УЗИ аппарат HS40
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
В ходе проспективного длительного сравнительного исследования в общей сложности 304 беременных двух групп: здоровые (п=204) и группы высокого риска (п=100) с клиническим диагнозом цервикальной недостаточности, была выработана номограмма для определения размеров шейки матки при нормальной беременности. Нормальные случаи наблюдались с помощью ТВУЗИ с 10-й по 38-ю неделю беременности, женщины с высоким риском — до и после проведения серкляжа (наложения круговых швов на шейку матки) вплоть до родоразрешения. Определяли следующие статистические показатели: среднее значение, стандартное отклонение, минимальный и максимальный диапазоны и пороговое значение для каждого из 5 параметров шейки матки: длина шейки матки, внутренний диаметр зева, толщина нижнего сегмента матки, величина заднего угла шейки матки и толщина шейки матки. С помощью метода дискриминантного анализа показателей, которые были получены у здоровых беременных и беременных с высоким риском невынашивания, мы разработали наши ультразвуковые критерии диагностики несостоятельности шейки матки, которые включают в себя: длина шейки матки 6 мм, и задний угол шейки матки > 90. Эти показатели позволяют сделать правильный прогноз несостоятельности шейки в 86,4% и исключить это состояние в 88,9% случаев.
Введение
Шейка матки при беременности — чрезвычайно важная анатомическая и функциональная структура. Нарушения, возникающие в шейке матки, могут серьезно влиять на исход беременности (Fleischer и соавт., 1992). Любые исследования, в которых используется ультрасонографический метод диагностики и даются номограммы размеров шейки матки при нормальных физиологических условиях, предполагают, что каждое учреждение должно устанавливать собственные ультразвуковые диагностические критерии несостоятельности зева (Ludmir, 1988). Эти номограммы могут быть полезны в динамическом наблюдении женщин с привычным невынашиванием из-за несостоятельности шейки. Хотя и трансабдоминальная ультрасонография (ТАУЗИ) и трансвагинальная ультрасонография (ТВУЗИ) использовались в оценке шейки в течение беременности, последняя (ТВУЗИ) считается более эффективной (Brown и соавт., 1986; Anderson, 1990). В различных работах с использованием ультразвукового метода приводились различные значения размеров шейки матки, в частности длины и размера внутреннего зева при нормальной беременности. В период между между 12 и 40 неделями беременности длина шейки матки составляет 35-48 мм (Zemyin, 1981, Podobnik и соавт., 1988), а диаметр внутреннего зева — от 3,4 до 6,0 мм в сроки 10-33 недели (Podobnik и соавт., 1988, Ayres и соавт., 1988). Отклонения в результатах различных исследований были достаточно велики, чтобы можно было разработать номограммы для какого-либо конкретного учреждения.
Цели исследования
- Разработка номограммы размеров шейки матки для нормальной беременности у женщин.
- Определение диапазона и средних значений длины шейки матки и диаметра внутреннего зева в случаях с истинной не состоятельностью шейки матки по данным других неультразвуковых методов диагностики.
- Предложить наши собственные объективные критерии для проспективной диагностики несостоятельности шейки матки у беременных исходя из двух вышеупомянутых целей.
Пациенты и методы
Это исследование было проведено в клинике Университета Mansoura, отделении патологии беременности в период с апреля 1993 по июнь 1995 гг. В этом исследовании использовали ультразвуковой аппарат SonoAce-1500 (компания MEDISON, Южная Корея) с влагалищным датчиком 6,5 МГц. Пациенткам кратко объясняли исследование, для того чтобы обеспечить принятие новой методики сканирования и сотрудничества со стороны женщин. Каждая пациентка, которая была включена в исследование, дала информированное согласие. Исследование включило в себя 304 случая, которые были разделены на 2 группы.
А. Нормальная беременность. Для определения номограммы размеров шейки матки 204 беременным женщинам, не имеющим факторов риска несостоятельности шейки матки, проводилось динамическое наблюдение с использованием ТВУЗИ и осмотра тазовых органов каждые 4 недели с 10-й до 40-й недели беременности. Случаи беременности, завершившиеся преждевременными родами (37 недель), были исключены из окончательного анализа. При каждом ультразвуковом сканировании оценивалось 5 размеров:
- Длина шейки матки — измерялась по линии, проведенной через центр цервикального канала (анэхогенное или гипоэхогенное пространство) от влагалищной части децидуальной пластинки (ультразвуковой внутренний зев) к основанию ультразвукового внешнего зева;
- Диаметр внутреннего зева.
- Толщина шейки на уровне внутреннего зева.
- Толщина передней стенки нижнего сегмента матки.
- Задний угол шейки матки, который был измерен с помощью протрактора, для получения твердой копии (распечатки) в сагиттальной плоскости на уровне внутреннего зева.
Б. Беременные с высоким риском невынашивания. Для получения собственных ультразвуковых критериев несостоятельности шейки матки 100 беременным с риском несостоятельности шейки, диагностированной другими неультразвуковыми методами (анамнез и результаты клинического обследования), проводилось динамическое наблюдение с помощью ТВУЗИ до и после серкляжа шейки матки вплоть до 38-й недели беременности. В каждом случае определяли 5 вышеукзанных показателей и оценивали выпячивание оболочек.
Статистический анализ
Чтобы проверить выборку на соответствие нормальному распределению, был построен график частоты случаев вместе с кривой нормального распределения для средней величины и стандартного отклонения. Поскольку в большинстве наблюдений данные значительно отклонялись от нормального распределения, использовались непараметрические статистические методы. Для описания данных использовались среднее значение показателя, стандартное отклонение, диапазон от минимального до максимального значения и 5-я и 95-я перцентиль. Для сравнения различных групп использовался непараметрический дисперсионный анализ Kruskal-Wallis (ANOVA). Для проверки различии между двумя группами использовался U тест Mann-Whitney. Парный тест Wilcoxon применяли для оценки различий между исходными и последующими измерениями размеров шейки матки. Для отбора переменных, которые могли иметь прогностическое значение в оценке несостоятельности шейки матки, использовался дискриминантный анализ. Расчеты проводили на IBM-совместимом компьютере с помощью статистического пакета SPSS/PC+ (SPSS Inc., Чикаго).
Результаты
Номограмма
Номограмма размеров шейки матки основана на результатах обследования 204 случаев нормальной беременности с помощью ТВУЗИ от 10-й до 38-й недели, и 100 беременных с высоким риском несостоятельности шейки, которым проводилось ТВУЗИ до и после процедуры серкляжа.
Рис. 1. Длина шейки матки в течение нормальной беременности.
Табл. 2 и рис. 2 показывают, что диаметр внутреннего зева в среднем на 10-14 неделях нормальной беременности (3,8±0,9 мм) оставался постоянным до 30-й недели беременности, когда он стал постепенно и значительно нарастать.
| Срок беременности, нед. | 10-14 | 15-19 | 20-24 | 25-29 | 30-34 | 35-40 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Число наблюдений | 204 | 192 | 185 | 173 | 171 | 190 | |||||||
| Средний размер | 3,8 | 4 | 4,4 | 4,5 | 5,4 | 11,6 | |||||||
| Диапазон | 2-5 | 2-5 | 2-6 | 2-6 | 3-7 | 4-30 | |||||||
| 5-95-я перцентиль | 2-5 | 2-5 | 2-6 | 3-6 | 3-7 | 4-28 | |||||||
| Стандартное отклонение | 0,9 | 0,8 | 0,9 | 1,0 | 1,0 | 7,4 | |||||||
| Пороговое значение* | 5,6 | 5,6 | 6,2 | 6,5 | 12,8 | 26,4 | |||||||
| P'(W) | — | >0,05 | >0,05 | >0,05 | 0,021 | 0,05 | 0,013 | 0,002 | 0,05 | 0,05 | >0,05 | >0,05 | 6 мм. Прогностическая ценность этих показателей для нормальной шейки матки в нашем исследовании (отрицательный прогноз для развития несостоятельности шейки) — 86,4%, как показано в табл. 12-1 |
| Переменная | Коэффициент стандартизованной функции | Коэффициент нестандартизованной функции |
|---|---|---|
| Беременность | -1,75870 | -1,231516 |
| Роды | 1,89154 | 1,421821 |
| Длина шейки матки | 0,24213 | 0,4625676 Е-01 |
| Диаметр внутреннего зева | -0,42338 | -0,1993673 |
| Ширина шейки | 0,09416 | 0,3176717 Е-01 |
| Нижний сегмент матки | 0,27536 | 0,2189515 |
| Выбухание оболочек | 0,19652 | 0,8625213 |
| Величина заднего угла | -0,09707 | -0,7830538 Е-02 |
| Переменная | Коэффициент стандартизованной функции | Коэффициент нестандартизованной функции |
|---|---|---|
| Длина шейки матки | 0,44201 | 0,8444060 Е-01 |
| Диаметр внутреннего зева | -0,43662 | -0,20566026 |
| Ширина шейки | -0,10565 | 0,3564436 Е-01 |
| Нижний сегмент матки | 0,41757 | 0,3320329 |
| Выбухание оболочек | 0,27262 | 1,448154 |
| Величина заднего угла | -0,40161 | -0,3239718 Е-01 |
| Константа | — | -1,867096 |
| Реальная группа | Число наблюдений | Прогнозируемая группа 1 | Прогнозируемая группа 2 |
|---|---|---|---|
| Группа 1 | 204 | 192 | 12 |
| Нормальная беременность | 94,1% | 5,9% | |
| Группа 2 | 100 | 24 | 76 |
| Беременность с высоким риском | 24,0% | 76,0% |
Обсуждение
Номограмма размеров шейки матки
Как уже указывалось ранее, многие авторы приводили номограммы размеров шейки матки при физиологических условиях и предлагали, чтобы каждое учреждение установило собственные диагностические критерии для несостоятельности шейки матки (Ludmir, 1988 и Barth, 1994). В настоящем исследовании средние величины и стандартное отклонение для ультразвуковых размеров длины шейки матки, диаметра внутреннего зева, выпячивания мембран, толщины шейки матки, толщины передней стенки нижнего сегмента матки и величина заднего угла шейки матки оценивались в ходе проспективного длительного сравнительного обследования женщин г. Mansoura, которые поступали в клинику Университета Mansoura.
Длина шейки матки
Средняя длина шейки матки в 10-14-ю неделю нормальной беременности (35,4±5,1 мм) значительно увеличивалась, достигая максимума (41±4,3 мм) к 24-29 неделям беременности, затем значительно уменьшалась по мере созревания и раскрытия шейки, что происходит после 34 недели беременности (в среднем 36,4±3,7 мм).
В литературе отсутствует единое мнение о динамике длины шейки матки в течение нормальной беременности при исследовании с помощью ТВУЗИ. В большинстве случаев обнаружено удлинение в середине беременности и последующее укорочение (Kushnir и соавт., 1990), но некоторые авторы не сообщают о каком-либо существенном изменении длины (Smith и соавт., 1992 и Zorzoli и соавт., 1994). Kushnir и соавт. (1990) исследовали 166 женщин с нормально протекающей беременностью методом ТВУЗИ. Исследования проводились каждые 4 недели с 8 до 37-й недели беременности. Они обнаружили, что длина шейки матки прогрессивно нарастала до 20-25 недели беременности, достигая максимума 48 мм. Кроме того Klejewski и соавт. (1994) обследовали с помощью ТВУЗИ 127 женщин с нормально протекавшей беременностью с 14 до 37-й недели, и обнаружили, что длина шейки матки увеличилась во время беременности (Р 0,05).
Истончение передней стенки нижнего сегмента матки менее 6 мм было описано у пациенток с риском несостоятельности шейки матки (O’Leary и соавт., 1986). Кроме того, по данным Podobnik и соавт. (1988), у больных с риском несостоятельности шейки матки толщина передней стенки нижнего сегмента матки составляет более 7 мм, и отсутствие выпячивания оболочек было показателем хорошего прогноза.
Наши диагностические критерии для несостоятельности зева
Не проводилось ни одной проспективной работы с использованием критериев трансвагинального ультразвукового исследования для диагностики и лечения несостоятельности зева, в которой бы оценивалась ее диагностическая ценность, по сравнению с традиционными методами (Joffe и соавт., 1992). Используя статистический метод дискриминантного анализа для выявления различий между показателями ТВУЗИ, мы определили следующий список дискриминантных коэффициентов (в порядке снижения значимости) (см. табл. 13):
- выбухание оболочек — 1,448154;
- длина шейки матки — 0,844060 Е-2;
- ширина шейки матки — 0,3564436 Е-2;
- толщина нижнего сегмента матки — 0,3320329;
- задний угол шейки матки — 0,3239718 Е-21;
- диаметр внутреннего зева — 0,2056026.
Так как выпячивание оболочек встречается редко, и его появление — поздний признак, который обнаруживается только в небольшом проценте случаев, и сам по себе рассматривается как патогномоничный признак несостоятельности шейки матки, он был исключен из рутинных критериев отбора. Нижний сегмент матки и толщина шейки не часто используются в исследованиях из-за невысокой воспроизводимости. Хотя задний угол шейки также часто не относят к показателям несостоятельности зева, мы предлагаем учитывать этот показатель для отбора пациенток для проведения серкляжа, потому что он может быть легко измерен, обладает хорошей воспроизводимостью, и дает более высокий дискриминантный коэффициент, чем показатель внутреннего зева. Таким образом мы имеем 3 параметра в порядке снижения их значимости: длину шейки матки, задний угол шейки и диаметр внутреннего зева. Как было показано выше, мы предлагаем комплекс из 3 параметров: длина шейки матки 6 мм и задний угол шейки матки > 90°. Присутствие по крайней мере 2 параметров из 3 является критерием выбора для выполнения серкляжа. Наши критерии отбора более строгие, чем предложенные Ludmir (1988) [использование ТАУЗИ, длина шейки матки 30 мм, диаметр внутреннего зева > 8 мм] потому, что мы использовали ТВУЗИ.
Литература
- Anderson H.F., Nugent C.E., Wanty S.D. Hayashi R.H. Prediction of risk of preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol. — 1990. — 163. — 859-67.
- Ayers J., DeGrood R., Compton A., Barclay M., Ansbacher R. Sonographic evaluation of cervical length in pregnancy: Diagnosis and management of preterm cervical effacement in patient at risk for preterm delivery. Obstet Gynecol. — 1988. — 71. — 939-44.
- Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage. Clin Obstet Gynecol. — 1994. — 37. — 831-834.
- Brown J., Thieme G., Shall D., Fleischer A., Boehm F. Transabdominal and transvaginal sonography: Evaluation of the cervix and lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol. — 1986. — 155. — 721-726.
- Campbell S., Chervenak F.A., Isaacon G.C. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: Incompetent cervix. — 1993. — 2(135). — 1449-1458.
- Fleischer A., KepplerD. Transvaginal sonography. A clinical Atlas. — 1992. — 253-254.
- Joffe G.M., Del Valle G.O., Izquierdo L.A. Diagnosis of cervical changes in pregnancy by means of transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynaecol. — 1992. — 166. — 896-900.
- Klejewski A., Urbaniak Т., Brazert J., Drews K. Transvaginal ultrasound in evaluation of the uterine cervix during pregnancy. Ginekol Pol. — 1994. — 65(8). — 430-434.
- Kushnir O., Vigil D., Izquierdo L., Schiff M., Curet L. Vaginal ultrasonographic assessment of cervical length during normal pregnancy. Am J Obstet Gynaecol. — 1990. — 162. — 991-993.
- Ludmir J. Sonographic detection of cervical incompetence. Clin Obst Gynecol. — 1998. — 31(1). — 101-109.
- Michaels W.H., Montagomery C., KaroJ., Temple J., Ager J. Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix: Prevention of preterm delivery. Am J Obstet Gynaecol. — 1986. — 154. — 537-546.
- 0’Leary J.A., Forrell R.E. Comparison of ultrasonographic and digital cervical evaluation. Obstet Gynaecol. — 1986. — 68. — 718.
- Podobnik M., Bulic M., Smiljanic N. Ultrasonography in the detection of cervical incompetence. JCV. — 1988. — 13. — 383-391.
- Rumack C.M., Wilson S.R., CharboneauJ.W. Diagnostic ultrasound: The incompetent cervix. Mosby Year Book Chigaco, London. — 1991. — 2(48). — 926-933.
- Smith C.V., Anderson J.C., Montamoros A., Rayburn W.F. Transvaginal sonography of cervical width and length during pregnancy. J Ultrasound Med. — 1992. — 2. — 465-467.
- Tongson Т., Kamprapanth P., Srisomboon J., Wanapirak C., Piyamongkol W., Sirichotiyakul S. Single Transvaginal Sonographic Measurement of Cervical Length Early In The Third Trimester As A Predictor of Preterm Delivery. Obstet Gynecol. — 1995. — 86. — 184.
- Varma T.R., Patel R.H., Pilloi V. Ultrasonic assessment of cervix in normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. — 1986. — 65.- 229-231
- Zemlyn S. The length of the uterine cervix and its significance. J Clin Ultrasound. — 1981. — 9.- 267-269.
- Zorzoli A., Solinai A., Perra M., Carvavelli E., Galimberti A., Nicolini U. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by transvaginal sonography. Obstet Gynecol. — 1994. — 84(6). — 960-964.
УЗИ аппарат HS40
Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.
Так как выпячивание оболочек встречается редко, и его появление — поздний признак, который обнаруживается только в небольшом проценте случаев, и сам по себе рассматривается как патогномоничный признак несостоятельности шейки матки, он был исключен из рутинных критериев отбора. Нижний сегмент матки и толщина шейки не часто используются в исследованиях из-за невысокой воспроизводимости. Хотя задний угол шейки также часто не относят к показателям несостоятельности зева, мы предлагаем учитывать этот показатель для отбора пациенток для проведения серкляжа, потому что он может быть легко измерен, обладает хорошей воспроизводимостью, и дает более высокий дискриминантный коэффициент, чем показатель внутреннего зева. Таким образом мы имеем 3 параметра в порядке снижения их значимости: длину шейки матки, задний угол шейки и диаметр внутреннего зева. Как было показано выше, мы предлагаем комплекс из 3 параметров: длина шейки матки 6 мм и задний угол шейки матки > 90°. Присутствие по крайней мере 2 параметров из 3 является критерием выбора для выполнения серкляжа. Наши критерии отбора более строгие, чем предложенные Ludmir (1988) [использование ТАУЗИ, длина шейки матки 30 мм, диаметр внутреннего зева > 8 мм] потому, что мы использовали ТВУЗИ.
Миома матки – это хроническое заболевания, при котором в клетках возникают изменения и образования разного размера. При несвоевременном лечении они могут увеличиваться, и перерастать в злокачественную опухоль. При определении диагноза доктору очень важен размер узлов и их локализация, так как терапия отличных стадии подбирается индивидуально.
Одним из эффективных и безопасных методов лечения миомы можно назвать эмболизацию маточных артерий, которая проводится при выявлении узлов любого размера. Даже если в миоме несколько образований, такой метод подойдет для их устранения. Не имеет значения локализация и размер узлов, так как при выполнении этой процедуры питание прекращают любые миомы, «поселившиеся» в матке.
Симптомы на разных стадиях миомы
Женщина долгое время может не знать о развитии у нее миомы матки. И для того чтобы не пропустить болезни, необходимо проходить своевременную диагностику у доктора. Миома матки меньше 20-26 мм чаще всего протекает бессимптомно, но если ее размер превышает 12 недель беременности, могут появиться такие признаки:
- длительные менструации;
- рост живота из-за давящей миомы на соседние органы;
- запоры;
- учащенное мочеиспускание;
- сильные боли.
Нередко нестерпимые боли в низу живота начинаются при отмирании миомы, если же она была меньше 7 мм, то самостоятельно проходит.
Размеры образования напрямую связаны со стадией болезни. Если миома меньше 2 недель, то избавиться от нее нередко удается с помощью лекарственной терапии. Если же она больше по размеру, то врач подбирает другое исследование. Необходимо заранее ознакомиться с тем, какие услуги проводятся при выявлении миомы.
Размеры миомы в неделях беременности
Несмотря на то, что размер миомы в неделях беременности использовался много лет назад, сегодня этот метод повсеместно применяется в гинекологии. Но для более точного понимания доктора указывают значение и в миллиметрах. Для того чтобы диагностировать заболевание изначально доктор должен провести осмотр на кресле и при увеличении матки определить недели беременности, которым соответствует опухоль. К такому критерию не стоит относиться объективно, так как он выставляется согласно тактильным ощущения врача, для определения точного размера миомы требуется инструментальное исследование. Ведь даже при осмотре беременной на кресле нередко доктора ошибаются в подсчете недель беременности.
Не стоит забывать и об индивидуальном строении матки, от которого тоже зависит точный размер. Если орган высоко расположен, то при осмотре может казаться миома большего размера, чем она есть на самом деле, ее размер может колебаться на интервале 5-6 недель. При пальпации живота выявить размер образования очень сложно, так как присутствуют избыточные отложения жировой клетчатки. Если мима большого размера, то у доктора могут появиться проблемы при определении недели беременности из-за неясной локализации опухоли. С помощью одного осмотра невозможно будет отследить рост опухоли при его наличии, для этого необходимо инструментальное исследование.
Если миома матки меньше 3 см в размере, то вполне вероятно, что доктор при осмотре на кресле не сможет ее выявить. Именно поэтому данный метод используется только как дополнительный, так как он является малоинформативным. Но если миома более 12 недель беременности, то пропустить ее развитие невозможно, так как такая стадия грозит здоровью женщины и нуждается в удалении. Сегодня же в современных клиниках доктора предлагают клиенткам альтернативный и безопасный метод хирургии – ЭМА, которой проводится при любой стадии болезни.
Какой бывает миома по размерам
В современной медицине придумана не одна классификация миомы по размерам. При диагностировании опухоли доктор определяет ее размер в неделях и миллиметрах. Перечислим, какими могут быть размеры узлов при миоме:
- маленькая миома 20 мм – 4-5 недель;
- средняя миома– 2-6 см – 10 недель;
- большая – более 60 мм – от 12 недели.
Миома соответствующая 20 неделям является гигантским образованием. При обращении в государственную поликлинику вам предложат удаление органа. Если же вы запишитесь на прием к специалистам, представленным на нашем сайте, они помогут вам сохранить детородный орган с помощью эмболизации маточных артерий. При диагностировании этого заболевания определить точный размер образования можно с помощью недель беременности и высоты маточного дна.
Необходим помнить, что миома более 9-10 см может оказывать негативное влияние на соседние органы. Если вам поставлен этот диагноз, необходимо обратиться к доктору, который осмотрит вас, определит неделю беременности согласно размеру образования и назначит безопасное лечение для вас.
Многие люди задают вопрос: при каком размере миомы увеличивается матка, чтобы выявить это состояние. Это возникает если она больше 10 см и начинает сдавливать соседние органы.
Ниже в таблице перечислим норму размеров матки при миоме:
| Недели беременности | Размер матки, см |
| 8-9 | 8-9 |
| 10-11 | 10-11 |
| 12-13 | 10-11 |
| 14-15 | 12-13 |
| 16-17 | 14-19 |
| 18-19 | 16-21 |
| 20-21 | 18-24 |
Медиками выделяется несколько видов заболевания, которые отличаются своей локализацией. Речь идет об:
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.