Возникновение и развитие беременности сопровождаются эндокринными изменениями материнского организма. Сложность изменений определяется тем, что на деятельность желез внутренней секреции матери очень большое влияние оказывают гормоны плаценты, а также плода.
Передняя доля гипофиза увеличивается при беременности в 2 — 3 раза, при этом масса аденогипофиза к концу беременности достигает 100 мг. При гистологическом исследовании в передней доле гипофиза выявляются крупные ацидофильные клетки, получившие название «клетки беременности». Характер базофильных клеток существенно не изменяется. Полагают, что появление «клеток беременности» обусловлено стимулирующим влиянием половых стероидных гормонов плаценты.
Наблюдаются значительные изменения продукции тиреотропного гормона (ТТГ). Уже вскоре после наступления беременности в крови матери отмечается повышение его содержания. В дальнейшем по мере прогресси-рования беременности оно значительно увеличивается и достигает своего максимума перед родами.
Во время беременности наблюдается повышенная секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), что, по-видимому, связано с гиперпродукцией кортикостероидов надпочечниками.
Задняя доля гипофиза, в отличие от передней доли, во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин накапливается в задней доле гипофиза. Синтез окситоцина особенно возрастает в конце беременности и в родах. Полагают, что его выброс в конце доношенной беременности является пусковым механизмом начала родовой деятельности.
Возникновение к развитие беременности связаны с функцией новой железы внутренней секреции — желтого тела беременности. В желтом теле продуцируются половые гормоны (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит огромная роль в имплантации и дальнейшем развитии беременности. С 3—4-го месяца беременности желтое тело подвергается инволюции и его функцию целиком берет на себя плацента. Стимуляция желтого тела осуществляется хорионическим гонадотропином,
Блокада секреции ФСГ и ЛГ аденогипофиза сопровождается естественным торможением созревания фолликулов в яичниках; процесс овуляции также прекращается.
Функция — околощитовидных желез нередко несколько снижена, что сопровождается нарушениями обмена кальция. Это в свою очередь может сопровождаться возникновением у некоторых беременных судорожных явлений в икроножных и других мышцах.
Наблюдаются значительные изменения продукции тиреотропного гормона (ТТГ). Уже вскоре после наступления беременности в крови матери отмечается повышение его содержания. В дальнейшем по мере прогресси-рования беременности оно значительно увеличивается и достигает своего максимума перед родами.
Информация о конференции
C 28 по 30 октября 2013 г. в подмосковном парк-отеле «Свежий ветер» прошла конференция для руководителей и специалистов лабораторной диагностики «Лаборатория и клиника – к точному диагнозу». Это 14–ая конференция, организатором которой является медицинская компания «ОМБ». Программа конференции включала в себя доклады по организационным вопросам работы лаборатории, некоторым аспектам оценки репродуктивного здоровья, диагностике онкопатологии в связке «лаборатория и клиника», диагностике инфекций, лабораторной диагностике остеопороза.
По специальному приглашению на конференции выступил генеральный директор ГК «Клиники и лаборатории ЦИР» Игорь Иванович ГУЗОВ. Доклад был посвящен особенностям гемостаза у беременных. Выступление И.И.Гузова вызвало большой интерес. Было задано множество вопросов, посвященных особенностям лабораторной диагностики гемостаза и другим молекулярно-генетическим исследованиям лаборатории ЦИР.
ДОКЛАД
«Особенности гемостаза у беременных».
Главный врач ГК ««Клиники и Лаборатории ЦИР», к.м.н.
Игорь Иванович ГУЗОВ
В данном докладе будет рассмотрена важная тема современного акушерства – состояние гемостаза при беременности.
Нарушения плацентарной функции
Нарушения плацентарной функции приводят к гестозу, остановка на малом сроке, задержке внутриутробного развития и внутриутробной смерти плода. Причем нарушения в гемостазе играет в этих случаях значимую, а часто и главную, роль.
Недостаточность плаценты
Важно отметить, что нарушения плацентарной функции, в основе которых лежат накапливающиеся отклонения в гемостазе, проявляются достаточно поздно – во втором или даже третьем триместрах беременности, а закладываются на ранних сроках. И если пропущено время назначения терапии (на ранних сроках) при развитии осложнений сделать уже практически ничего нельзя.
Механизмы плацентации
Почему же важно с ранних сроков наблюдать за состоянием гемостаза? Сам механизм плацентации включает в себя два процесса — инвазия ворсинок трофобласта и ремоделирование спиральных артерий.
Децудиальная оболочка с нарушенным ремоделированием спиральных артерий увеличивает риск развития гестоза. Эти процессы происходят на ранних этапах, поэтому назначение терапии может повлиять на формирующуюся ситуацию. При отсутствии правильной терапии и нарушениях плацентации какое-то время плацента будет обеспечивать питание плода, но по мере увеличения срока беременности и роста плода будет разворачиваться патологическая картина осложнений второй половины беременности.
Важно! Нарушение ремоделирования спиральных артерий и нарушение кровотока в них в первом триместре — основа декомпенсации на более поздних сроках.
Гемостаз у беременных
Количество тромбоцитов имеет тенденцию к снижению, в первую очередь за счет разбавления крови. Небольшое снижение тромбоцитов нормально для беременности и не должно пугать аутоиммунной тромбоцитопенией. Скорее гемокоцентрация и повышение тромбоцитов нетипично для беременности.
Фибриноген, VII, VIII, фон Виллебранда, IX, X, XII факторы повышаются. Фактор XIII и антитромбин III не меняются.
F1+2, тромбин-антитромбин (TAT), D-димер повышаются. Это свидетельствует о том, что беременность представляет собой состояние хронической гиперкоагуляции с активацией внутрисосудистого свертывания крови. Это связано с тем, что на стенках сосудов плаценты отсутствует эндотелий, который обладает свойствами, защищающими от внутрисосудистого свертывания крови. На ткани плаценты постоянно откладывается фибрин, что запускает фибринолитическую систему. Эти процессы приводят к повышению маркеров гиперкоагуляции, тромбообразования и фибринолиза.
Профилактическая гипокоагуляция
Именно в состояниях нарушения плацентарной функции важна профилактическая гиперкоагуляция. Профилактическая гипокоагуляция в первом триместре снижает риск осложнений беременности на более поздних сроках. Эффективна коррекция плацентарной функции на ранних сроках, но бессмысленна на поздних.
Дозы и схемы
Дозы и схемы профилактической гиперкоагуляции при беременности отличаются от доз и схем гипокоагулянтной терапии при других состояниях (острые сосудистые осложнения, тромбоэмболии, профилактика при искусственных клапанах сердца).
Аспирин + гепарин
При рисках нарушения плацентарной функции профилактическая гипокоагуляция включает в себя препараты аспирина в низких дозах, гепарин и их комбинации. Следует учитывать, что каждый из них обладает потенцирующим действием на другой. Их комбинация резко усиливает эффект, что может увеличивать опасность кровотечения, особенно при родах и операции кесарева сечения. Поэтому важно увидеть гипокоагуляцию заранее, чтобы предотвратить осложнения. Важно также учитывать питание пациентки. Некоторые пищевые продукты значительно снижают агрегацию тромбоцитов. К таким продуктам относится, в частности, чеснок, зеленый чай, брусника.
Базисный препарат — аспирин, но не гепарин! Аспирин абсолютно безопасен в дозах до 100 мг в сутки, обеспечивает блокировку сосудистого спазма, ведущего к хроническому нарушению плацентарной функции.
Показания к профилактической гипокоагуляции
- Отягощенный анамнез (бесплодие, невынашивание беременности)
- генетические тромбофилии
- генетические риски сосудистого спазма (гомозиготы по ACE, AGT)
- стимуляция овуляции (в том числе, при ЭКО)
- большие дозы гормональных препаратов
Главная ошибка – оценка только одного показателя
Врачи часто обращают внимание только на уровень D-димеров и на данные молекулярно-генетического обследования. Правильный подход — оценка клинической ситуации и гемостазиограммы в целом.
Основная цель терапии — не гипокоагуляция, а смещение показателей гемостазиограммы из зоны, приближенной к гиперкоагуляции в зону, приближенную к изокоагуляции. Несоблюдение этого правила чревато риском маточных кровотечений!
Показатель оценивает так называемый внешний путь свертывания крови. Разделение на внешний и внутренний пути свертывания условно, используется для удобства оценки скрининговых тестов и определения уровня нарушений системы гемостаза. Во время беременности протромбиновое время укорачивается, но не ниже референсного интервала.
Используется как скрининговый тест системы гемостаза и показатель для оценки адекватности гепаринотерапии.
Тромбиновое время
Тромбин формируется в конце каскада свертывания крови, обеспечивает полимеризацию фибриногена и образование фибринового сгустка. За счет общей активации свертывания крови тромбиновое время имеет тенденцию к незначительному сокращению во время беременности. При формировании коагулопатии потребления длительность тромбинового времени может увеличиваться. Сочетание низкого фибриногена и удлиненного тромбинового времени во время беременности опасно по риску кровотечения. Это сигнал для оценки тактики и терапии.
Протромбиновое время + АЧТВ + тромбиновое время — три кита оценки плазменного гемостаза. При их отклонениях показаны дополнительные методы исследования.
Гемостазиограмма у беременных
- Фибриноген
- РКМФ
- Тромбиновое время
- АЧТВ
- Протромбиновое время (+ протромбиновый индекс + МНО)
- ВА
- D-димер
- Антитромбин III
- Протеин C
Оценка только фибриногена или D-димеров во время беременности некорректна. Повышение D-димера, например, может быть связано не только с гиперкоагуляцией и нарушением плацентарной функции, а, например, с образованием синяка на ноге. Антитромбин III и протеин С –для исключения дефицита антикоагулянтов. До беременности и назначения терапии рекомендовано проводить оценку агрегационной функции тромбоцитов (анализ на агрегацию тромбоцитов).
Профилактическая гипокоагуляция
Гормон роста выделяет главная эндокринная железа организма – гипофиз. В его передней доле есть особая группа клеток – соматофоры, где и образуется гормон роста. Соматофоры составляют 50% клеток передней доли гипофиза. Они получают регулирующие импульсы напрямую из мозга.
Регулятором секреции гормона роста является гипоталамус. Он связан с гипофизом через особый «мостик», который называют «ножкой».
Гипоталамус выделяет 2 гормона, которые контролируют уровень СТГ:
- Соматолиберин (буквально – освобождаю соматотропин) ускоряет выделение гормона в кровь.
- Соматостатин (буквально – останавливаю соматотропин) блокирует клетки, выделяющие гормон роста в гипофизе.
Интересный факт!
Соматотропный гормон у детей и подростков
Именно благодаря соматотропину детские кости растут в длину, мышцы накапливают белок, и растет хрящевая ткань трубчатых костей (кости конечностей). Уровень СТГ увеличивается по мере взросления ребенка. Пик его концентрации отмечают в период полового созревания.
ИФР стимулируют рост не только костей и мышц, но и внутренних органов. Благодаря инсулиноподобному фактору в период активного роста масса сердца, легких, почек и других органов также увеличивается.
Интересный факт!
Дефицит СТГ у детей
Из-за соматотропной недостаточности у детей развивается карликовость. По-научному эта болезнь называется гипофизарным нанизмом (по-гречески nanos – карлик). При нанизме ребенок резко отстает в росте и физическом развитии от сверстников.
Выделяют абсолютный и относительный дефицит соматотропного гормона. При абсолютном гипофиз выделяет недостаточно СТГ.
Причиной абсолютного дефицита гормона роста могут быть:
- повреждения гипофиза или гипоталамуса (при травме, инфекциях и других патологиях);
- дефект гена, который контролирует синтез соматотропина.
Почти в 75% случаев никакой патологии найти не удается, и тогда дефицит соматотропина считается относительным, то есть количество гормона в норме, но его эффекты неощутимы.
Относительная недостаточность соматотропина возникает, если:
- гипофиз выделяет структурно несовершенный соматотропный гормон;
- клетки печени не реагируют на стимуляцию СТГ и не выделяют инсулиноподобные факторы (посредники СТГ);
- клетки-мишени в костях нечувствительные ни к СТГ, ни к его посредникам.
При некоторых формах относительной недостаточности СТГ его концентрация в крови повышена. Это связано с тем, что в крови после выброса соматотропного гормона не повышается уровень его посредника – ИФР. Именно инсулиноподобный фактор роста обеспечивает обратную связь с гипофизом и тормозит выработку СТГ. Но при отсутствии посредника обратная связь нарушается, а гипофиз выделяет еще больше гормона роста.
Интересный факт!
Нанизм и малый рост – два разных состояния, связанные с низким уровнем СТГ
Дети с недостатком соматотропного гормона рождаются с нормальной массой тела и длиной конечностей. Педиатр подозревает нанизм, если рост ребенка увеличивается менее чем на 4 см в год.
Нанизм проявляется к 3 – 4 годам жизни, а до этого ребенок растет нормально. Дело в том, что с материнским молоком малыш получает пролактин. Это еще один гормон гипофиза, который структурно схож с СТГ. В раннем детском возрасте пролактин действует подобно гормону роста. Но как только грудное вскармливание прекращают, дефицит СТГ дает о себе знать. Именно поэтому конечности у людей с карликовостью непропорциональны телу и остаются такими же, какие были в 4 года.
Интересный факт!
Почему увеличивается уровень СТГ?
После травм и операций выделяется много гормона роста, ведь организму нужно стимулировать рост клеток. То же самое происходит при голодании и алкоголизме, а также при значительной физической активности. Это нормально. Но есть и тяжелые болезни, которые вызваны избытком гормона роста – гигантизм у детей и акромегалия у взрослых.
Гигантизм
Если уровень гормона роста повышается в детстве или подростковом возрасте, кости и мышцы растут очень быстро и чрезмерно. Иногда ребенок не просто обгоняет своих сверстников в росте, а становится намного выше всех остальных. При этом пропорции конечностей, туловища и головы не нарушаются.
Интересный факт!
Акромегалия
Это вариант «гигантизма» у взрослых. Но проявляется избыточная продукция соматотропина у них иначе. Поскольку после 18 – 19 лет окостенение заканчивается и зоны роста костей «закрываются», СТГ не может подействовать на кости, а значит, рост человека останется таким же, каким был к совершеннолетию. Но остальные ткани-мишени не теряют чувствительность к гормону, ведь он выступает в качестве регулятора обмена веществ.
При гиперпродукции СТГ увеличивается масса внутренних органов и наблюдается так называемый периостальный рост тканей – растут надкостница, хрящ и мягкие ткани. Причем этот рост не может считаться нормальным, поскольку увеличиваются только некоторые ткани. В результате пропорции тела нарушаются, изменяется строение внутренних органов, страдают их функции, и ухудшается обмен веществ.
Акромегалия развивается постепенно и вызывает следующие изменения:
- черты лица становятся грубыми;
- увеличиваются надбровные дуги, скулы;
- нижняя челюсть становится «тяжелой»;
- изменяется прикус, и увеличиваются межзубные щели;
- язык становится слишком большим, не помещается во рту, отчего больной часто открывает рот;
- значительно увеличиваются кисти и стопы.
Интересный факт!
Как сдавать анализ крови на СТГ?
Если Вы просто сделаете анализ крови на СТГ, то зря потратите время, ведь, чтобы выявить отклонения в уровне СТГ нужно стимулировать и подавить выделение гормона с помощью специальных функциональных тестов.
Ребенку пробы назначают, если он отстает в физическом развитии либо, наоборот, растет быстрее сверстников.
Взрослым анализ показан, если:
- есть признаки остеопороза;
- беспокоит мышечная слабость;
- нарушен рост волос;
- наблюдается усиленное потоотделение;
- в крови постоянно низкий уровень сахара.
Интересный факт!
Тест на стимуляцию
За 10 – 12 часов до пробы нужно воздержаться от любой пищи. В день исследования врач берет анализ крови на СТГ, а потом вводит раствор инсулина или аргинин, которые стимулируют выделение СТГ. В течение дня исследование делают повторно, чтобы оценить реакцию гипофиза на стимулы.
Тест на подавление
Эта проба нужна, чтобы выявить опухоли гипофиза, которые выделяют гормон самостоятельно и не реагируют на подавляющие импульсы.
К тесту готовятся точно так же, как и при пробе на стимуляцию. Но вместо инсулина и аргинина, пациент просто выпивает раствор глюкозы. Если в гипофизе есть автономная опухоль, уровень СТГ в течение дня остается высоким.
В 2017 году группа ученых из разных стран провела исследование, в котором принимали участие военные молодого и среднего возраста. 13 недель они активно тренировались. Тренировки включали как бег, так и силовые упражнения. У всех участников после нагрузки повысился уровень ИФР. Фактически активные тренировки помогают противодействовать старческим изменениям, повышая уровень соматотропного гормона. Подробнее об исследовании читайте, перейдя по ссылке в списке литературы.
Степень идиотизма обследования и лечения не поддается описанию ( прошу деонтологично показать ответ эндокринологу )
1/ НИКОГДА для поиска заболевания , вызванного избытком гормона роста ( акромегалия, гигантизм ) НЕ исследуют только гормон роста в случайной точке, потому как у здорового человека колебания этого гормона колоссальны и диапазон от нуля до 20 мед/ мл — банальность
2/ НИКОГДА в лечени акромегалии НЕ начинают с достинекса
3/ черт побери , какую еще чушь можно узнать на наших просторах?
Почему из 240 гормонов и их метаболитов именно СТГ осенило исследвоать доктора?
Поскольку именно из моих учебников и монографий эндокринолог в принципе могла узнать об аденомах, проблема в том , до КАКОЙ страницы дочитала эндокринолг и что поняли Вы из слов эндокринолога
Мы толечемся на одном нелепом месте из-за какого-то дикого непонимания — то ли Вами врача, то ли врачом — медицины
Начинаю с начала — 60% всех береемнностей на свете оканчиваются выкидышами — у природы НЕТ другой возможости прервать цепь генетических непладок
НИКТО НИКОГО НИКОГДА не обследует после превой прервавшейся береемнностиВам сделали кучу нелепых анализлов и идиотских проверок — ну хоть это Вы поняли?
Начинаю с начала — 60% всех береемнностей на свете оканчиваются выкидышами — у природы НЕТ другой возможости прервать цепь генетических непладок
АГ – артериальная гипертония;
АД – артериальное давление;
АКС – ассоциированные клинические состояния;
АЛТ — аланинаминотрансфераза;
АО — абдоминальное ожирение;
АСТ — аспартатаминотрансфераза;
ГК — гипертонические кризы;
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;
ДАД — диастолическое артериальное давление;
ДЛП — дислипидемия;
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка;
ИМТ — индекс массы тела;
МАУ — микроальбуминурия;
МИ — мозговой инсульт;
МНО — международное нормализованное отношение;
МС — метаболический синдром;
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;
ОТ — объем талии;
ОXС — общий холестерин;
ПОМ — поражение органов мишеней;
ПТИ – протромбиновый индекс;
ПЭ – преэкламсия;
САД — систолическое артериальное давление;
СД — сахарный диабет;
СКФ — скорость клубочковой фильтации;
СМАД – суточное мониторирование артериального давления;
ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания;
ТИА — транзиторная ишемическая атака;
ТТГ — тест толерантности к глюкозе;
УЗДГ — ультразвуковая допплерография;
ФР — факторы риска;
ХАГ – хроническая артериальная гипертензия;
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
Артериальная гипертензия у беременных может быть хронической. В этом случае она является эссенциальной или симптоматической. Симптоматическая гипертензия чаще всего диагностируется у женщин с сахарных диабетом, системными заболеваниями, хронической болезнью почек, эндокринной патологией (феохромацетома, тиреотоксикоз, заболевания надпочечников и др.).
Кроме этого различают ГАГ, ПЭ и эклампсию, ПЭ на фоне ХАГ.
ПЭ – одно из наиболее тяжелых осложнений беременности. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной АГ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний, но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ (27). Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к полиорганной недостаточности (28).
Эклампсия – самая тяжелая форма АГ беременных, сопряженная с угрожающими жизни женщины состояниями. Среди многочисленных причин развития эклампсии выделяют две наиболее значимые: вазоспазм и гипертензивная энцефалопатия. Срыв ауторегуляторных механизмов, поддерживающих церебральную перфузию вследствие высокого артериального давления приводит к сегментарному артериолярному вазоспазму, последующей ишемии, повышению сосудистой проницаемости, отеку мозга и судорожной готовности.
1.4 Коды по МКБ-10
О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая
беременность, роды и послеродовый период
О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией. Преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Гестационная артериальная гипертензия.
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.
О14.0 Преэклампсия средней тяжести
О14.1 Тяжелая преэклампсия
О14.9 Преэклампсия неуточненная
О15.0 Эклампсия во время беременности
О15.1 Эклампсия в родах
О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
О16 Гипертензия у матери неуточненная
2.1 Жалобы
- Рекомендуется тщательный сбор анамнеза, выяснение уровня АД до беременности, до 20 недель и после этого срока. Следует отметить уровень АД при его повышении, проводимое ранее обследование и лечение
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
- Рекомендуется выявление жалоб при повышении АД (головная боль, головокружение, нарушение зрения, боли в эпигастрии, правом подреберье, боли за грудиной и под левой лопаткой), эффективность проводимой ранее терапии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
? Умеренная ПЭ — в учреждениях II или III уровней;
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.