Кисетный шов — непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой круто изогнутся иглой. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности.
Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большой диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает образование абсцесса.
После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажимом. После наложения шва культю захватывают анатомическим пинцетом и погружают в него. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том. что стенки кишки полностью покрывают культю, нити связывают.
При необходимости поверх кисетного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы.
Шов Русанова — S-образный отличается от кисетного шва тем. что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении.
При затягивании нити облегчается погружение культи. Однако при этом часто происходит инфицирование нити. Кроме того, для наложения этого шва необходима несколько большая свободная поверхность стенки кишки.
Двойной полукисетный шов — применяют при необходимости погружения в него культи большого размеpa, чаще при обработке культи двеадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кйшки. другой нитью — на другую полуокружность.
Культю небольшого размера можно погрузить с помощью Z-образного шва. Вначале прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой, причем места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга.
Шов Ювара — предназначен для укрытия небольших дефектов кишки.
У одного края раны накладывают серозно-мышечный стежок вначале одним концом нити, затем другим. Нить перекрещивают и вновь накладывают серозно-мышечные стежки теперь уже с другого края раны. При завязывании узла и затягивании нити происходит инвагинация дефекта и широкое соприкосновение серозных оболочек вокруг раны.
Сквозные швы. Краевой шов Жобера. Иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны со стороны серозной оболочки, выкалывают у края слизистой оболочки. На другом краю раны эту же нить проводят со стороны слизистой оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и выкалывая на серозной оболочке на расстоянии 1 см от края. При завязывании узла, захватываемый в шов избыток тканей наружного Футляра способствует вворачиванию краев раны и соприкосновению их серозных оболочек.
П-образный шов Жобера — имеет больше историческое, чем практическое значение. На одной стенке нить проводят через все слои, накладывая стежок параллельно краю раны. На другой стенке свободными концами нити накладывают серозно-мышечные стежки. При завязывании узла края раны выворачиваются и серозные оболочки соприкасаются.
Шов Гетцена — сквозной краевой выворачивающий шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки ближе к краю разреза, а выкалывают — на слизистой оболочке, отступив 1,5—2 см от края. На другой стенке эту же нить проводят со стороны слизистой оболочки на таком же расстоянии от края разреза. Иглу выкалывают на серозной оболочке у самого угла разреза. При завязывании узла захваченный в шов избытой тканей внутреннего футляра способствует выворачиванию соединяемых стенок, в результате чего края раны соприкасаются слизистыми оболочками. Шов применяют редко.
— Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.»
П-образный шов Жобера — имеет больше историческое, чем практическое значение. На одной стенке нить проводят через все слои, накладывая стежок параллельно краю раны. На другой стенке свободными концами нити накладывают серозно-мышечные стежки. При завязывании узла края раны выворачиваются и серозные оболочки соприкасаются.
Викрил – синтетическая рассасывающая нить, которая вызывает невыраженную реакцию. В сравнении с кетгутом викрил имеет прогнозируемые сроки рассасывания, он не скользит и является наиболее прочным материалом. Нить покрыта специальным составом, что придаёт ей удобство в использовании. Уже спустя 35 суток после операции происходит полное заживление раны, а через 70 дней материал полностью растворяется.
Викрил применяют для сшивания сосудов и периферических нервов, широко используют в косметологии, гинекологии, хирургии, офтальмологии, гастроэнтерологии, для операций на жёлчевыводящих протоках.
Противопоказания к применению викрила
ü С осторожность следует применять викрил в тканях жёлче- и мочевыводящих путей из-за риска образования камней; в тканях с плохим кровоснабжением;
ü Нельзя применять в ранах, которые требуют долгосрочного сопоставления краёв из-за способности материала к быстрому рассасыванию;
ü Викрил с триклозаном не стоит использовать у пациентов, склонных к аллергии;
ü Не рекомендуется к использованию в нейрохирургии и кардиохирургии;
ü Не рекомендуется для пожилых и ослабленных пациентов;
Купить Викрил в интернет магазине Сигма Мед
ü Викрил с триклозаном не стоит использовать у пациентов, склонных к аллергии;
После подготовки операционного поля и проведения проводниковой и инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина с адреналином всего Бульварного кольца, малые половые губы фиксируются к внутренней поверхности бедер узловыми швами. Шейка матки обнажается зеркалами Симпса, после чего на ее переднюю губу накладывается пара пулевых щипцов. Плавным потягиванием за них шейка матки максимально низводится вниз. Проводится повторная обработка стенок влагалища йодонатом, после чего можно приступить к выкраиванию лоскута слизистой из передней стенки. Ширина лоскута определяется степенью выраженности патологического процесса, возрастом пациентки и состоянием ее половой функции.
Разрез должен начинаться в 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала и завершаться в 1,5-2 см от нижнего края шейки матки. Необходимо помнить, что только при рассечении тканей брюшком скальпеля имеется возможность контролировать глубину разреза. Нельзя производить разрез кончиком инструмента из-за опасности ранения мочевого пузыря. При правильно выполненном разрезе края раны в результате сокращения мышц влагалищной трубки должны разойтись на 5-8 мм.
Верхний край выкроенного лоскута слизистой захватывается парой зажимов Пеана и подпирается снизу вторым пальцем левой (правой) руки хирурга. Если разрез достиг подсли-зистого слоя, то отсепаровка лоскута идет очень легко и без значительного кровотечения. Лишь изредка требуется подсе-чение тонких соединительно-тканных волокон по боковым краям разреза.
Укрепление передней стенки влагалища может быть выполнено двумя способами:
1. Наложение отдельных узловых швов из тонкого кетгута или викрила на предпузырную фасцию в поперечном направлении.
Рис. 18. Пластика передней стенки влагалища а-выкраивание и отсепаровка лоскута слизистой влагалища; б — рассечение соединительно-тканных волокон между шейкой матки и мочевым пузырем
При этом должна использоваться тонкая, крутоизогнутая режущая игла. Вкол иглы производится, примерно, в 5 мм от края слизистой оболочки влагалища и проводится под пред-пузырной фасцией на протяжении 4-5 мм, после чего выкалывается и аналогичным образом это делается с другой стороны. Лучше, если для этих целей используется викрил метричнос-тью 3-0 или 4-0 с атравматической иглой. Для предотвращения прокалывания стенки мочевого пузыря мы рекомендуем перед наложением швов подфасциальное введение 20-30 мл раствора новокаина. Швы накладываются с интервалом 8-10 мм. Завязывать лигатуры можно по мере наложения швов. Однако мы предпочитаем сначала наложить все швы и только после этого приступить к завязыванию. При наличии викрил а ушивание слизистой влагалища можно выполнить непрерывным швом по методике Ривердена, а если для этих целей используется кетгут, то более надежными считаются узловые швы.
2. Мы в своей работе отдаем предпочтение рассечению предпузырной фасции с последующей отсепаровкой мочевого пузыря и смещением его вверх. Это даёт возможность создать дубликатуру фасциального листка, что более надежно укрепляет переднюю стенку влагалища. Выполняется это следующим образом:
Рис. 19. Операция при опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря
а — отсепаровка и смещение вверх мочевого пузыря; б — наложение кисетного шва на предпузырную фасцию (по Мартину); в, г. — наложение второго ряда узловых швов на предпузырную фасцию
a) под предпузырную фасцию вводится 20-30 мл новокаина, что обеспечивает отстранение стенки мочевого пузыря в зоне предполагаемого разреза;
b) рассекать предпузырную фасцию следует брюшком скальпеля при лёгком надавливании на инструмент. Показателем правильного рассечения фасции служит появление блестящей поверхности мочевого пузыря и истечение введенного новокаина;
c) на края фасции накладывается по 2 зажима Пеана, и передаются ассистентам;
d) тупоконечными ножницами, концы которых должны быть обращены в сторону фасции, последняя отсепаровывает-ся вверх и вниз. После этого под фасцию вводится тыльная сторона пинцета, над которым фасция рассекается ножницами до необходимого уровня;
e) острым путем рассекаются соединительно-тканные волокна между фасцией и пузырем. «Ножки» мочевого пузыря в нижнем углу раны следует рассечь между зажимами и обшить кетгутом. Кровоточащие сосуды лучше сразу лигировать кетгутом или обшить;
f) после пересечения «ножек» мочевого пузыря, последний, как правило, легко смещается вверх первым пальцем правой (левой) руки хирурга, обернутым марлевой салфеткой. При выполнении этого этапа операции левая рука хирурга должна удерживать шейку матки за пулевые щипцы в нижнем положении. Палец, смещающий вверх мочевой пузырь, должен плотно прижиматься к шейке матки и перемещаться вверх скатывающими движениями. Несоблюдение этой рекомендации может привести к нарушению целостности стенки пузыря;
g) по окончании отсепаровки мочевого пузыря он фиксируется в верхнем положении с помощью кисетного викрилово-го шва. В ходе наложения кисетного шва один из ассистентов с помощью небольшого марлевого тупфера удерживает мочевой пузырь в верхнем положении, а хирург накладывает стежковые швы с внутренней стороны предпузырной фасции. Лигатуры следует сразу же завязать;
h) Следующим этапом операции является пластика предпузырной фасции. Она выполняется таким образом: на слизистую влагалища в верхнем углу раны накладывается первый узловой кетгутовый шов и завязывается за зажимом Кохера, который ограничивает верхний угол разреза. Инструмент снимается, а концы лигатур берутся на зажим Пеана, и приподнимаются ассистентом вверх. Для первого ряда швов на фасцию мы
используем кетгут или викрил в виде отдельных узловых швов,
которые следуют с интервалом 6-8 мм. Прокол фасции иглой
Рис. 20. Схема наложения шва по методике Ривердена
начинается на левой стороне разреза в 3-5 мм от края слизистой влагалища и через 3-4 мм выкалывается. После этого пинцетом приподнимается правый край фасции, и она прокалывается у основания. Лигатуры сразу завязываются и срезаются.
Если в качестве шовного материала используются викрил или полисорб, то второй ряд швов может быть непрерывным (по Ривердену). Используя кетгут, мы отдаем предпочтение узловым швам. Они накладываются следующим образом: сначала прокалывается слизистая влагалища с левой стороны, после чего нить перекидывается на правую сторону, где первоначально прокалывается предпузырная фасция с выколом в 3-4 мм от края слизистой влагалища и только после этого край слизистой. Излишки предпузырной фасции мы не иссекаем, а при описанной методике наложения второго ряда швов, они погружаются под слизистую передней стенки влагалища. Этим создается практически непреодолимое препятствие опущению задней стенки мочевого пузыря. Наложенный шов обрабатывается йодонатом, после чего надавливанием на переднюю губу шейки матки она погружается в просвет влагалища. Катетеризация мочевого пузыря, по завершении первого этапа операции, является обязательной! Это позволяет убедиться в отсутствии его повреждения.
Рис. 21. Схема укрепления предпузырной фасции
Рис. 22. Схема наложения второго этажа швов на переднюю стенку влагалища
Мы считаем, что опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле возможно только при наличии частичной или полной несостоятельности мышц тазового дна и окружающей тазовой клетчатки.
Исходя из этого, оперативное вмешательство без восстановления целостности тазового дна уже в скором времени может осложниться рецидивом заболевания и прогрессировани-ем опущения матки. Предотвратить это осложнение можно обязательным выполнением операции пластики мышц тазового дна.
Этот этап операции начинается с ограничения инструментами участка слизистой задней стенки влагалища и кожи промежности, подлежащих удалению. Сначала длинным зажимом Кохера следует поверхностно захватить по центру слизистую задней стенки влагалища на расстоянии 5-6 см от преддверия влагалища, а затем наложить такие же зажимы на кожу у основания больших половых губ. После этого боковые зажимы должны быть сближены до соприкосновения, что даст возможность хирургу двумя пальцами правой руки определить ширину Бульварного кольца. О выполнении этого приема не следует забывать
Рис. 23. Начальный этап пластики тазового дна а — пунктиром обозначены линииразреза задней стенки влагалища; б — ограничивающие зажимы наложены у основания малых половых губ
у женщин с сохраненной сексуальной функцией. Не следует об этом забывать и у женщин старших возрастных групп, т. к. сужение входа во влагалище может стать непреодолимым препятствием к продолжению половой жизни и даже к распаду семьи. Проведя этот прием и убедившись в правильности ограничения лоскута слизистой задней стенки влагалища, можно приступить к гидропрепаровке зоны оперативного вмешательства 0,25% раствором новокаина (40-60 мл). Дополнительно анестезирующий раствор следует ввести и в область левато-ров с обеих сторон. После 2-3 минутного выжидания можно приступить к выкраиванию лоскута слизистой из задней стенки влагалища, Ассистент приподнимает зажим Кохера, наложенный на стенку влагалища, что ведет к образованию пирамидального возвышения. Разрез слизистой производится брюшком скальпеля в направлении от боковой стенки влагалища к вершине «пирамиды». При этом конец скальпеля должен быть обращен к боковой стенке влагалища. Нельзя производить разрез в обратном направлении, т. к. режущей частью и.нструменв г
в, г. — варианты отслойки лоскута слизистой задней стенки влагалища
та в этом варианте окажется конец скальпеля. При этом хирург теряет ощущение глубины разреза. Вторая половина разреза производится от нижнего конца первого разреза в направлении зажима Кохера на большой половой губе. После этого ассистенты разводят в стороны зажимы на половых губах, а хирург рассекает кожу промежности в направлении от зажима к зажиму. Разрез должен иметь легкую изогнутость в сторону анального отверстия. Отсепаровка слизистой задней стенки влагалища может быть успешной лишь в том случае, если разрез достиг подслизистого слоя. Она может быть выполнена двояко (рис. 23.г.).
В первом варианте она может быть начата от вершины лоскута слизистой. Для этого края слизистой удаляемого лоскута захватывается двумя зажимами Пеана и слегка потягивается вниз. При этом второй палец левой руки помешается под зажимам и и выдавливает вверх стенку влагалища, что обеспечивает расхождение краев разреза и облегчает работу скальпелем. Соединительно-тканные волокна подсекаются по боковым краям разреза, а по центру лоскута слизистая смещается ребром скальпеля. Натягивающиеся при этом тканевые волокна подсекаются скальпелем в направлении на палец. Необходимо помнить о толщине влагалищно-ректальной перегородки и работать инструментом с максимальной осторожностью. Кровоточащие сосуды лучше сразу лигировать методом обшивания тонким кетгутом.
При втором варианте отсепаровка лоскута может быть вы-полнена препаровочными тупоконечными ножницами или скальпелем, начиная от разреза кожи промежности. Для этого хирургическим пинцетом приподнимается кожа и начинается подсечение соединительно-тканных волокон в направлении лоскута слизистой. При хорошо отрегулированном освещении раны бывает четко видна граница слизистой влагалища и стенки прямой кишки. В момент выделения лоскута слизистой ассистенты должны постоянно высушивать рану от крови марлевыми салфетками. После удаления лоскута рана тщательно высушивается, проводится гемостаз и дополнительно вводится новокаин в область леваторов с обеих сторон.
Соединение леваторов мы не производим без предварительного рассечения фасции промежности. Для выполнения этого этапа операции необходимо, чтобы ассистент до предела приподнял за зажим заднюю стенку влагалища. При этом хорошо обозначается граница прямой кишки у боковой стенки влагалища, где с помощью скальпеля делается прокол фасции. Конец скальпеля должен быть направлен к боковой стенке таза, а остриё лезвия — вверх. Глубина погружения скальпеля не должна превышать 0,5-0,8 см. В образовавшееся отверстие поочередно с обеих сторон вводятся кровоостанавливающие зажимы и разведением браншей в направлении сверху вниз увеличиваются эти отверстия. Дальнейшее их расширение, обеспечивающее хороший доступ к «ножкам» леваторов, осуществляется с помощью второго пальца правой руки потягиванием в сторону анального отверстия.
Для укрепления передней стенки прямой кишки медиальные края рассеченной фасции сшиваются между собой 3-4 узлоловыми .
д — рассечение фасции промежности; е — начало соединения мышц поднимающих заднепроходное отверстие; ж — швы на т. levator ani и слизистой влагалища; з — заключительный этап операции на тазовом дне
кетгутовыми или викриловыми швами. После этого следует начать сшивать края слизистой задней стенки влагалища. Для этого могут быть использованы узловые кетгутовые швы (через 0.5-0,8 см) или непрерывный шов по Ривердену одним из абсорбирующихся шовных материалов (викрил, полисорб). Из-за недостаточной надежности мы не используем в непрерывном шве кетгут. На границе верхнего утла рассеченной фасции следует наложить последний узловой шов, но лигатуру временно не срезать, а использовать её как держалку. Для сшивания «ножек» леваторов лучше использовать викрил метричностью «О» или «1» на крепкой крутоизогнутой режущей игле среднего размера.
Для предотвращения травмы прямой кишки перед прокалыванием леватора целесообразно ввести в разрез фасции второй палец левой руки для отстранения стенки кишки.
Прошив леватор, игла выкалывается, нить перекидывается через прямую кишку и аналогичным приемом прошивается «ножка» правого леватора. Шов не следует сразу завязывать, а лучше взять на зажим и умеренно натянуть нити книзу, чем достигается лучшая видимость вышележащих отделов леваторов для последующего наложения еще 2-3 швов.
После этого ассистент натягивает книзу среднюю лигатуру, а хирург, если операция выполняется под местным обезболиванием, просит пациентку максимально расслабиться и приступает к завязыванию лигатур. Сначала завязывается верхняя, затем нижняя, а средняя завязывается последней. Концы лига-тур срезаются в 2-3 мм над узлом. Следующим этапом является сшивание латеральных краев рассеченной фасции промежности, что обеспечивает погружение леваторов под фасцию. Погружные викриловые швы накладываются на клетчатку. Завершается операция ушиванием слизистой влагалища и кожи промежности.
Важным является правильное соединение гименальной складки, что обеспечивает симметрию наружных половых органов. Кожа промежности сшивается 2-3 капроновыми швами, но можно использовать внутри кожный викриловый шов. Влагалище обрабатывается йодонатом и заполняется на сутки стерильным марлевым тампоном, смоченным вазелиновым маслом.
«Манчестерская» операция (операция Дональда)
Показанием к ее выполнению служит опущение внутренних половых органов II степени с удлинением шейки матки и частичной несостоятельностью мышц тазового дна. Она может быть выполнена лишь у пациентки завершившей свою репродуктивную функцию или находящейся в постменопаузе. «Манчестерская операция» включает в себя пластику стенок влагалища, высокую ампутацию шейки матки с трансплантацией влагалищных сводов и пластику мышц тазового дна.
Операция может быть выполнена под любым видом обезболивания, но мы отдаем предпочтение местной инфильтраци-онной и проводниковой анестезии 0,25% раствором новокаина с адреналином. Последний добавляется из расчета 8 капель на 200 мл новокаина.
Это обеспечивает не только пролонгирование действия анестетика, но и значительно уменьшает кровоточивость тканей. В операции, как правило, принимают участие хирург, два ассистента и операционная сестра. Во время операции проводится внутривенная инфузия физиологического раствора натрия хлорида. Надежная связь с веной позволяет в случае возникшей необходимости добавить внутривенный наркоз (кета-мин).
После подготовки операционного поля мы рекомендуем начать подготовку к операции с блокады пудендальных нервов.
Она выполняется следующим образом: нащупывается седалищный бугор и в средней трети между ним и анальным отверстием вкалывается инъекционная игла длиной 6-8 см и создается «лимонная корочка». После этого игла продвигается в направлении под седалищный бугор к ишео-ректальной ямке на глубину 4-5 см. Продвижению иглы должна предшествовать струя новокаина Достаточным для анестезии следует считать введение 40 мл 0,25% раствора новокаина в каждую точку. Аналогичным образом выполняется обезболивание и с другой стороны. Следующим этапом анестезии является инфильтрация новокаином малых половых губ и области клитора. Делается это в основном с профилактической целью, обеспечивая отсутствие болевых ощущений при случайном уколе иглы в ходе операции. После этого малые половые губы подшиваются к
Рис. 24. Схема пудендальной анестезии
внутренней поверхности бедер узловыми капроновыми швами. Это в значительной мерс облегчает работу ассистентов. Однако при завязывании этих швов необходимо помнить о возможности их прорезывания и рассчитывать силу натяжения нитей таким образом, чтобы не произошло повреждение ткани малых половых губ.
Шейка матки обнажается зеркалами Симпса, фиксируется за переднюю губу парой пулевых щипцов и низводится за пределы половой щели. Стенки влагалища дополнительно обрабатываются йодонатом или хлоргексидином, после чего выполняется циркулярная инфильтрационная анестезия на уровне влагалищных сводов. Завершающим этапом обезболивания является инфильтрация передней стенки влагалища. Операция может быть начата после 2-3 минутного выжидания. Она должна начинаться с бережного зондирования шейки и полости матки пуговчатым зондом с целью уточнения анатомических соотношений.
Передняя стенка влагалища строго по центру на расстоянии 1,5-2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала захватывается зажимом Кохера и слегка подтягивается вверх. Концом скальпеля намечается лоскут слизистой ширина, которого зависит от степени пролабирования передней стенки влагалища, возраста больной и состояния ее половой функции. Рассекать слизистую влагалища можно только брюшком
скальпеля. Если разрез производится концом инструмента, то теряется контроль глубины разреза ткани, что может привести к повреждению предпузырной фасции и даже к ранению мочевого пузыря.
При правильно выполненном разрезе края слизистой должны разойтись на 5-8 мм. На уровне влагалищных сводов нижние концы разрезов соединяются между собой по задней стенке. При этом глубина поперечного разреза колеблется от 0,8 до 1,0 см. Часто возникающее кровотечение приходится останавливать обкалывающими швами из кетгута или викрила.
Вершина куполообразного лоскута передней стенки влагалища захватывается парой зажимов Пеана и выпячивается подведенным вторым пальцем левой руки. Если разрез выполнен правильно, то отделение лоскута идет очень легко и без значительного кровотечения. Лишь изредка приходится подсе-кать тканевые волокна по боковым разрезам. Следующим этапом является рассечение предпузырной фасции, как это было описано в предыдущей операции, смещается вверх и фиксируется в этом положении кисетным викриловым швом мочевой пузырь. Первым пальцем правой руки, обернутым марлевой салфеткой, плавным, но сильным надавливанием на шейку матки смещаются вверх своды влагалища. Если их смещение затруднено, то следует углубить разрез со стороны заднего свода влагалища. После смещения сводов на необходимое расстояние, можно рассечь предпузырную фасцию ножницами почти до шейки матки по границе разреза слизистой.
Кровотечения при этом, как правило, не бывает. Клемми-рованне и рассечение кардинальных связок производи гея симметрично с обеих сторон. Зажимы следует накладывать параллельно шейке матки. После рассечения тканей культи кардинальных связок отходят в стороны. Лучше кардинальные связки рассекать в два приема. Их культи обшиваются кетгутом или викрилом, после чего плавным нажатием марлевого тупфера они несколько смещаются вверх. После этого клеммируются, рассекаются сосудистые пучки с обеих сторон и обшиваются викрилом с метричностью «0».
Пластика предпузырной фасции и ушивание слизистой влагалища производится аналогично тому; как это было описано в предыдущей операции. Следующим этапом операции является высокая ампутация шейки матки. Хирург должен иметь четкое представление о том, где находится внутренний зев шейки матки, т.к. ее отсечение не должно быть ближе 1,5 см до него. Первоначально канал шейки матки повторно зондируется нуговчатым зондом, после чего расширяется расширителями Гегара до номера 10. Последний расширитель извлекать не следует. Он берется в левую руку хирурга вместе с пулевыми щипцами и потягивается книзу. Шейка матки отсекается конусовидно. По вскрытии передней стенки цервикального канала одни пулевые щипцы следует переложить на отсеченную переднюю губу и только после этого завершить ампутацию шейки. Обе культи кардинальных связок подшиваются кетгутом или викрилом к передней стенке шейки матки. Окончательное формирование шейки матки может быть выполнено по Штурмдорфу или в модификации Л. А. Немцовой путем наложения 4 кетгутовых или викриловых швов (см. рис. 15).
Для этих целей лучше использовать крепкую режущую иглу средних размеров и изгиба.
Первый вкол делается в 2 см от края слизистой переднего свода влагалища и в 0,5 см от шва на передней стенке влагалища. Игла проводится через всю толщу передней стенки шейки матки с вы колом в цервикальный канал. После этого нить протягивается, и игла вкалывается в слизистую переднего свода на расстоянии 2-3 мм от края. Стежковые швы (3-4) направляются в сторону бокового свода. Затем игла вкалывается со стороны канала шейки матки и выкалывается на отсеченную поверхность в 0,5 см от края, после чего край слизистой переднего свода влагалища приподнимается пинцетом и игла выкалывается в месте первого вкола. Концы нитей берутся на зажим. Последовательно накладывается ещё три аналогичных шва и только после этого можно приступить к завязыванию нитей. Для этого нити первого шва берутся в руки и попеременным потягиванием способствуют сближению слизистой влагалищного свода и слизистой канала шейки матки. Делается однократный перехлест лигатур. Поочередно аналогичные действия выполняются и с остальными швами, а затем обе пары лигатур связываются между собой в переднем и заднем сводах влагалища.
Лигатуры срезаются, шейка матки погружается в просвет влагалища и обрабатывается йодонатом. Моча выводится катетером.
Пластика мышц тазового дна выполняется по вышеописанной методике.
Срединная кольпоррафия (операция Нейгебауэра -Лефора)
Эта операция может быть выполнена у женщин старческого возраста, не живущих половой жизнью. Технически срединная кольпоррафия не представляет больших трудностей. В плане клинического обследования эти больные, кроме стандартного лабораторного обследования нуждаются в аспирационной биопсии эндометрия. И особенно это необходимо для пациенток, в анамнезе у которых имеется указание на кровяные выделения из влагалища в постменопаузе.
Операция выполняется, как правило, под местной инфиль-трационной и проводниковой анестезией 0,25% раствором новокаина. Как и при всех других влагалищных операциях, обезболивание должно начинаться с блокады пудендальных нервов. После этого шейка матки обнажается зеркалами Симпса, фиксируется парой пулевых щипцов и вместе со стенками влагалища выводится за пределы половой щели. Стенки влагалища повторно обрабатываются йодонатом, после чего проводится инфильтрация передней и задней стенок новокаином с адреналином. При этом инъекционная игла своим срезом должна быть обращена к слизистой влагалища, а глубина вкалывания не должна превышать 3 мм. По завершении обезболивания на передней стенке влагалища в 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала проводится поперечный разрез слизистой влагалища длиной 3-4 см. Второй поперечный разрез проводится на 2 см выше наружного отверстия канала шейки матки, а его длина не должна превышать 2 см. Концы поперечных разрезов с обеих сторон соединяются между собой, образуя фигуру опрокинутой трапеции. Если разрезы выполнены правильно, то их края должны разойтись между собой на 5-8 мм. Нижний край верхнего поперечного разреза слизистой влагалища захватывается парой зажимов Пеана, натягивается книзу на подставленный под лоскут второй палец левой руки хирурга. В большинстве наблюдений лоскут легко смещается вниз без значительного кровотечения. При плохом отделении лоскута необходимо подсекать скальпелем соединительно-ткан-ные волокна.
Аналогичным образом ограничивается лоскут на задней стенке влагалища. Одинаковый размер лоскутов достигается замером с помощью рукоятки скальпеля. Симметрия раневых поверхностей облегчает в дальнейшем их сшивание. Отсепа-ровка заднего лоскута слизистой влагалища несколько затруднена тем, что ее выполнение приходится начинать в неудобном положении — снизу вверх. Успех операции и гладкое течение послеоперационного периода полностью зависит от тщательности гемостаза. Кровоточащие сосуды лучше сразу осторожно обшить тонким викрилом (4-0; 5-0). По завершении гемостаза можно приступить к сшиванию раневых поверхностей стенок влагалища. Начинать этот этап операции следует с наложения швов из викрила или полисорба (метричностью 4-5-0) на тонкой атравматичной игле. При их отсутствии для этого может быть использован тонкий кетгут на тонкой круглой игле, что предотвращает образования полостей для раневого секрета и крови.
Нельзя забывать о близости мочевого пузыря и прямой кишки, поэтому соединяющие швы должны накладываться очень поверхностно. Последними накладываются швы на верхние поперечные разрезы; завязываются поочередно, но лигатуры не срезаются, а некоторое время используются в качестве держалок. Завершает этот этап операции катетеризация мочевого пузыря. Наша клиника считает целесообразным дополнять срединную кольпоррафию пластикой мышц тазового дна по вышеописанной методике. В результате этой операции образуются два латеральных канала шириной около 1,5 см, что вполне обеспечивает отток раневого секрета. Со вторых суток послеоперационного периода латеральные каналы один раз в сутки обрабатываются 5% раствором калия перманганата.
Операция везико-вагинальной интерпозиции матки (по Александрову)
Эта операция может быть выполнена у женщин старшего репродуктивного возраста, завершивших генеративную функцию и в пременопаузальном периоде при II степени опущения внутренних половых органов (по М. С. Малиновскому), сопровождающегося нарушением функции мочевого пузыря (частич-ное недержание мочи). Операция может быть выполнена под любым видом обезболивания, но мы отдаем предпочтение эн-дотрахеальному закисно-кислородному наркозу. В целях уменьшения кровоточивости передняя стенка влагалища инфильтрируется изотоническим раствором натрия хлорида с адреналином.
После подготовки операционного поля стенки влагалища и наружные половые органы обрабатываются йодонатом или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.
Шейка матки обнажается влагалищными зеркалами, фиксируется парой пулевых щипцов за переднюю губу и плавным потягиванием выводится за пределы половой щели. Стенки влагалища повторно обрабатываются дезинфицирующими растворами, после чего передняя стенка влагалища инфильтрируется физиологическим раствором натрия хлорида с адреналином (40-50 мл).
После этого на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала стенка влагалища захватывается зажимом Кохера, выкраивается лоскут слизистой продолговато-овальной формы с максимальной шириной 2,5-3,0 см. При этом нижний конец разреза заканчивается в 2 см от края шейки матки. Лос-кутслизистой захватывается у верхнего утла зажимом Пеана и отсепаровывается книзу острым путем. Под предпузырную фасцию вводится 20-30 мл физраствора, после чего она осторожно рассекается скользящим движением брюшка скальпеля. Ориентиром правильно выполненного разреза пред пузырной фасции является «блестящая» поверхность стенки мочевого пузыря и истечение введенного под фасцию раствора. В полученный разрез вводятся бранили изогнутых препаровочных ножниц, и попеременным их разведением фасция отслаивается в сторону наружного отверстии мочеиспускательного канала. Рассечение фасции осуществляется над тыльной стороной введенного под неё пинцета. Аналогичным образом фасция рассекается и в нижнем направлении. Края фасции захватываются двумя зажимами Пеана и передаются в руки ассистентов. Подсекая ножницами соединительно-тканные волокна, фасция отделяется от мочевого пузыря в стороны. Пузырно-маточные связки рассекаются между зажимами и лигируются тонким кетгутом или викрилом. Мочевой пузырь скатывающими движениями первого пальца правой руки хирурга, обернутого марлевой салфеткой, смещается вверх до обнажения брюшины пузырно-маточной складки. Последняя захватывается хирур-гическим пинцетом приподнимается вверх и рассекается ножницами в поперечном направлении. Разрез продлевается в обе стороны до ребра матки. Следующим этапом операции является выведение матки в рану.
Рис. 27. Операция везико-вагинальной интерпозиции матки а — тело матки выведено через переднее колъпотомное отверстие; б — брюшина пузырно-маточной складки подшита к задней поверхности матки на уровне собственных связок яичников; в — матка погружена в колъпотомное отверстие, а мочевой пузырь при этом оказался на дне матки; г. — подшивание матки к передней стенке влагалища
Через отверстие в брюшине в брюшную полость вводится второй палец левой руки хирурга. Это выполняется скользящим движением по передней поверхности матки, что дает возможность пропальпировать не только матку, но и область ее придатков. После этого палец перемещается на дно матки. Специальный крючок проводится под пальцем в сторону дна матки. Его головка продвигается в горизонтальной плоскости.
Достигнув дна матки, головка крючка переводится в вертикальную плоскость и надавливанием пальца погружается в миометрий. Перед тракцией крючка шейка матки надавливанием на пулевые щипцы погружается в глубину влагалища, а крючок извлекает тело матки в рану.
Если специальный крючок отсутствует, то извлечение матки можно произвести попеременным наложением пулевых щипцов на переднюю поверхность матки. Брюшина пузырно-ма-точной складки подшивается к задней поверхности матки на уровне прикрепления собственных связок яичников узловыми викриловыми швами.
Эта операция у женщин старшего репродуктивного возраста должна сопровождаться стерилизацией, которая в нашей клинике производится методом иссечения маточных отделов труб. Завершив стерилизацию, надавливанием на переднюю стенку матка погружается в рану. При этом мочевой пузырь приподнимается на дно матки. Более низкое подшивание брюшины к задней стенке матки в послеоперационном периоде может привести не только к стойким дизурическим расстройствам, но даже к нарушению питания стенки мочевого пузыря. Перед пластикой предпузырной фасции необходимо провести тщательный гемостаз, после которого передняя стенка матки должна быть обработана йодонатом или спиртом, что обеспечивает более прочный слипчивый процесс между маткой и пред-пузырной фасцией.
Передняя стенка матки глубоко, но без вхождения в полость, прошивается кетгутом или викрилом, начиная от дна её, после этого концы лигатур проводятся через предпузырную фасцию и выкалываются на слизистую влагалища в 0,5 см от края. Всего накладывается 4-6 швов, но лигатуры правой и левой стороны не завязываются, а берутся на зажимы. Пластика предпузырной фасции выполняется по типу дубликатуры. В результате этого края слизистой влагалища сближаются между собой и сшиваются узловыми викриловыми швами. По завершении ушивания слизистой следует приступить к поочередно-му завязыванию швов, проведенных через стенку матки. Это позволяет прочно фиксировать матку к предпузырной фасции. Концы лигатур срезаются на 3-5 мм над узлом. Область швов обрабатывается йодонатом с последующей катетеризацией мочевого пузыря. Завершающим этапом этой операции в на-шей клинике является пластика мышц тазового дна.
начинается на левой стороне разреза в 3-5 мм от края слизистой влагалища и через 3-4 мм выкалывается. После этого пинцетом приподнимается правый край фасции, и она прокалывается у основания. Лигатуры сразу завязываются и срезаются.
Влагалищная гистерэктомия — операция по удалению матки через разрез в верхней части влагалища. Также, во время операции могут быть удалены яичники. К преимуществам процедуры относятся: небольшая кровопотеря по сравнению с абдоминальной гистерэктомией, короткий реабилитационный период, менее выраженный болевой синдром. Однако, не смотря на это, гистерэктомия проводится влагалищным путем только у 30% женщин, что связано с показаниями к данной операции: достаточная подвижность и небольшой размер матки, отсутствие патологий органов малого таза, нормальные размеры влагалища. Возможные осложнения: инфицирование, формирование спаек, кровотечение, есть повышенная вероятность повреждения смежных органов вследствие малой возможности обзора.
Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др.
Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, миома матки небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление.
Лапаротомия в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки — не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.
Условия проведения операции:
При отсутствии экстренных показаний нельзя выполнять оперативное вмешательство при наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации (в том числе ОРЗ, грипп), наличии острых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса.
Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.
Выбор техники проведения операции зависит от степени смещения матки, наличия и степени элонгации шейки матки, наличия или отсутствия сращений в брюшной полости, патологии матки и придатков.
Техника операции влагалищной экстирпации матки по Мейо:
Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища). Сомкнутыми ножницами Купера, введёнными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия). Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают её ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок. На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на держалки. Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» её в переднее кольпотомное отверстие раны. Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцово-маточные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон. Накладывают крепкие зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков) сшивают встречным скорняжным швом, стараясь не проколоть сосуды. Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Скорняжный шов крепкий, хорошо затягивается, нет необходимости в отдельной перевязке сосудов, что значительно сокращает время операции. Однако проведение данной манипуляции возможно только при наличии достаточного опыта, уверенности хирурга и чёткой работы операционной бригады. Несвоевременное снятие зажимов — слишком раннее или, наоборот, позднее, может привести к ускользанию сосудов и кровотечению или формированию гематомы. В связи с этим в отсутствие достаточного опыта можно отдельно прошить и перевязать все пересечённые образования (крестцовоматочные, кардинальные связки, культи маточных сосудов и придатков матки). После этого сшить их между собой (крестцовоматочные с крестцовоматочными, кардинальные связки с кардинальными и т.д.) отдельными викриловыми швами. Для создания прочной поддержки мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища. С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединённых маточных связок за матрацным швом и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступя 1,5–2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединённым между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцовоматочных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторо-пластику.
Техника оперативного вмешательства в отсутствие значительного опущения матки и стенок влагалища:
Шейку матки захватывают двузубчатым зажимом таким образом, чтобы в захват попали сразу передняя и задняя её губы (надёжная фиксация матки при малой её подвижности является одним из условий успешного выполнения данной операции), и максимально низводят её. После фиксации матки пользуются коротким зеркалом, при необходимости — боковыми подъёмниками (для улучшения обзора можно фиксировать малые половые губы к коже). Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки (по последней поперечной складке) и отслаивают его вверх тупым и острым путём. Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием, лигатуры берут на держалки. Подтягивая матку вниз, производят отслаивание мочевого пузыря до пузырноматочной складки. Одним из приёмов, значительно облегчающих проведение операции в условиях малой подвижности матки, является вскрытие заднего свода влагалища, так как это позволяет хорошо сориентироваться в анатомических соотношениях. После того как вскрыт задний свод влагалища, пересекают и лигируют с прошиванием крестцовоматочные связки, при этом матка приобретает всё большую подвижность. Вскрывают пузырноматочную складку и подшивают её к слизистой оболочке влагалища (многие хирурги сразу после достаточной мобилизации мочевого пузыря вскрывают пузырноматочную складку, а затем вскрывают задний свод влагалища — всё это зависит от личных предпочтений хирурга и его навыков и не оказывает существенного влияния на ход операции). Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными рёбра матки: круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют. После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева таким образом, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечноматочного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы облегчить наложение шва с другой стороны. Справа шов накладывают таким образом, что сначала захватывают заднюю стенку влагалища, брюшину прямокишечно-маточного углубления, культи сосудистых пучков и связок, а затем пузырноматочную складку брюшины и переднюю стенку влагалища. После того как нити протянуты с обеих сторон, следует завязать узлы. При правильно наложенных швах стенки влагалища соединяются. Культи связок остаются между листками брюшины и стенкой влагалища, т.е. надёжно перитонизированы. При необходимости можно наложить дополнительный шов на стенку влагалища. Необязательно добиваться полной герметичности брюшной полости, так как если есть раневое отделяемое, то оно выводится наружу.
Техника операции в модификации В.И. Краснопольского и соавт.:
Шейку матки надёжно фиксируют за обе губы и максимально низводят книзу, из слизистой оболочки передней стенки влагалища скальпелем выкраивают лоскут треугольной формы (верхушка на 1,5–2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, основание обращено к шейке матки). Разрез продолжают в циркулярный вокруг шейки матки (на уровне последней поперечной складки или по длине формируемого влагалища). Ширина лоскута всегда индивидуальна и зависит от наличия и степени цистоцеле. Слизистую оболочку влагалища отслаивают от предпузырной фасции. Отслаиваемый лоскут должен быть тонким и состоять только из слизистой оболочки, не содержать элементов предпузырной фасции, для этого его необходимо фиксировать зажимами Кохера и при отслаивании класть на «подушки» 2–3 пальцев левой руки хирурга, всё время пальцами сохраняя натяжение лоскута и контролируя его толщину. Многие хирурги не пользуются гидравлической препаровкой тканей, т.е. не вводят под слизистую оболочку раствор анестетика (прокаина) или изотонический раствор натрия хлорида, так как считают, что введение раствора, особенно неравномерное и чрезмерное, искажает анатомические взаимоотношения и затрудняет ориентацию. Затем целесообразно несколько (приблизительно на 1 см) отслоить края слизистой оболочки от фасции в стороны для их оптимального сопоставления в дальнейшем. Для мобилизации мочевого пузыря при потягивании шейки матки книзу пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырновлагалищной перегородки, мочевой пузырь острым и тупым путём смещают кверху. Обычно границы мочевого пузыря хорошо видны, при затруднениях его границы определяют с помощью металлического катетера. Для лучшей визуализации пузырноматочной складки мочевой пузырь отводят кверху подъёмником, при этом в верхнем углу раны обнажается брюшина — она белесоватого цвета и слегка «нависает». Если брюшина переднего свода хорошо видна, её вскрывают в поперечном направлении, разрез брюшины продолжают в стороны (в пределах видимости, т.е. прозрачности) и подшивают к слизистой оболочке влагалища. При значительной элонгации шейки матки до этапа вскрытия брюшины пересекают и лигируют с прошиванием викрилом кардинальные связки (иногда в несколько этапов), нити берут на держалку. При затруднении в отыскании брюшины переднего свода, например, при наличии сращений (после операции кесарева сечения, в результате ВЗОМТ) для предупреждения ранения мочевого пузыря и органов брюшной полости целесообразно вначале произвести заднюю кольпотомию. Затем, под контролем зрения, на пальце, введённом в передний свод, рассекают в безопасном месте plica vesicouterina. Для вскрытия брюшины заднего свода матку оттягивают максимально кверху, к лону. Вскрывают брюшину заднего свода влагалища (задняя кольпотомия). Заднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной заднего свода отдельными викриловыми лигатурами (3–4 шва), нити берут на держалку. Пересекают и лигируют викриловыми швами крестцовоматочные связки с обеих сторон. На данном этапе особенно важной является надёжная фиксация (подшивание) крестцовоматочных связок к стенке влагалища. Нити также берут на держалки. При натягивании матки в противоположную сторону пересекают и лигируют с прошиванием маточные сосуды, нити берут на держалки. На переднюю стенку матки накладывают пулевые щипцы и «вывихивают» матку в отверстие раны переднего свода. Вдоль рёбер матки накладывают зажимы Пайра или любые другие крепкие зажимы, чтобы избежать выскальзывания из них тканей после удаления матки. Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (листки брюшины, круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников), прошивают Побразным швом и надёжно завязывают с оборотом. При наличии массивных культей (опасность соскальзывания лигатуры или её ослабления после уменьшения отёка культи) накладывают дополнительные (страховочные) швы. Брюшную полость осушают тупфером, культи всех связок и маточных сосудов подтягивают в рану и ещё раз осматривают на надёжность гемостаза. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. При необходимости удаления придатков после извлечения матки в брюшную полость вводят длинные зеркала. При этом становятся доступными воронкотазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы. Начиная с верхнего угла раны, проводят перитонизацию кисетным викриловым швом на встроенной игле таким образом, чтобы культи всех связок и сосудистого пучка располагались экстраперитонеально. При правильной технике проведения операции и перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать значимое кровотечение в послеоперационном периоде, будут расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным (в экстраперитонеальное пространство и затем в купол влагалища), где оно более доступно для диагностики и оказания помощи, чем внутрибрюшное кровотечение. Дополнительно поэтапно сшивают между собой культи придатков матки, маточных сосудов, кардинальных и крестцово-маточных связок. Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку передней стенки влагалища. Задний свод влагалища формируют отдельными викриловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Обязательным заключающим этапом операции является кольпоперинеолеваторопластика.
- ранение мочевого пузыря при его мобилизации или вскрытии переднего свода;
- ранение прямой кишки или прилежащего отдела кишечника при вскрытии заднего свода;
- ранение мочеточника — редкое осложнение, для его профилактики зажимы в процессе операции необходимо накладывать непосредственно по шейке матки, затем — по рёбрам матки;
- ускользание сосудов, формирование гематом в процессе операции.
Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, миома матки небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление.
В некоторых случаях, например, в процессе хирургического вмешательства, а также после родов требуется наложение рассасывающихся швов. Для этого применяется специальный материал. Существует множество разновидностей рассасывающихся нитей. Срок заживление подобных ран зависит от многих факторов. Так сколько рассасываются саморассасывающиеся швы?
Чтобы ответить на этот вопрос, следует уточнить, какие основные разновидности швов существуют. Как правило, это:
- Внутренние. Подобные швы накладываются на травмы, полученные в результате механического воздействия. Для соединения тканей в месте разрыва применяют определенные разновидности тканей. Такие саморассасывающиеся швы заживают достаточно быстро. Нередко их накладывают женщинам после родов на шейку матки. В данном случае анестезия не требуется, так как эта часть детородного органа лишена чувствительности.
- Наружные. Их также могут накладывать с применением рассасывающегося материала. После родов делают такие швы при разрыве либо при рассечении промежности, а также после операций. Если применяется обычный материал, то требуется его снятие на 5-7 сутки после хирургического вмешательства.
Стоит учесть, что саморассасывающиеся швы могут заживать спустя несколько недель. Все зависит от разновидности материала и его состава.
Синтетическая плетеная полигликолидная нить «МедПГА»
Аналогами подобного хирургического материала являются «Сафил», «Полисорб», «Викрил».
Саморассасывающиеся швы после операции или после родов могут накладываться с использованием нити «МедПГА». Этот хирургический материал изготавливается на основе полигидроксиацетиловой кислоты. На такие нити наносится покрытие из рассасывающегося полимера. Это требуется для снижения фитильности и капиллярности, а также для уменьшения пилящего эффекта, возникающего при проведении материала через ткани.
Синтетическая плетеная полигликолидная нить «МедПГА-Р»
Аналогами подобного хирургического материала являются «Сафил Квик», «Викрил Рапид».
«МедПГА-Р» — это синтетическая нить, изготовленная на основе полиглиглактина-910. Такой хирургический материал покрывается специальным рассасывающимся полимером. Это снижает трение при прохождении нити через ткани организма, а также уменьшает фитильность и капиллярность. Благодаря такому хирургическому материалу можно наложить саморассасывающиеся швы.
Итак, когда рассасываются саморассасывающиеся швы, наложенные с применением хирургического материала «МедПГА-910»? Подобные нити обладают высоким показателем прочности. Однако они также подвергаются гидролитическому распаду. Спустя 18 суток хирургический материал может сохранить до 75% прочностных свойств, через 21 день – до 50%, через 30 суток – до 25%, а через 70 суток происходит полное рассасывание нитей.
Применяется данный продукт при ушивании мягких тканей, не находящихся под натяжением, а также тех, что быстро заживают, в пластической, грудной и брюшной хирургии, гинекологии, урологии и ортопедии. Нельзя использовать «МедПГА-910» при наложении швов на нервные и сердечно-сосудистые ткани.
Саморассасывающиеся швы накладываются практически всегда. Крайне редко для заживления ран используется хирургический материал, которые устойчив к гидролизу. Рассасывающимися считаются швы, которые теряют свою прочность уже на 60 сутки. Происходит растворение нитей в результате воздействия:
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.