормональные тесты на беременность: иммунологическая реакция, реакция Ашгейма — Цондека, гормональная реакция на самцах лягушек.
Плацента наряду с гипофизом матери и плода продуцирует пролактин. Физиологическая роль плацентарного пролактина сходна с таковой ПЛ гипофиза.
Кроме белковых гормонов, плацента синтезирует половые стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, кортизол).
Прогрессирующим увеличением концентрации во время беременности характеризуется также эстрадиол. Многие авторы считают, что именно этому гормону принадлежит решающее значение в подготовке организма беременной к родам.
Важное место в эндокринной функции плаценты принадлежит синтезу прогестерон. Продукция этого гормона начинается с ранних сроков беременности, однако в течение первых 3 месяцев основная роль в синтезе прогестерона принадлежит желтому телу яичника и лишь затем эту роль берет на себя плацента.
Барьерная функция плаценты. Понятие «плацентарный барьер» включает в себя следующие гистологические образования: синцитиотрофобласт, цитотрофобласт,слой мезснхимальных клеток (строма ворсин) и эндотелий плодового капилляра. Плацентарный барьер и какой-то степени можно уподобить гематоэнцефалическому барьеру, который регулирует проникновение различных веществ из крови в спинномозговую жидкость. Однако в отличие от гематоэнцефалического барьера, избирательная проницаемость которого характеризуется переходом различных веществ только и одном направлении (кровь — цереброспинальная жидкость), плацентарный барьер регулирует переход веществ и в обратном направлении, т.е. от плода к матери. Трансплацентарный переход веществ, постоянно находящихся в крови матери и попавших в нее случайно, подчиняется разным законам. Переход от матери к плоду химических соединений, постоянно присутствующих в крови матери (кислород, белки, липиды, углеводы, витамины, микроэлементы и др.), регулируется достаточно точными механизмами, в результате чего одни вещества содержатся в крови матери в более высоких концентрациях, чем в крови плода, и наоборот. По отношению к веществам, случайно попавшим в материнский организм (агенты химического производства, лекарственные препараты и т.д.), барьерные функции плаценты выражены в значительно меньшей степени.
Проницаемость плаценты непостоянна. При физиологической беременности проницаемость плацентарного барьера прогрессивно увеличивается вплоть до 32—35-й недели беременности, а затем несколько снижается. Это обусловлено особенностями строения плаценты в различные сроки беременности, а также потребностями плода в тех или иных химических соединениях.
Ограниченные барьерные функции плаценты в отношении химических веществ, случайно попавших в организм матери, проявляются в том, что через плаценту сравнительно легко переходят токсичные продукты химического производства, большинство лекарственных препаратов, никотин, алкоголь, пестициды, возбудители инфекций и т.д. Это создает реальную опасность для неблагоприятного действия этих агентов на эмбрион и плод.
Барьерные функции плаценты наиболее полно проявляются только в физиологических условиях, т.е. при неосложненном течении беременности. Под воздействием патогенных факторов (микроорганизмы и их токсины, сенсибилизация организма матери, действие алкоголя, никотина, наркотиков) барьерная функция плаценты нарушается, и она становится проницаемой даже для таких веществ, которые в обычных физиологических условиях через нее переходят в ограниченном количестве.
Околоплодные воды
Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являются биологически активной средой, окружающей плод. На протяжении всей беременности околоплодные воды выполняют самые разнообразные функции, обеспечивая нормальное функционирование системы мать—плацента—плод. Амниотический мешок появляется на 8-й неделе беременности как производное эмбриобласта. В дальнейшем по мере роста и развития плода происходит прогрессивное увеличение объема амниотической полости за счет накопления в ней околоплодных вод.
Амниотическая жидкость в основном представляет собой фильтрат плазмы крови матери. В ее образовании важная роль принадлежит также секрету амниотического эпителия. На более поздних стадиях внутриутробного развития в продукции амниотической жидкости принимают участие почки и легочная ткань плода.
Объем околоплодных вод зависит от срока беременности. Нарастание объема происходит неравномерно. Так, в 10 нед беременности объем амниотической жидкости составляет в среднем 30 мл, в 13—14 и ел — 100 мл. м 18 нед — 400 мл и т.д. Максимальный объем отмечается к 37—38 нед беременности, в среднем составляя 1000—1500 мл. К концу беременности количество вод может уменьшиться до 800 мл. При перенашивании беременности (41—42 нед) наблюдается уменьшение объема амниотической жидкости (менее 800 мл).
Околоплодные воды характеризуются высокой скоростью обмена. При доношенной беременности в течение 1 ч обменивается около 500 мл вод. Полный обмен околоплодных вод совершается в среднем за 3 ч. В процессе обмена одной трети амниотической жидкости проходит через плод, который заглатывает приблизительно около 20 мл вод в 1 ч. В III триместре беременности в результате дыхательных движений плода через его легкие диффундирует 600—800 мл жидкости в сутки. До 24 нед беременности обмен амниотической жидкости осуществляется также через кожные покровы плода, а позже, когда происходит ороговение эпидермиса, кожа плода становится почти непроницаемой для жидкой среды.
Плод не только поглощает окружающую его жидкую среду, но и сам является источником ее образования. Доказано, что в конце беременности плод продуцирует около 600—800 мл мочи в сутки. Моча плода является важной составной частью амниотической жидкости.
Обмен околоплодных вод совершается через амнион и хорион. Наряду с этим важная роль в обмене вод принадлежит так называемому парапла-центарному пути, т.е. через внеплацентарную часть плодных оболочек.
В начале беременности околоплодные воды представляют собой бесцветную прозрачную жидкость, которая в дальнейшем изменяет свой вид и свойства. Из прозрачной она становится мутноватой вследствие попадания в нее отделяемого сальных желез кожи плода, пушковых волосков, чешуек десквамированного эпителия, капелек жира и некоторых других веществ, (» химической точки премии околоплодные поды представляют собой коллоидный раствор сложного химического состава. Кислотно-основный состав амниотической жидкости изменяется в динамике беременности. Следует отметить, что рН амниотической жидкости коррелирует с рН крови плода.
В околоплодных водах в растворенном виде содержатся кислород и СО2, в них имеются все электролиты, которые присутствуют в крови матери и плода. В амниотической жидкости также обнаружены белки, липиды, углеводы, гормоны, ферменты, разнообразные биологически активные вещества, витамины. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в амниотической жидкости фосфолипидов, которые входят в состав сурфактанта. Для физиологически протекающей доношенной беременности характерным является оптимальное соотношение между концентрацией в водах лецитина и сфингомиелина, равное 2 (концентрация лецитина в 2 раза выше, чем концентрация сфингомиелина). Такое соотношение этих химических агентов характерно для плода, имеющего зрелые легкие. В этих условиях они легко расправляются при первом внеутробном вдохе, обеспечивая тем самым становление легочного дыхания.
Околоплодные воды выполняют и важную механическую функцию. Они создают условия для осуществления свободных движений плода, защищают организм плода от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между телом плода и стенками матки. Плодный пузырь способствует физиологическому течению первого периода родов.
Амниотическая жидкость в основном представляет собой фильтрат плазмы крови матери. В ее образовании важная роль принадлежит также секрету амниотического эпителия. На более поздних стадиях внутриутробного развития в продукции амниотической жидкости принимают участие почки и легочная ткань плода.
Вернуться к статье
Девочки, ну знаю как в российской медицине, но в американской немного другое отношение к плаценте. Правда нало еше уточниь какая градуировкатпользуется в России и здесь. Тут например основная идет по Гоббинсу -0,1,2,3. 0-от начала Б и до где то 20 недель, 1 степень- 20-28 недель, 2степень- 28-37 недель и 3- от 37 недель. Вроде так.
у меня 28 недель, ставят 2 степень, я спроосла узиста и врачиху не рановато ли уменя вторая степень, она сказала абсолютная норма.
поднимаю тему.
вчера на УЗИ обнаружился диффузный отек плаценты. С малышом все впордяке ТТТ. Во вторник будет явка к врачу. На УЗИ никаких советов не дали.
У кого было нечто подобное, чем лечили? С этим диагнозом не будут в больницу запихивать?
Девушки, поясните плиз кратко что нужно делать при низкой плацентации и преждевременном старении плаценты?
Вот что я нашла со стр. выше:
-больше лежать
-не лавать в бассейне
-меньше ходить
-можно 2 раза в день мыть полы на четвереньках (помогает подняться плаценте)
чревато:
-кровотечениями
-КС
-преждевременными родами
Как считаете, есть ли у меня возможность при низкой плацентации (которая, Слава Богу поднимается) лететь на самолете а отпуск на более позднем сроке (после 24-25 недель)? Или стоит все мечты отложить года на 2?
Еще одну темку возобновлю, простите за устраиваемые мной «раскопки»
В общем, нам сегодня на УЗИ поставили диагноз преждевременное созревание плаценты (3 степень). Срок по УЗИ ставят 34-35 недель. Еще и сказали, что это не лечится ничем. Мол от старения лекарств еще никто не придумал. Может, кто знает, как и чем можно замедлить процесс «старения» нашей плацентушки?
| Анаcтаcия22 писал(а): |
| Девочки, подскажите, плз. Волнительно очень На 28 неделе УЗИ показало преждевременное развитие плаценты — 1 ст, в структуре — кальциноты. Что такое «кальциноты»? Толщина плаценты 28мм. Что такое написано: «расширение МВП»? Кол-во вод — нормальное. Развитие ребетёнка соотвествет сроку. Насколько ситуация нехорошая? Заранее благодарю |
Подскажите, пожалуйста, что значит расширение МВП, структурность плаценты 2. Опасно ли это для плода? Беременность 34 недели.
Уважаемая Наталия. Под термином «структурность плаценты» обычно, согласно правилам русского языка, подразумевают характеристику строения плаценты, которую описывают в заключении ультразвукового исследования. Под «расширением межворсинчатого простран-ства» подразумевают увеличение объема пространства между ворсинами плаценты. Этот процесс, как правило, носит компенсаторный характер, что также должно быть подробно от-мечено в результатах УЗИ. Что подразумевал под этими понятиями врач, который делал Вам УЗИ, нам не известно. Вероятно, Вам лучше уточнить эти вопросы у этого врача. Если у Вас есть сомнения, то целесообразно повторить исследование в другом месте. Все необходимые консультации и обследования Вы можете получить в нашем центре.
Девочки, ну знаю как в российской медицине, но в американской немного другое отношение к плаценте. Правда нало еше уточниь какая градуировкатпользуется в России и здесь. Тут например основная идет по Гоббинсу -0,1,2,3. 0-от начала Б и до где то 20 недель, 1 степень- 20-28 недель, 2степень- 28-37 недель и 3- от 37 недель. Вроде так.
Обмен веществ в зрелых половых клетках до оплодотворения находится на очень низком уровне (почти до анабиоза).
6. Биологическое назначение: если из соматической клетки может образоваться лишь такая же дочерняя клетка, то из половых клеток формируется целый новый организм.
Для объяснения течения начальных этапов эмбриогенеза большое значение имеет знание особенностей строения яйцеклетки (я/к), поэтому остановимся на классификации я/к. В основу классификации положены 2 признака:количество и распределение желтка в я/к.
По количеству желтка различают следующие виды я/к:
1. Алецитальные (безжелтковые) — у видов, развитие которых протекает с метаморфозами и эмбриональный период очень короткий или у некоторых паразитарных червей.
2. Олиголецитальный (маложелтковый) — у видов, развивающихся вне организма матери в относительно благоприятной водной среде, эмбриональный период относительно короткий (пример: ланцетник). А также у видов развивающихся внутриутробно и питающихся за счет матери (пр.: млекопитающие).
3. Мезолецитальные (среднее количество желтка)— развитие вне организма матери в водной среде (пр.: лягушка).
4. Полилецитальные (многожелтковые)— развитие идет вне организма матери, причем на суше (пр.: птицы, пресмыкающиеся).
ВЫВОД: количество желтка в я/к зависит от условий, где развивается зародыш, а также в какой то степени от длительности эмбрионального развития.
Вышеприведенная классификация дополняется классификацией по распределению желтка по цитоплазме:
1. Изолецитальная (равномерное распределение) — характерно для олиголецитальных я/к. Различают I изолецитальную (ланцетник) и II изолецитальную я/к (млекопитающие).
2. Телолецитальные я/к — желток распределяется по цитоплазме неравномерно, полярно — на одном полюсе (вегетативный) желток, а на другом полюсе (анимальный) ядро и органоиды. Характерно для мезо- и полилецитальных я/к; Среди телолецитальных различают 2 подгруппы:
а) умеренно телолецитальные — полярность выражено умеренно, нерезко (пр.: мезолецитальная я/к лягушки);
б) резко телолецитальные — полярность ярко выражена (пр.: птицы).
3. Центролецитальные — желток в виде узкого пояска сосредоточен вокруг ядра.
Итак, у ланцетника я/к олиголецитальная I изолецитальная, у лягушки — мезолецитальная умеренно телолецитальная, у птиц — полилецитальная резко телолецитальная, у млекопитающих — олиголецитальная II изолецитальная.
Оболочки я/к: I оболочка — собственная оболочка (оолемма), II оболочка — продукт деятельности самой я/к и соседних вспомогательных клеток (например; фолликулярных клеток); III оболочка имеется у видов развивающихся вне организма матери на суше, и является продуктом деятельности слизистой яйцевыводящих путей.
В эмбриогенезе различают следующие этапы:
4. Гистогенез, органогенез, системогенез (дальнейшая дифференцировка зародышевых листков).
Оплодотворение бывает наружным (у видов, развивающихся в водной среде) и внутренним. При оплодотворении различают:
1) дистантное взаимодействие половых клеток;
2) сближение половых клеток;
3) проникновение мужской половой клетки в женскую
При дистантном взаимодействии большое значение имеют хемотаксис и реотаксис. Хемотаксис — способность мужских половых клеток двигаться только против градиента концентрации гемогомонов (специфические вещества, выделяемые женской половой клеткой), т.е. мужская половая клетка двигается туда, где выше концентрация гемогомонов. Концентрация гемогомонов выше всего вокруг женской половой клетки, и уменьшается по мере удаления от я/к.
Реотаксис— способность спематозоидов двигаться только против тока жидкости. А жидкость в женских половых путях течет: в маточных трубах по направлению к матке, а в матке — по направлению к влагалищу.
Кроме таксисов сближению половых клеток способствуют:
— перистальтика маточных труб;
— мерцательное движение ресничек эпителия маточных труб.
На близком расстоянии встрече половых клеток способствует противоположная заряженность половых клеток. Распознавание половых клеток после контакта осуществляется при помощи специфических рецепторов. После контакта только одна мужская половая клетка при помощи ферментов акросомы проникает в я/к; оболочка я/к изменяет свои свойства, становится непроницаемой для других сперматозоидов, т.е. образуется оболочка оплодотворения.
Дробление — это деление оплодотворенной я/к (уже зародыша) митозом. Дочерние клетки называются бластомерами, они не расходятся. При дроблении очень короткие интерфазы, поэтому бластомеры не успевают расти, а наоборот с каждым делением становятся размерами все меньше и меньше, т.е. количество бластомеров увеличивается, а обьем каждого отдельного бластомера уменьшается. Тип дробления зависит от типа я/к, т.е. от количества и распределения желтка.
Характеризуя тип дробления у разных видов нужно ответить на 3 вопроса:
1. Полное (голобластическое) или неполное (меробластическое) дробление.
2. Равномерное или неравномерное дробление.
3. Синхронное или асинхронное дробление.
Полное дробление — когда в дроблении участвуют все участки зародыша; характерно для олиго-изолецитальных (ланцетник, млекопитающие), а также мезо-умеренно телолецитальных я/к (лягушка).
Неполное дробление — когда дробление идет только на анимальном полюсе, вегетативный полюс перегружен желтком и в дроблении не участвует. Характерно для поли- и резко телолецитальных я/к (птицы).
Равномерное дробление — образовавшиеся бластомеры равные, одинаковые; хар-но для олиго — и I изолецитальных я/к (ланцетник).
Неравномерное дробление — образовавшиеся бластомеры неравные, разные: одни крупные, другие мелкие; одни дифференцируются в тело зародыша, другие — для питания; хар-но для мезо — и полилецитальных (лягушка, птица), а также для олигоIIизолецитальных я/к (млекопитающие).
Синхронное дробление — когда все бластомеры дробятся одинаковой скоростью и поэтому количество их увеличивается по правильной прогрессии, т.е. кратное увеличение; как-то: 1 ® 2 ® 4 ® 8 и т.д.
Асинхронное дробление — кол-во бластомеров увеличивается по неправильной прогрессии; как-то: 1 ® 2 ® 3 ® 5 — и т.д.
У ланцетника дробление полное, равномерное, синхронное. В результате такого др-ия у ланцетника образуется целобластула — полый пузырек, заполненный жидкостью. Стенка целобластулы (бластодерма) образована одним слоем бластомеров и в ней различают крышу, дно и краевую зону.
У лягушки дробление полное, неравномерное, асинхронное; в результате образуется амфибластула, состоящая из анимального и вегетативного полюса и бластоцели с жидкостью. Бластомеры анимального полюса мелкие, дифференцируются в последующем в тело зародыша, а бл-меры вегетативного полюса крупные, перегружены желтком и обеспечивают питание зародыша.
У птиц дробление неполное (дискоидальное), неравномерное и асинхронное; в рез-те образуется дискобластула. Желток в др-ии не участвует, остается как одно целое; дроб-ие идет только на анимальном полюсе. т.е. где ядро и органоиды я/к. Образовавшиеся бл-меры распластываются на желтке и наз-ся зародышевым щитком; между зародыш. щитком и желтком имеется узкая щель — бластоцель.
У млекопитающих дробление полное, неравномерное, асинхронное; в рез-те образуются бл-меры 2-х типов: в центре крупные темные бл-меры — это эмбриобласт, дифф-ся в тело; по периферии мелкие светлые бл-меры — это трофобласт, участвующий при формировании хориона и плаценты. Вначале образуется морула (полости еще нет), впоследствии трофобласт всасывает жидкость слизистой яйцевыводящих путей, поэтому морула превращается в полый пузырек — эпибластула (синоним — стерробластула): стенка пузырька из одного слоя бластомеров трофобласта; полость (бластоцель) пузырька заполнена жидкостью; на одном полюсе к трофобласту изнутри прикреплен эмбриобласт.
После дробления начинается следующий этап — гаструляция. Гаструляция— это сложный процесс, где в результате размножения, роста, дифференцировки и направленного перемещения бластомеров образуется трехлистковый зародыш, т.е. образуются зародышевые листки: эктодерма, энтодерма и мезодерма.
У ланцетника гаструляция происходит способом инвагинации (впячивание): дно бластулы постепенно впячивается под крышу и формируется эктодерма и энтодерма; при этом образуется гастроцель и гастропора. Мезодермаобразуется путем выпячивания энтодермы.
У лягушки гаструляция происходит способом эпиболии (обрастание): бластомеры анимального полюса делятся быстрее и начинают обрастать вегетативный полюс.
У птиц гас-ия очень похожа с гас-ией у млекопитающих, поэтому нужно хорошо разобраться. Гаструляия идет в 2 этапа:
I этап деламинация (расщепление), II этап — иммиграция (выселение).
На I этапе зародышевый щиток расщепляется на 2 листка: верхний — эпибласт, нижний — гипобласт.
II этап — иммиграция, состоит из 2-х фаз: I фаза — подготовка к иммиграции, в результате образуются на поверхности эпибласта — прехордальная пластинка, I узелок и I полоска:
Оставшаяся часть эпибласта после выселения клеток прехордальной пластинки, I узелка и I полоски называется эктодермой. Гипобласт после присоединения к нему клеток прехордальной пластинки называется энтодермой. Клетки I узелка выселяясь образуют первый осевой орган — хорду, а I полоска выселяясь образует мезодерму.
После гаструляции начинается следующий этап эмбрионального развития — дальнейшая дифференцировка зародышевых листков с образованием из них тканей, органов и систем органов (гистогенез, органогенез, системогенез).
Мезодерма подразделяется на 3 части:
* дорсальная часть — сомиты, которые в свою очередь состоят из дерматомов, миотомов и склеротомов;
*вентральная часть мезодермы — спланхнотомы, состоящие из париетальных и висцеральных листков;
* часть мезодермы соединяющая сомиты со спланхнотомами в передней части туловища сегментируется и назвается нефрогонотомами (синоним: сегментные ножки), а в задней части туловища не сегментируется и называется нефрогенной тканью.
Пространство между 3-мя зародышевыми листками заполняется мезенхимой (образуется путем выселения из всех 3-х листков, но преимущественно из мезодермы).
Из эктодермы в дорсальной части путем впячивания образуется еще один осевой орган — нервная трубка, из которой потом образуется вся нервная система.
Гаструляция у млекопитающих протекает в принципе аналогично у птиц, хотя имеются некоторые особенности. На I стадии путем деляминации из эмбриобласта образуются также эпибласт и гипобласт. Дальше эпибласт и гипобласт начинают прогибаться в противоположных направлениях и образуют соответственно 2 пузырька: из эпибласта — амниотический, из гипобласта — желточный. Лишь только после этого начинается II этап гаструляции — иммиграция, протекающая практически также как у птиц.
II этап гаструляции — иммиграция начинается на части эпибласта, являющейся дном амниотического пузырька: I фаза — подготовка к выселению с образованием на поверхности дна амниотического пузырька прехордальной пластинки, I узелка, I полоски. А дальше идет II фаза иммиграции — собственно выселение клеток этих 3-х структур: клетки прехордальной пластинки включаются в состав гипобласта и образуется энтодерма; из I узелка образуется хорда, а из клеток I полоски после выселения образуется средний зародышевый листок — мезодерма.
После гаструляции начинается дальнейшяя дифференцировка зародышевых листков — гистогенез, органогенез, системогенез. Из зародышевых листков образуется:
I. ЭКТОДЕРМА:
1) эпидермис кожи и его производные (сальные, потовые, молочные железы, ногти, волосы), нервная ткань, нейросенсорные и сенцоэпителиальные клетки органов чувств, эпителий ротовой полости и его производные ( слюнные железы, эмаль зуба, эпителий аденогипофиза), эпителий и железы анального отдела прямой кишки;
II. МЕЗОДЕРМА:
1) дерматомы — собственно кожа (дерма кожи);
2) миотомы — скелетная мускулатура;
3) склеротомы — осевой скелет (кости, хрящи);
4) нефрогонотомы (сегментные ножки) — эпителий мочеполовой системы;
5) спланхнотомы — эпителий серозных покровов (плевра, брюшина, околосердечная сумка), гонады, миокард, корковая часть надпочечников;
6) нефрогенная ткань — эпителий нефронов почек.
III. ЭНТОДЕРМА:
1) часть энтодермы, образованная из прехордальной пластинки — эпителий и железы пищевода и дыхательной системы;
2) часть энтодермы, образованная из гипобласта — эпителий и железы всей пищеварительной трубки (включая печень и поджелудочную железу); участвует при образовании переходного эпителия мочевого пузыря (аллантоис).
IV. МЕЗЕНХИМА:
1) все виды соединительной ткани (кровь и лимфа, рыхлая и плотная волокнистая соед.ткань, соед.ткань со специальными свойствами, костные и хрящевые ткани);
При формировании плаценты участвуютсо стороны плода трофобласт и внезародышевая мезенхима. А со стороны матери — функциональный слой слизистой матки. Трофобласт и внезародышевая мезенхима образуют хорион. Это происходит следующим образом: вначале трфобласт представляет собой полый пузырек из одного слоя клеток, в последующем клетки трофобласта начинают усиленно размножаться и поэтому трофобласт становится многослойным. Причем клетки наружных слоев сливаются друг с другом и образуют симпласт — этот слой называется симпластическим трофобластом; самый внутренний слой трофобласта сохраняет клеточное строение и называется клеточным трофобластом (цитотрофобласт). Параллельно с этим из эмбриобласта выселяются клетки — внезародышевая мезенхима и она покрывает внутреннюю поверхность цитотрофобласта. Эти 3 слоя вместе (симпластический и клеточный трофобласт, внезародышевая мезенхима) назваются хорионом или сосудистой оболочкой.
В дальнейшем симпластический трофобласт по всему периметру хориона образует выросты — I ворсинки хориона; I ворсинки хориона начинают выделят протеолитические ферменты, которые разрушают эпителий матки и через образовавшуюся бреш зародыш внедряется в толщу слизистой матки, т.е. происходит имплантация; эпителий матки за зародышем восстанавливается и поэтому зародыш оказывается замурованным в толще слизистой матки.
Все 3 слоя хориона вместе образуют II ворсинки хориона, которые проникают через стенки кровеносных сосудов слизистой матки и плавают в крови матери, т.е. начинается плацентация. В дальнейшем во II ворсинки хориона врастают сосуды плода и II ворсинки превращаются в III ворсинки.
Кровь плода в сосудах плода в III ворсинках и кровь матери не смешиваются, между ними находится плацентарный барьер, который состоит из следующих слоев:
1. Эндотелий капилляров плода в III ворсинках.
2. Базальная мембрана капилляров плода.
3. Внезародышевая мезенхима.
5. Симпластический трофобласт.
Типы плацент у млекопитающих:
1. Эпителиохориальная — ворсинки хориона проникают в просвет маточных желез, эпителий не разрушается (пример: у свиньи).
2. Десмохориальная — ворсинки хориона проникают через эпителий матки и контактируют с рыхлой соед.тканью эндометрия (пример: у жвачных).
3. Эндотелиохориальная — ворсинки хориона проникают через эпителий матки и прорастают в стенку сосудов матери до эндотелия, но в просвет сосуда не проникают (пример: у хищников).
4. Гемахориальная — ворсинки хориона проходят через эпителий матки, прорастают через стенки сосудов матери и плавают в крови матери, т.е. ворсинки контактируют непосредственно с кровью матери (пр.: человек).
ПРОВИЗОРНЫЕ ОРГАНЫ — это временные органы, функционируют только в эмбриональном периоде. К ним относятся: хорион, амнион, желточный мешок, аллантоис и серозная оболочка.
1. Хорион — строение и функции смотри выше.
2. Амнион — образуется из внезародышевой эктодермы и мезенхимы (у птиц еще и париетальный листок спланхнотомов). Функция — создает благоприятную защитную водную среду вокруг зародыша.
3. Желточный мешок — образуется из внезародышевой энтодермы и мезенхимы (у птиц еще и висцеральный листок спланхнотомов). Функции: обеспечивает питание зародыша; там образуются первые кровеносные сосуды, первые клетки крови и половые клетки — гонобласты.
4. Аллантоис («мочевой мешок») — это слепое выпячивание энтодермы в заднем отделе первичной кишки; в нем накопливается шлаки обмена плода, т.е. выделительная функция; у млекопитающих является проводником пупочных сосудов плода и участвует при формировании эпителия мочевого пузыря.
5. Серозная оболочка — имеется только у птиц, образуется из внезародышевой эктодермы и париетального листка спланхнотомов; основная функция — обеспечение дыхания зародыша, кроме того выполняет защитную функцию.
У млекопитающих, и в том числе у человека, хорошо выражены и активно функционируют хорион и амнион, а желточный мешок и аллантоис плохо выражены (рудементарны); серозная оболочка у млекопитающих отсутствует
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
1. Полное (голобластическое) или неполное (меробластическое) дробление.
Напоминаем условия задачи.
Беременная 24 лет 3 января обратилась в женскую консультацию в связи с появлением мажущихся темно-кровянистых выделений из половых путей.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь; взрослой болела двусторонним воспалением придатков матки, систематически не лечилась. Менструации с 12 лет, цикл установился через год, месячные приходят через 26—28 дней, продолжаются в течение 5 дней, умеренные, болезненные в первые 2 дня. После начала половой жизни и абортов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были 8 мес назад (точной даты беременная не помнит). Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Мужу 29 лет, по словам женщины, здоров. Было 2 беременности. Первая беременность закончилась искусственным абортом по желанию женщины, вторая — самопроизвольным. Вторая беременность наступила через 7 мес после первой. Послеабортный период осложнился воспалением придатков матки, в течение 2 лет было бесплодие. Лечилась физиотерапевтическими процедурами. Третья беременность — настоящая.
Течение данной беременности. В 6 нед беременности наблюдались явления угрожающего самопроизвольного аборта (боли внизу живота, мажущиеся кровянистые выделения из половых путей). В течение 4 нед находилась в отделении патологии беременных районного родильного дома, где получала спазмолитическую терапию и туринал. Беременность удалось сохранить. Первое шевеление плода почувствовала в конце сентября 1985 г. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Во вторую половину беременности явлений позднего токсикоза не было (АД все время находилось на уровне 120/ 70 мм. рт. ст., белка в моче не было, отеки отсутствовали). 1.1.1986 г. отметила появление темно-кровянистых выделений на белье, которые повторились в последующие 2 дня. Матка не напрягалась. Общее состояние оставалось хорошим. С этими жалобами беременная обратилась в женскую консультацию.
Данные общего и акушерского обследования. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Конституция нормостеническая. Масса тела 68 кг, рост 165 см. Температура тела 36,7 °С. В легких легочный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот равномерно увеличен в размерах за счет беременной матки, овоидной формы. На коже живота отчетливо заметны рубцы беременности, пупок выпячен. Матка мягкая, при пальпации напрягается. Высота стояния дна матки над лоном 30 см, окружность живота на уровне пупка 89 см. Плод в поперечном положении, головка располагается справа, тазовый конец — слева. Сердцебиение плода отчетливо прослушивается на уровне пупка, ясное, ритмичное, 136 в минуту. Размеры таза: 25, 28, 31, 21 см. Индекс Соловьева 14 см. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, дизурических расстройств нет. Стул бывает не каждый день.
Врач женской консультации направил беременную в родильный дом. При поступлении женщины данные общего и акушерского обследования были теми же. При проведении влагалищного исследования установлено следующее. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое. Шейка матки сохранена, располагается по проводной оси таза. Канал шейки матки пропускает кончик пальца. Над входом малого таза предлежащая часть плода не определяется. Отмечается некоторая пастозность сводов влагалища. Мыс не достигается, емкость малого таза достаточная. На исследующих пальцах темно-кровянистые выделения в умеренном количестве. Воды не подтекают. При осмотре шейки матки в зеркалах патологических изменений не обнаружено.
В задаче спрашивалось: о какой форме акушерской патологии может идти речь, какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза, чем данная патология опасна для матери и плода, какова акушерская тактика?
На основании анамнеза, данных общего и акушерского обследования, все участники акушерского семинара совершенно правильно диагностировали у наблюдаемой нами женщины беременность 32 нед, поперечное положение плода и предлежание плаценты. Диагноз предлежания плаценты, естественно, можно поставить только предположительно, поскольку в момент обследования женщины имеются лишь косвенные данные, свидетельствующие о данной патологии. Е. А. Тютенкова и Г. А. Мирзоян предположили, что у нашей больной наряду с указанной выше патологией имеются угрожающие преждевременные роды. Необходимо отметить, что для такого предположения нет оснований, так как при наружном акушерском обследовании была обнаружена матка мягкой консистенции, а в анамнезе отсутствовали данные о напряжении матки или возникновении схваток. Кроме того, при влагалищном исследовании обнаружена сохраненная шейка матки.
Таким образом, можно поставить следующий диагноз: беременность 32 нед, поперечное положение плода, подозрение на предлежание плаценты.
Приводим ответ на задачу акушерки Э. А. Шемякиной (Кировская обл.).
«На основании данных анамнеза, клинической картины и акушерского обследования можно поставить диагноз: беременность 32 нед, поперечное положение плода (вторая позиция), подозрение на предлежание плаценты, которое в данном наблюдении, видимо, является основной патологией. Поперечное положение плода есть следствие предлежания плаценты. Возникновение предлежания плаценты, по-видимому, связано с искусственным абортом и осложненным самопроизвольным выкидышем. Известно, что большую роль в возникновении предлежания плаценты играют воспалительные и дистрофические процессы в матке, вследствие чего имплантация плодного яйца совершается не в обычном месте, а ниже (в нижнем отделе матки). При растяжении нижнего маточного сегмента, что бывает особенно выражено во второй половине беременности, происходит небольшая отслойка предлежащей плаценты от стенки матки. Это сопровождается появлением кровянистых выделений из половых путей — наиболее типичный признак данной акушерской патологии. Для предлежания плаценты характерно следующее: неустойчивое положение плода, высокое стояние предлежащей части, пастозность сводов влагалища, кровянистые выделения из него. О виде предлежания плаценты в настоящее время (при беременности 32 нед) судить трудно, однако относительно раннее появление кровянистых выделений позволяет предположить возможность центрального предлежания. По мере дальнейшего прогрессирования беременности полное (центральное) предлежание плаценты может перейти в неполное (частичное). Окончательно о виде предлежания плаценты можно говорить только при открытии маточного зева на 5—6 см. Для уточнения диагноза предлежания плаценты прибегают к дополнительным методам исследования: амниоскопии, цистографии, контрастной везикографии и эхографии. Последнему методу исследования в настоящее время принадлежит решающее значение благодаря его безвредности для матери и плода и высокой информативности.
Предлежание плаценты является очень опасной формой акушерской патологии. Опасность для матери заключается в возникновении кровотечения, развитии инфекции и воздушной эмболии. Плоду при предлежании плаценты угрожает развитие острой или хронической гипоксии вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Перинатальная смертность при предлежании плаценты остается высокой. Такая беременная должна находиться в родильном доме вплоть до родоразрешения. Кровотечение может возникнуть в любой момент и принять угрожающий характер. Показаны строгий постельный режим, тщательное наблюдение за общим состоянием, частотой пульса и АД, выделениями из половых путей, возбудимостью матки (угроза преждевременных родов!). Систематически проводят анализы крови, обращая при этом наибольшее внимание на показатели гемоглобина (возможность анемии даже при незначительных потерях крови). При появлении обильного кровотечения показана операция кесарева сечения в любом сроке беременности. Если же кровянистые выделения будут умеренными, данную операцию лучше произвести ближе к 37—38 нед беременности, когда плод будет более жизнеспособным. Одновременно осуществляют терапию, направленную на борьбу с анемией (переливание небольших доз крови и др.).
В приведенном ответе кратко представлены основные сведения, касающиеся сочетания предлежания плаценты с поперечным положением плода. Аналогичные данные сообщают нам и другие участники акушерского семинара. Однако большое клиническое значение данной патологии является основанием для более подробного рассмотрения ряда важнейших вопросов, связанных с предлежанием плаценты.
Маточные кровотечения во время беременности и в родах относятся к группе наиболее тяжелых осложнений, требующих срочной акушерской и реанимационной помощи. Среди этих кровотечений значительную долю составляют кровотечения, обусловленные предлежанием плаценты. Такие кровотечения могут возникать как во время беременности (чаще всего в конце ее), так и в родах. Часто они переходят в кровотечение раннего послеродового периода, что еще больше ухудшает прогноз для матери.
Как известно, при предлежании плаценты плацентарная ткань частично или полностью прикрывает область внутреннего зева шейки матки. Само же маточное кровотечение обусловлено нарушением целости межворсинчатого пространства вследствие частичной отслойки от плацентарной площадки предлежащей плаценты. Этому способствует увеличение объема полости матки и смещение ее стенок в нижнем сегменте по отношению к относительно неподвижной плаценте.
А. А. Нефедова, А. К. Доба, М. К. Трепалина и др. совершенно правильно указывают, что вопрос о причинах прикрепления плаценты в области нижнего сегмента матки изучен недостаточно. Наиболее часто данная патология возникает в результате патологических изменений в слизистой оболочке матки вследствие перенесенных ранее воспалительных процессов и значительных повреждений эндометрия при инструментальном опорожнении матки (искусственные аборты, диагностические выскабливания). Известную отрицательную роль играют и такие средства контрацепции, как внутриматочная спираль.
В результате патологических изменений в эндометрии у таких женщин при наступлении беременности со стороны децидуальной ткани не создается необходимых условий для физиологического прикрепления плодного яйца в верхнем сегменте матки. Возникает смещение оплодотворенного плодного яйца в нижние отделы матки, где сохранены нормальные условия для имплантации. Все участники акушерского семинара совершенно правильно обратили внимание на важное указание в анамнезе, что у нашей беременной был один искусственный аборт, а вторая беременность, наступившая сравнительно быстро после первой (через 7 мес), закончилась осложненным самопроизвольным выкидышем. Такой анамнез весьма типичен для предлежания плаценты.
Принято различать 4 вида предлежания плаценты: центральное, боковое, краевое и шеечное. Установление степени предлежания находится в прямой зависимости от открытия маточного зева. При сравнительно небольшом открытии маточного зева краевое предлежание может быть ошибочно принято за боковое или центральное. Поэтому вопрос о виде предлежания может быть окончательно решен только при открытии маточного зева не менее чем на 5—6 см (Г. И. Махсудова, В. И. Катков и др.).
Если при открытии зева на 5—6 см и больше вся его область прикрыта плацентарной тканью, то можно с полным основанием диагностировать центральное предлежание плаценты. При обнаружении плаценты, занимающей 2/3 площади зева, ставят диагноз бокового предлежания, 1/3 поверхности — краевого. Необходимо отметить, что вид предлежания до некоторой степени может измениться по мере увеличения раскрытия шейки матки. Поэтому, ставя диагноз предлежания плаценты у наблюдаемой нами женщины в 32 нед беременности, мы, естественно, не можем судить о виде предлежания. Даже ультразвуковое исследование, являющееся наиболее современным и точным методом диагностики предлежания плаценты, не позволяет установить вид предлежания, поскольку во время беременности может происходить так называемая «миграция плаценты», которая всегда направлена в сторону дна матки. Это приводит к тому, что плацента, перекрывающая внутренний зев в более ранние сроки беременности, к концу ее может оказаться на относительно большом расстоянии от шейки матки. Причины смещения плаценты вверх от области внутреннего маточного зева недостаточно ясны. Полагают, что это может быть обусловлено как значительной скоростью роста тела матки по сравнению с ее нижним сегментом, так и частичной атрофией плацентарной ткани, под влиянием, по-видимому, специфических протеолитических ферментов, выделяемых шейкой матки. Поэтому у беременных с предлежанием плаценты необходимо осуществлять повторные ультразвуковые исследования через каждые 3—4 нед до окончания беременности или до того момента, пока она не сместится от внутреннего зева шейки матки на расстояние, превышающее 2 см.
Частота предлежания плаценты колеблется от 0,01 до 0,39 %. Почти у половины всех женщин с предлежанием плаценты маточное кровотечение возникает до 37 нед беременности. По данным Н. С. Бакшеева (1976), до 21-й недели беременности кровотечение возникло у 3,8 % женщин, в 21—28 нед — у 18,6 %, в 29—35 нед — у 20,4 %, в 36 — 40 нед — у 57,2 %.
У наблюдаемой нами беременной кровянистые выделения появились в 32 нед, что достаточно типично для этой акушерской патологии (Ю. И. Георгица, А. Д. Новикова и др.).
Переходя к рассмотрению клиники и диагностики предлежания плаценты, считаем необходимым отметить, что всякое кровотечение из половых путей в сроки беременности свыше 20—25 нед при отсутствии морфологических изменений в области влагалища и шейки матки необходимо рассматривать как следствие возможного предлежания плаценты. Интенсивность и величина кровопотери не всегда определяется видом предлежания. В ряде случаев при центральном предлежании плаценты возникают сравнительно небольшие кровопотери, в то время как при боковом и краевом предлежании — значительные. Однако опасность больших кровопотерь в сравнительно небольшие промежутки времени находится в прямой зависимости от вида предлежания. Исходя из этого, мы не можем в настоящее время у наблюдаемой нами беременной без проведения дополнительного обследования на основании небольших кровянистых выделений из половых путей судить о виде предлежания (боковое, краевое, центральное) плаценты. Этот вопрос можно решить только при динамическом наблюдении за больной и использованием ультразвукового метода.
При предлежании плаценты кровотечение обычно имеет волнообразный характер. Оно то усиливается, то почти полностью прекращается. Небольшое физическое напряжение (дефекация и др.) может значительно усилить кровотечение. Поэтому предоставление беременной с подозрением на предлежание плаценты полного физического покоя является важнейшим принципом ведения таких больных.
Характер кровотечения бывает самым различным. Оно может быть кратковременным или длительным, скудным или обильным. Возникнув во время беременности, кровотечение затем может прекратиться, но вновь возникает с началом родовой деятельности, когда во время маточных сокращений происходит значительная отслойка предлежащей плаценты от стенки матки. Вот почему женщин с подозрением на предлежание плаценты, особенно при точном установлении данного диагноза, никогда нельзя выписывать из стационара вплоть до родоразрешения.
Типичным признаком кровотечений при предлежании плаценты является сравнительно быстрое возникновение анемии, даже если кровотечение было небольшим и недлительным. Особенно часто анемия встречается при длительных, но необильных кровопотерях (Г. А. Мирзоян, М. К. Трепалина и др.).
Клинически диагноз предлежания плаценты можно с достоверностью поставить только при непосредственной пальпации ткани плаценты. А это возможно, как уже было указано выше, только при определенном раскрытии шейки матки. Во время беременности клиническая диагностика предлежания плаценты: почти всегда представляет известные сложности. Однако целый ряд признаков позволяет уточнить диагноз. При наружном акушерском исследовании обычно отмечают относительно высокое расположение предлежащей части плода и ее значительную подвижность. Нередко возникают аномалии положения плода (косые, поперечные). Отметим, что у нашей беременной плод находится в поперечном положении, что типично для предлежания плаценты.
Ценные дополнительные сведения могут быть получены при влагалищном исследовании. Если раскрытие маточного зева отсутствует, следует обращать внимание на характерную пастозность влагалищных сводов, обусловленную предлежащей плацентой. Этот важный признак был выявлен и у наблюдаемой нами беременной. Следует особо подчеркнуть, что влагалищное исследование необходимо производить только при подготовленной операционной, поскольку даже самое бережное исследование нередко служит причиной очень сильных, нередко смертельных кровотечений (!). Поэтому совершенно был прав врач женской консультации, который у наблюдаемой нами беременной с подозрением на предлежание плаценты по причине отсутствия операционной не произвел влагалищное исследование. На эту важную сторону ведения беременных с предлежанием плаценты обращают внимание А. А. Нефедова, Е. А. Тютенкова, Л. С. Ивасенко и др.
Для уточнения диагноза предлежания плаценты применяют дополнительные методы исследования: ультразвук, амниоскопию, цистографию, вазографию. Наибольшее значение имеет ультразвуковая диагностика, о которой было сказано выше. Очень может помочь диагностике и амниоскопия, позволяющая обнаружить предлежащую плацентарную ткань. Однако следует всегда помнить, что при неосторожном введении тубуса амниоскопа в шейку матки может наступить сильное кровотечение. Поэтому к амниоскопии в настоящее время прибегают только тогда, когда на основании клинического обследования больной точный диагноз поставить не удается, а применение ультразвукового метода невозможно (отсутствие ультразвукового аппарата). Другие методы диагностики (цистография и др.) используют в настоящее время сравнительно редко.
При предлежании плаценты особое значение для исхода беременности и родов имеет точный учет количества теряемой крови, особенно при длительно продолжающихся небольших кровотечениях. В связи с этим анализ крови нужно делать не реже 2 раз в неделю. При уменьшении в крови содержания гемоглобина и числа эритроцитов необходимо проводить переливания крови или эритроцитной массы. Следует учитывать, что хронические кровопотери нередко длительное время не отражаются на показателях гемограммы. Однако последующая, даже небольшая кровопотеря нередко приводит к развитию тяжелейших гемодинамических нарушений, иногда даже со смертельным исходом в результате снижения адаптационных механизмов организма беременной, если ей своевременно не была в полном объеме оказана квалифицированная лечебная помощь с переливанием достаточного количества крови.
Т. И. Андреева, Ю. И. Георгица, Л. С. Ивасенко и др. справедливо указывают на необходимость проведения дифференциальной диагностики предлежания плаценты с другими формами акушерской патологии, которые сопровождаются кровотечениями во время беременности и родов. Это в первую очередь относится к таким формам патологии, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и разрыв оболочечно прикрепленного сосуда пуповины. Из других более редких заболеваний следует указать на рак шейки матки, полипы слизистой оболочки цервикального канала, разрыв варикозного узла вен влагалища. Патологические изменения влагалища и шейки матки обычно удается легко исключить при осмотре больной с помощью зеркал, что и было сделано в данном случае. Разрыв матки в конце беременности чаще всего происходит при наличии на матке неполноценного рубца или при значительных дистрофических изменениях стенок матки; он сопровождается следующими клиническими симптомами: болезненностью в области рубца, появлением головокружения, тошноты, рвоты, болей в животе. Наружное кровотечение при разрыве матки обычно небольшое, преимущественно наблюдаются явления внутреннего кровотечения и шока. Плод обычно погибает вскоре после разрыва. При разрыве оболочечно прикрепленного сосуда пуповины (эта патология возникает в родах при излитии околоплодных вод) кровь из половых путей изливается вместе с водами, а у плода быстро появляются симптомы внутриутробной гипоксии.
Наибольшие диагностические сложности представляет дифференциальная диагностика предлежания плаценты с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Здесь следует принимать во внимание следующие симптомы. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты обычно происходит у беременных с поздним токсикозом или какой-либо другой сосудистой патологией. Вследствие скопления крови между плацентой и стенкой матки, находящейся под повышенным давлением, женщина жалуется на боли в животе (при предлежании плаценты кровотечение всегда безболезненно !). Пальпация матки нередко указывает на болезненность в месте отслойки плаценты. При предлежании плаценты пальпация матки всегда безболезненна. В сомнительных случаях диагноз облегчается при производстве ультразвукового исследования.
Какова акушерская тактика? Как отмечают Г. И. Махсудова, А. Д. Новикова, М. К. Трепалина и др., беременные с подозрением на пред-лежание плаценты или при точной диагностике данной патологии должны находиться в акушерском стационаре до родоразрешения. Акушерская тактика зависит от характера кровотечения и развития анемии; в значительно меньшей степени она определяется сроком беременности. Если кровопотери невелики и анемизация больной отсутствует, необходимо стремиться к пролонгированию беременности до возможности получения живого и жизнеспособного плода. При возникновении сильного кровотечения во время беременности операцию кесарева сечения выполняют вне зависимости от срока беременности и состояния плода.
В данном случае, учитывая небольшие кровопотери, необходимо попытаться продлить беременность до 37—38 нед, а затем, учитывая предлежание плаценты и поперечное положение плода, произвести абдоминальное родоразрешение. При возникновении сильного кровотечения или угрожаемом состоянии плода кесарево сечение должно быть произведено раньше этого срока.
Нельзя согласиться с рекомендацией одной из участниц семинара попытаться произвести в условиях стационара наружный поворот плода во время беременности, а в родах — классический поворот. Предлежание плаценты служит противопоказанием для наружного поворота, а классический поворот в родах возможен только при полном раскрытии шейки матки. Обычно уже до этого возникает сильное кровотечение, заставляющее срочно закончить роды абдоминальным путем.
Напоминаем условия задачи.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.