-
- Ведение беременности
- Бесплодие в семье
- Невынашивание беременности
- Беременность после ЭКО
- Подготовка к ЭКО
- Неудачные попытки ЭКО
- Эндокринные нарушения у женщин
- Андрологические проблемы
- Ведение беременности высокого риска
- Лаборатория репродукции
- УЗИ при беременности
- Собственная лаборатория
- Отделение экспертного УЗИ
- Для специалистов
- Обучение
- Презентации
- Онлайн-сервисы
- Календарь беременности
- Калькулятор ХГЧ
- Онлайн диагностика
- Акции
- Статьи
- Юридическая поддержка
Тимофеева Оксана Валерьевна
Заместитель главного врача по лечебной работе (Лечебный отдел), врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог
Печёрина Екатерина Юрьевна
Заместитель генерального директора по мед. вопросам и контролю качества, врач КДЛ
Заместитель главного врача по лечебной работе (Лечебный отдел), врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог
Зарегистрируйтесь для получения аккаунта. Это просто!
Уже зарегистрированы? Войдите здесь.
Сейчас просматривают 0 пользователей
Нет пользователей, просматривающих эту страницу.
Популярные темы
Отзывы о клиниках
О сайте
Быстрые ссылки
Популярные разделы
Материалы, размещенные на нашем сайте, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Пожалуйста не используйте их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача!
Нет пользователей, просматривающих эту страницу.
УЗИ аппарат RS85
Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.
В ходе проспективного длительного сравнительного исследования в общей сложности 304 беременных двух групп: здоровые (п=204) и группы высокого риска (п=100) с клиническим диагнозом цервикальной недостаточности, была выработана номограмма для определения размеров шейки матки при нормальной беременности. Нормальные случаи наблюдались с помощью ТВУЗИ с 10-й по 38-ю неделю беременности, женщины с высоким риском — до и после проведения серкляжа (наложения круговых швов на шейку матки) вплоть до родоразрешения. Определяли следующие статистические показатели: среднее значение, стандартное отклонение, минимальный и максимальный диапазоны и пороговое значение для каждого из 5 параметров шейки матки: длина шейки матки, внутренний диаметр зева, толщина нижнего сегмента матки, величина заднего угла шейки матки и толщина шейки матки. С помощью метода дискриминантного анализа показателей, которые были получены у здоровых беременных и беременных с высоким риском невынашивания, мы разработали наши ультразвуковые критерии диагностики несостоятельности шейки матки, которые включают в себя: длина шейки матки 6 мм, и задний угол шейки матки > 90. Эти показатели позволяют сделать правильный прогноз несостоятельности шейки в 86,4% и исключить это состояние в 88,9% случаев.
Введение
Шейка матки при беременности — чрезвычайно важная анатомическая и функциональная структура. Нарушения, возникающие в шейке матки, могут серьезно влиять на исход беременности (Fleischer и соавт., 1992). Любые исследования, в которых используется ультрасонографический метод диагностики и даются номограммы размеров шейки матки при нормальных физиологических условиях, предполагают, что каждое учреждение должно устанавливать собственные ультразвуковые диагностические критерии несостоятельности зева (Ludmir, 1988). Эти номограммы могут быть полезны в динамическом наблюдении женщин с привычным невынашиванием из-за несостоятельности шейки. Хотя и трансабдоминальная ультрасонография (ТАУЗИ) и трансвагинальная ультрасонография (ТВУЗИ) использовались в оценке шейки в течение беременности, последняя (ТВУЗИ) считается более эффективной (Brown и соавт., 1986; Anderson, 1990). В различных работах с использованием ультразвукового метода приводились различные значения размеров шейки матки, в частности длины и размера внутреннего зева при нормальной беременности. В период между между 12 и 40 неделями беременности длина шейки матки составляет 35-48 мм (Zemyin, 1981, Podobnik и соавт., 1988), а диаметр внутреннего зева — от 3,4 до 6,0 мм в сроки 10-33 недели (Podobnik и соавт., 1988, Ayres и соавт., 1988). Отклонения в результатах различных исследований были достаточно велики, чтобы можно было разработать номограммы для какого-либо конкретного учреждения.
Цели исследования
- Разработка номограммы размеров шейки матки для нормальной беременности у женщин.
- Определение диапазона и средних значений длины шейки матки и диаметра внутреннего зева в случаях с истинной не состоятельностью шейки матки по данным других неультразвуковых методов диагностики.
- Предложить наши собственные объективные критерии для проспективной диагностики несостоятельности шейки матки у беременных исходя из двух вышеупомянутых целей.
Пациенты и методы
Это исследование было проведено в клинике Университета Mansoura, отделении патологии беременности в период с апреля 1993 по июнь 1995 гг. В этом исследовании использовали ультразвуковой аппарат SonoAce-1500 (компания MEDISON, Южная Корея) с влагалищным датчиком 6,5 МГц. Пациенткам кратко объясняли исследование, для того чтобы обеспечить принятие новой методики сканирования и сотрудничества со стороны женщин. Каждая пациентка, которая была включена в исследование, дала информированное согласие. Исследование включило в себя 304 случая, которые были разделены на 2 группы.
А. Нормальная беременность. Для определения номограммы размеров шейки матки 204 беременным женщинам, не имеющим факторов риска несостоятельности шейки матки, проводилось динамическое наблюдение с использованием ТВУЗИ и осмотра тазовых органов каждые 4 недели с 10-й до 40-й недели беременности. Случаи беременности, завершившиеся преждевременными родами (37 недель), были исключены из окончательного анализа. При каждом ультразвуковом сканировании оценивалось 5 размеров:
- Длина шейки матки — измерялась по линии, проведенной через центр цервикального канала (анэхогенное или гипоэхогенное пространство) от влагалищной части децидуальной пластинки (ультразвуковой внутренний зев) к основанию ультразвукового внешнего зева;
- Диаметр внутреннего зева.
- Толщина шейки на уровне внутреннего зева.
- Толщина передней стенки нижнего сегмента матки.
- Задний угол шейки матки, который был измерен с помощью протрактора, для получения твердой копии (распечатки) в сагиттальной плоскости на уровне внутреннего зева.
Б. Беременные с высоким риском невынашивания. Для получения собственных ультразвуковых критериев несостоятельности шейки матки 100 беременным с риском несостоятельности шейки, диагностированной другими неультразвуковыми методами (анамнез и результаты клинического обследования), проводилось динамическое наблюдение с помощью ТВУЗИ до и после серкляжа шейки матки вплоть до 38-й недели беременности. В каждом случае определяли 5 вышеукзанных показателей и оценивали выпячивание оболочек.
Статистический анализ
Чтобы проверить выборку на соответствие нормальному распределению, был построен график частоты случаев вместе с кривой нормального распределения для средней величины и стандартного отклонения. Поскольку в большинстве наблюдений данные значительно отклонялись от нормального распределения, использовались непараметрические статистические методы. Для описания данных использовались среднее значение показателя, стандартное отклонение, диапазон от минимального до максимального значения и 5-я и 95-я перцентиль. Для сравнения различных групп использовался непараметрический дисперсионный анализ Kruskal-Wallis (ANOVA). Для проверки различии между двумя группами использовался U тест Mann-Whitney. Парный тест Wilcoxon применяли для оценки различий между исходными и последующими измерениями размеров шейки матки. Для отбора переменных, которые могли иметь прогностическое значение в оценке несостоятельности шейки матки, использовался дискриминантный анализ. Расчеты проводили на IBM-совместимом компьютере с помощью статистического пакета SPSS/PC+ (SPSS Inc., Чикаго).
Результаты
Номограмма
Номограмма размеров шейки матки основана на результатах обследования 204 случаев нормальной беременности с помощью ТВУЗИ от 10-й до 38-й недели, и 100 беременных с высоким риском несостоятельности шейки, которым проводилось ТВУЗИ до и после процедуры серкляжа.
Рис. 1. Длина шейки матки в течение нормальной беременности.
Табл. 2 и рис. 2 показывают, что диаметр внутреннего зева в среднем на 10-14 неделях нормальной беременности (3,8±0,9 мм) оставался постоянным до 30-й недели беременности, когда он стал постепенно и значительно нарастать.
| Срок беременности, нед. | 10-14 | 15-19 | 20-24 | 25-29 | 30-34 | 35-40 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Число наблюдений | 204 | 192 | 185 | 173 | 171 | 190 | |||||||
| Средний размер | 3,8 | 4 | 4,4 | 4,5 | 5,4 | 11,6 | |||||||
| Диапазон | 2-5 | 2-5 | 2-6 | 2-6 | 3-7 | 4-30 | |||||||
| 5-95-я перцентиль | 2-5 | 2-5 | 2-6 | 3-6 | 3-7 | 4-28 | |||||||
| Стандартное отклонение | 0,9 | 0,8 | 0,9 | 1,0 | 1,0 | 7,4 | |||||||
| Пороговое значение* | 5,6 | 5,6 | 6,2 | 6,5 | 12,8 | 26,4 | |||||||
| P'(W) | — | >0,05 | >0,05 | >0,05 | 0,021 | 0,05 | 0,013 | 0,002 | 0,05 | 0,05 | >0,05 | >0,05 | 6 мм. Прогностическая ценность этих показателей для нормальной шейки матки в нашем исследовании (отрицательный прогноз для развития несостоятельности шейки) — 86,4%, как показано в табл. 12-1 |
| Переменная | Коэффициент стандартизованной функции | Коэффициент нестандартизованной функции |
|---|---|---|
| Беременность | -1,75870 | -1,231516 |
| Роды | 1,89154 | 1,421821 |
| Длина шейки матки | 0,24213 | 0,4625676 Е-01 |
| Диаметр внутреннего зева | -0,42338 | -0,1993673 |
| Ширина шейки | 0,09416 | 0,3176717 Е-01 |
| Нижний сегмент матки | 0,27536 | 0,2189515 |
| Выбухание оболочек | 0,19652 | 0,8625213 |
| Величина заднего угла | -0,09707 | -0,7830538 Е-02 |
| Переменная | Коэффициент стандартизованной функции | Коэффициент нестандартизованной функции |
|---|---|---|
| Длина шейки матки | 0,44201 | 0,8444060 Е-01 |
| Диаметр внутреннего зева | -0,43662 | -0,20566026 |
| Ширина шейки | -0,10565 | 0,3564436 Е-01 |
| Нижний сегмент матки | 0,41757 | 0,3320329 |
| Выбухание оболочек | 0,27262 | 1,448154 |
| Величина заднего угла | -0,40161 | -0,3239718 Е-01 |
| Константа | — | -1,867096 |
| Реальная группа | Число наблюдений | Прогнозируемая группа 1 | Прогнозируемая группа 2 |
|---|---|---|---|
| Группа 1 | 204 | 192 | 12 |
| Нормальная беременность | 94,1% | 5,9% | |
| Группа 2 | 100 | 24 | 76 |
| Беременность с высоким риском | 24,0% | 76,0% |
Обсуждение
Номограмма размеров шейки матки
Как уже указывалось ранее, многие авторы приводили номограммы размеров шейки матки при физиологических условиях и предлагали, чтобы каждое учреждение установило собственные диагностические критерии для несостоятельности шейки матки (Ludmir, 1988 и Barth, 1994). В настоящем исследовании средние величины и стандартное отклонение для ультразвуковых размеров длины шейки матки, диаметра внутреннего зева, выпячивания мембран, толщины шейки матки, толщины передней стенки нижнего сегмента матки и величина заднего угла шейки матки оценивались в ходе проспективного длительного сравнительного обследования женщин г. Mansoura, которые поступали в клинику Университета Mansoura.
Длина шейки матки
Средняя длина шейки матки в 10-14-ю неделю нормальной беременности (35,4±5,1 мм) значительно увеличивалась, достигая максимума (41±4,3 мм) к 24-29 неделям беременности, затем значительно уменьшалась по мере созревания и раскрытия шейки, что происходит после 34 недели беременности (в среднем 36,4±3,7 мм).
В литературе отсутствует единое мнение о динамике длины шейки матки в течение нормальной беременности при исследовании с помощью ТВУЗИ. В большинстве случаев обнаружено удлинение в середине беременности и последующее укорочение (Kushnir и соавт., 1990), но некоторые авторы не сообщают о каком-либо существенном изменении длины (Smith и соавт., 1992 и Zorzoli и соавт., 1994). Kushnir и соавт. (1990) исследовали 166 женщин с нормально протекающей беременностью методом ТВУЗИ. Исследования проводились каждые 4 недели с 8 до 37-й недели беременности. Они обнаружили, что длина шейки матки прогрессивно нарастала до 20-25 недели беременности, достигая максимума 48 мм. Кроме того Klejewski и соавт. (1994) обследовали с помощью ТВУЗИ 127 женщин с нормально протекавшей беременностью с 14 до 37-й недели, и обнаружили, что длина шейки матки увеличилась во время беременности (Р 0,05).
Истончение передней стенки нижнего сегмента матки менее 6 мм было описано у пациенток с риском несостоятельности шейки матки (O’Leary и соавт., 1986). Кроме того, по данным Podobnik и соавт. (1988), у больных с риском несостоятельности шейки матки толщина передней стенки нижнего сегмента матки составляет более 7 мм, и отсутствие выпячивания оболочек было показателем хорошего прогноза.
Наши диагностические критерии для несостоятельности зева
Не проводилось ни одной проспективной работы с использованием критериев трансвагинального ультразвукового исследования для диагностики и лечения несостоятельности зева, в которой бы оценивалась ее диагностическая ценность, по сравнению с традиционными методами (Joffe и соавт., 1992). Используя статистический метод дискриминантного анализа для выявления различий между показателями ТВУЗИ, мы определили следующий список дискриминантных коэффициентов (в порядке снижения значимости) (см. табл. 13):
- выбухание оболочек — 1,448154;
- длина шейки матки — 0,844060 Е-2;
- ширина шейки матки — 0,3564436 Е-2;
- толщина нижнего сегмента матки — 0,3320329;
- задний угол шейки матки — 0,3239718 Е-21;
- диаметр внутреннего зева — 0,2056026.
Так как выпячивание оболочек встречается редко, и его появление — поздний признак, который обнаруживается только в небольшом проценте случаев, и сам по себе рассматривается как патогномоничный признак несостоятельности шейки матки, он был исключен из рутинных критериев отбора. Нижний сегмент матки и толщина шейки не часто используются в исследованиях из-за невысокой воспроизводимости. Хотя задний угол шейки также часто не относят к показателям несостоятельности зева, мы предлагаем учитывать этот показатель для отбора пациенток для проведения серкляжа, потому что он может быть легко измерен, обладает хорошей воспроизводимостью, и дает более высокий дискриминантный коэффициент, чем показатель внутреннего зева. Таким образом мы имеем 3 параметра в порядке снижения их значимости: длину шейки матки, задний угол шейки и диаметр внутреннего зева. Как было показано выше, мы предлагаем комплекс из 3 параметров: длина шейки матки 6 мм и задний угол шейки матки > 90°. Присутствие по крайней мере 2 параметров из 3 является критерием выбора для выполнения серкляжа. Наши критерии отбора более строгие, чем предложенные Ludmir (1988) [использование ТАУЗИ, длина шейки матки 30 мм, диаметр внутреннего зева > 8 мм] потому, что мы использовали ТВУЗИ.
Литература
- Anderson H.F., Nugent C.E., Wanty S.D. Hayashi R.H. Prediction of risk of preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol. — 1990. — 163. — 859-67.
- Ayers J., DeGrood R., Compton A., Barclay M., Ansbacher R. Sonographic evaluation of cervical length in pregnancy: Diagnosis and management of preterm cervical effacement in patient at risk for preterm delivery. Obstet Gynecol. — 1988. — 71. — 939-44.
- Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage. Clin Obstet Gynecol. — 1994. — 37. — 831-834.
- Brown J., Thieme G., Shall D., Fleischer A., Boehm F. Transabdominal and transvaginal sonography: Evaluation of the cervix and lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol. — 1986. — 155. — 721-726.
- Campbell S., Chervenak F.A., Isaacon G.C. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: Incompetent cervix. — 1993. — 2(135). — 1449-1458.
- Fleischer A., KepplerD. Transvaginal sonography. A clinical Atlas. — 1992. — 253-254.
- Joffe G.M., Del Valle G.O., Izquierdo L.A. Diagnosis of cervical changes in pregnancy by means of transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynaecol. — 1992. — 166. — 896-900.
- Klejewski A., Urbaniak Т., Brazert J., Drews K. Transvaginal ultrasound in evaluation of the uterine cervix during pregnancy. Ginekol Pol. — 1994. — 65(8). — 430-434.
- Kushnir O., Vigil D., Izquierdo L., Schiff M., Curet L. Vaginal ultrasonographic assessment of cervical length during normal pregnancy. Am J Obstet Gynaecol. — 1990. — 162. — 991-993.
- Ludmir J. Sonographic detection of cervical incompetence. Clin Obst Gynecol. — 1998. — 31(1). — 101-109.
- Michaels W.H., Montagomery C., KaroJ., Temple J., Ager J. Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix: Prevention of preterm delivery. Am J Obstet Gynaecol. — 1986. — 154. — 537-546.
- 0’Leary J.A., Forrell R.E. Comparison of ultrasonographic and digital cervical evaluation. Obstet Gynaecol. — 1986. — 68. — 718.
- Podobnik M., Bulic M., Smiljanic N. Ultrasonography in the detection of cervical incompetence. JCV. — 1988. — 13. — 383-391.
- Rumack C.M., Wilson S.R., CharboneauJ.W. Diagnostic ultrasound: The incompetent cervix. Mosby Year Book Chigaco, London. — 1991. — 2(48). — 926-933.
- Smith C.V., Anderson J.C., Montamoros A., Rayburn W.F. Transvaginal sonography of cervical width and length during pregnancy. J Ultrasound Med. — 1992. — 2. — 465-467.
- Tongson Т., Kamprapanth P., Srisomboon J., Wanapirak C., Piyamongkol W., Sirichotiyakul S. Single Transvaginal Sonographic Measurement of Cervical Length Early In The Third Trimester As A Predictor of Preterm Delivery. Obstet Gynecol. — 1995. — 86. — 184.
- Varma T.R., Patel R.H., Pilloi V. Ultrasonic assessment of cervix in normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. — 1986. — 65.- 229-231
- Zemlyn S. The length of the uterine cervix and its significance. J Clin Ultrasound. — 1981. — 9.- 267-269.
- Zorzoli A., Solinai A., Perra M., Carvavelli E., Galimberti A., Nicolini U. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by transvaginal sonography. Obstet Gynecol. — 1994. — 84(6). — 960-964.
УЗИ аппарат RS85
Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.
Это исследование было проведено в клинике Университета Mansoura, отделении патологии беременности в период с апреля 1993 по июнь 1995 гг. В этом исследовании использовали ультразвуковой аппарат SonoAce-1500 (компания MEDISON, Южная Корея) с влагалищным датчиком 6,5 МГц. Пациенткам кратко объясняли исследование, для того чтобы обеспечить принятие новой методики сканирования и сотрудничества со стороны женщин. Каждая пациентка, которая была включена в исследование, дала информированное согласие. Исследование включило в себя 304 случая, которые были разделены на 2 группы.
Добрый день, мне 32 года, первая беременность, после переноса размороженных эмбрионов в искусственном цикле. икси из-за мужского фактора. у меня — олигоовуляция.
срок 15 недель 3 дня (рассчитанный по переносу криоэмбрионов). поддержка прогестероном и эстрадиолом полностью была отменена в 12 недель. рост 166 см, вес 79, за 15 недель прибавила в весе 2 кг.
плацента лежит низко по передней стенке, но зев не перекрывает. с ранних сроков беременности и до 13 недель — почти каждодневные пятна алой крови на белье. два раза в 1м триместре было небольшое кровотечение со сгустками, останавливалось спонтанно. врач сказала, что такое возможно из за расположения плаценты. сейчас кровит реже
в первое посещение гинеколога на сроке 11 нед 2 дня длина шейки матки составляла 46 мм.
на повторном приеме вчера — 15 мм (измерения моего врача), 18 мм (измерение коллеги, вызванной для повторного измерения). дилатации нет. при ручном исследовании, шейка твердая. в прошлом конизация шейки (8-9 лет назад).
прямо с приема вчера госпитализировали. прописали индометацин 25 мг каждые 4 часа до понедельника. в понедельник — зашивать.
анализ мочи — без инфекции, лейкоциты крови — 11, с-реактивный белок -20 (при норме до 10). сердцебиение плода — норма.
1. последние две недели я болела синсуитом и простудой, с сильным кашлем. чтобы откашлять мокроту, приходилось сильно кашлять, низ живота болел последнюю неделю. домашний врач советовал переболеть, антибиотики не пила. кроме полосканий горла и спрея физ раствора в нос ничего не использовала. вот моя тема про синусит [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
мог постоянный сильный кашель привести к трехкратному укорочению шейки матки?
2. оправдано ли назначение индометацина без измерения сокращений матки? врачи говорят что на таком сроке никак нельзя проверить есть ли схватки инструментально :confused: что-то мне это сомнительно. про ктг сказали что это на более поздних сроках только, типа у вас матка низко, ничего не покажет :confused:
3. возможно ли что отмена прогестероновой поддержки в 12 недель так повлияла на укорочение шейки матки?
я возобновила утрожестан по 400 в день со вчера и уколола 500 мг 17-оксипрогестерона депо. сегодня рассказала дежурному врачу на обходе — она сказала ок, от прогестерона вреда не будет.
4. правильно ли зашивать шейку матки, не оценив наличие схваток (может они есть, но я их неправильно ощущаю, первая же беременность, живот болит и тянет. ) посоветуйте пожалуйста, какое исследование попросить у врача чтобы правильно оценили ситуацию?
5. когда лучше заново измерить шейку — перед наложением швов или завтра можно? врач говорит, что дополнит измерение не изменит тактики — хоть 10 мм будет, хоть 25 мм стала — все равно церклаж.
6. как долго можно принимать индометацин? читала, что он вызывает маловодие и закрытие ductus arterioris. нужно ли настаивать на мониторинге ребенка на предмет этих осложнений?:confused:
в отделении небольшой хаос, за два дня уже третий врач (выходные), зашивать вообще будет четвертый. дежурная врач сказала, что назначение индометацина по ее мнению под вопросом, но «те, кто назначил сейчас отсутствуют, поэтому оставим». назначила моя врач, которая в отпуск вчера же и ушла, она согласовала индометацин с главой родильного отделения, где я счас и нахожусь.
уважаемые врачи, помогите, пожалуйста разобраться правильно ли меня «ведут»
очень боюсь потерять долгожданную беременность
срок 15 недель 3 дня (рассчитанный по переносу криоэмбрионов). поддержка прогестероном и эстрадиолом полностью была отменена в 12 недель. рост 166 см, вес 79, за 15 недель прибавила в весе 2 кг.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.