Травмы женских половых органов во время родов широко освещаются в специальных учебниках, статьях и монографиях. Проктолога может интересовать только один из видов этой травмы — разрывы промежности третьей степени.
Предрасполагающими и способствующими разрыву промежности условиями являются недостаточная эластичность тканей у пожилых первородящих и у женщин с Рубцовыми изменениями промежности после предшествующих хирургических вмешательств, высокое стояние промежности, слабость ее мышечно-апоневротического строения, избыточная деятельность брюшного пресса, быстрое прорезывание головки, ненормальное течение родов — лицевое, лобное, передне-теменное, заднезатылочное предлежания, прорезывание головки в косом или поперечном размере, крупный плод, большие размеры головки и пр.
Разрывы промежности делятся на три степени. При разрывах первой степени повреждается задняя спайка, обычно по шву не далее половины промежности и нижняя треть задней стенки влагалища. При разрывах второй степени нарушается целость всей промежности до сфинктера прямой кишки. Задняя стенка влагалища разрывается до половины протяжения и выше. При этом часто соlurnnae rugarum сохраняются, а линия разрыва расщепляется на два колена и идет по задне-боковым стенкам влагалища. Разрываются мышцы промежности.
При разрывах третьей степени, кроме описанных выше нарушений, соответствующих травмам промежности второй степени, повреждается сфинктер заднего прохода и передняя стенка прямой кишки на разном протяжении.
Разрывы первой и второй степени называются неполными, а разрыв третьей степени — полным разрывом промежности. Полные разрывы, по В. П. Михайлову, составляют около 1 % общего числа разрывов промежности.
Особо описывается центральный разрыв промежности, при котором сохраняется задняя спайка влагалища, а плод выходит через разрыв задней стенки влагалища и центральной части промежности. При этом нарушение целости тканей может соответствовать разрыву второй или третьей степени. Для удобства зашивания разрыва рекомендуется рассечь сохранившуюся заднюю спайку, после чего центральный разрыв превращается в разрыв второй или третьей степени. Центральные разрывы промежности наблюдаются очень редко. По М. М. Таранову, они бывают 1 раз на 2500 родов.
По А. С. Федорову, центральные разрывы составляют 1,7%, по В. П. Михайлову — 0,5% всех разрывов промежности.
Зашивание разрывов промежности всех степеней производится в лечебных заведениях сразу после отхождения последа. Эта небольшая операция, как правило, выполняется в некоторой спешке, без надевания стерильных халатов, часто даже без какого-либо обезболивания. Особенно неблагоприятными являются разрывы третьей степени, при которых высоковирулентное содержимое кишечника загрязняет обширную рваную рану промежности. Все перечисленное нередко приводит к нагноению в послеродовом периоде первично зашитого разрыва промежности.
Клиническая картина отличается большим разнообразием. Общими являются почти всегда наблюдающиеся симптомы недержания кишечного содержимого в результате нарушения замыкательной силы сфинктера. Из 45 лечившихся в нашей клинике больных до восстановительной операции только несколько человек могли удерживать кишечное содержимое. На месте отсутствующей промежности обычно располагается втянутый рубец, в глубине которого имеется непосредственный переход слизистой оболочки задней стенки влагалища в слизистую оболочку передней стенки прямой кишки.
У одной из наших больных поверх этого рубца сохранилась небольшая, толщиной с указательный палец мужчины, перемычка тканей промежности. Позади этой перемычки через широкое отверстие можно было провести два поперечных пальца со стороны прямой кишки в сторону влагалища.
У таких женщин в значительной степени нарушается половая жизнь и возможность воспроизводства рода.
— Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.»
Предрасполагающими и способствующими разрыву промежности условиями являются недостаточная эластичность тканей у пожилых первородящих и у женщин с Рубцовыми изменениями промежности после предшествующих хирургических вмешательств, высокое стояние промежности, слабость ее мышечно-апоневротического строения, избыточная деятельность брюшного пресса, быстрое прорезывание головки, ненормальное течение родов — лицевое, лобное, передне-теменное, заднезатылочное предлежания, прорезывание головки в косом или поперечном размере, крупный плод, большие размеры головки и пр.
Во время родов организм женщины испытывает колоссальную нагрузку, ведь все его механизмы задействованы в процессе появления малыша на свет. Прохождение плода по родовым путям может спровоцировать их одиночные или многочисленные разрывы, которыми пугают чуть ли не каждую роженицу, рассказывая ужасы о необратимых и неизбежных осложнениях. Правда ли это, и почему могут появиться разрывы — в этом стоит разобраться ещё до посещения роддома.
Разрывы — одна из наиболее частых форм родового травматизма, которая подразумевает нарушение целостности мягких тканей родовых путей при прохождении по ним малыша. Различают два вида разрывов по месту их локализации:
- внешние, или наружные (возникают на выходе из влагалища и в зоне промежности);
- внутренние (затрагивают влагалище, шейку матки и саму матку).
Согласно статистике, каждая 4-я первородящая женщина возвращается домой не только с ребёнком, но и со швами.
Каждая из разновидностей разрывов имеет свои особенности:
Признаки разрывов при родах
Основной признак любого типа разрывов — кровотечение. Его сила и объёмы зависят от степени повреждения. Например, неглубокие разрывы шейки матки могут быть практически незаметны на фоне лохий (послеродовых выделений), а травмы 2-й и 3-й степени становятся источником выделения крови или ещё до появления малыша, или сразу после его рождения. При травматизации внешних половых органов часто образуются области внутренних кровоизлияний и гематомы, при значительных размерах которых требуется вскрытие полости и зашивание травмированных сосудов. В зависимости от локализации, разрыв или его угроза имеет свои признаки:
Правила ухода за швами
Внутренние швы не требуют самостоятельной обработки и обычно не причиняют сильного дискомфорта, а наложенные на них саморассасывающиеся нити не нужно снимать. Уход требуется только за внешними разрывами. Он подразумевает:
Помимо этого, в послеродовом периоде стоит придерживаться ряда правил:
Если никаких симптомов осложнений после приезда домой у женщины не наблюдается, то и особого врачебного контроля над заживлением швов не требуется. Врач оценит состояние тканей уже на плановом осмотре через 1,5–2 месяца после родов.
Если в силу полученных родовых травм женщине нельзя сидеть, то это нужно учесть, планируя выписку из роддома. Молодой маме придётся ехать домой в полулежачем положении, а значит, на заднее сидение лучше больше никого не сажать. Таким образом, в машине останется только одно свободное место — рядом с водителем.
Снятие швов
В случае использования классического шовного материала, который сам не рассасывается, женщине придётся перенести процедуру снятия швов. Обычно она проводится на 4–5 сутки после родов и не требует обезболивания. Ощущения при её проведении напоминают резкие точечные покалывания — их часто сравнивают с выщипыванием бровей. Врач:
- подготавливает зону разрыва;
- разрезает и снимает нитки;
- производит антисептическую обработку участка.
Сразу после процедуры женщина может ощущать лёгкое жжение и покалывание, которые быстро проходят. Специального врачебного контроля при отсутствии тревожащих симптомов после снятия швов не требуется.
Прогноз и возможные осложнения после наложения швов
Разрывы мягких тканей не всегда заживают быстро и беспроблемно. Индивидуальные особенности организма, реакция на использованный материал, несоблюдение правил ухода за швами — всё это может стать причиной следующих осложнений в послеродовом периоде:
- расхождения шва. Из-за повышенной нагрузки на разрыв нитки или ткани могут не выдержать и края в месте разрыва разойдутся. В такой ситуации необходима медицинская помощь — врач наложит швы заново;
- нагноения шва. Симптомами такого осложнения являются покраснение зоны разрыва, выделения с неприятным запахом или примесями гноя коричневатого, зелёного или жёлтого цвета. Такое состояние требует немедленного обращения в больницу. Шов должен быть очищен и обработан Перекисью водорода или Хлоргексидином. Кроме того, пациентке назначаются антибиотики для уничтожения патогенного микроорганизма, вызвавшего нагноение;
- кровотечения. Выделение крови из области наложенного шва «говорит» о его травматизации и повреждении сосудов. Лечение зависит от сложности ситуации — может быть назначена обработка заживляющими мазями (например, Солкосерилом) или перешивание разрыва.
Зуд в области промежности в восстановительном периоде часто беспокоит женщин, но не является осложнением — это симптом заживления тканей.
При соблюдении всех правил и рекомендаций о шве беспокоиться не стоит. Интимная зона хорошо снабжается кровью, поэтому быстро заживает и восстанавливается, что делает прогноз благоприятным.
Помимо этого, в послеродовом периоде стоит придерживаться ряда правил:
Локализация разрывов
По статистике, различные травмы промежности, влагалища, наружных половых органов, шейки матки встречаются у каждой 5-й родившей женщины. Происходит это по нескольким причинам. Разрывы шейки матки чаще всего возникают в конце I периода родов, когда шейка матки еще не полностью открылась, а головка плода уже прижата ко входу в малый таз и давит на мочевой пузырь и прямую кишку — при этом возникает желание потужиться. Такое давление на еще не открывшуюся шейку матки приводит к ее разрывам. Кроме того, разрывы шейки матки возникают, если ее ткани теряют свою эластичность (вследствие воспалительных процессов, рубцов), а также при рождении крупного плода. Разрывы влагалища и слизистой оболочки наружных половых органов возникают в процессе рождения головки и плечиков, обычно это происходит при быстрых и стремительных родах, если головка плода достаточно крупная или есть воспалительный процесс во влагалище (кольпит). Но наиболее часто в процессе родов травмируется промежность. Спровоцировать ее разрывы может следующее:
• ее анатомическое строение (так называемая «высокая» промежность с хорошо развитой мускулатурой);
• плохая растяжимость тканей промежности;
• рубцы после предыдущих родов или после пластических операций;
• отечная промежность;
• особенности костного таза роженицы;
• неправильное ведение родов.
Разрывается промежность обычно при прорезывании головки, реже — при выведении плечиков плода. Чаще всего разрыв начинается с задней спайки (небольшого участка кожи промежности между входом во влагалище и прямой кишкой), а затем переходит на промежность и стенки влагалища. Разрыв начинается не внезапно, и врач или акушерка практически всегда могут увидеть признаки, свидетельствующие о готовящемся разрыве: характерное выпячивание промежности, кожа промежности сначала становится синюшной, отекает, а затем бледнеет.
В зависимости от глубины различают 3 степени разрыва промежности:
I степень: разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности.
II степень: травмируются кожа промежности, стенки влагалища и мышцы до сфинктера прямой кишки.
III степень: кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, а иногда и ее стенка.
Что делают при разрывах
Разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов ушивают во время осмотра родовых путей, который производится сразу после родов. Ушивание разрывов шейки матки не требует обезболивания — послеродовая шейка матки малочувствительна к боли. Чаще всего используется рассасывающийся шовный материал. Ухода в послеоперационном периоде швы на шейке матки не требуют и беспокойства не доставляют. Разрывы влагалища ушивают под местным обезболиванием, так как это все-таки болезненная операция. Ухода швы влагалища также не требуют. Несколько дней после родов мама может чувствовать умеренную болезненность в месте наложения швов.
Если появились симптомы разрыва промежности, то врач или акушерка делают хирургический разрез промежности (эпизиотомию или перинеотомию). Рассекают промежность хирургическими ножницами. В зависимости от направления разреза существует перинеотомия — рассечение промежности по срединной линии от задней спайки влагалища по направлению к заднему проходу — и эпизиотомия — такое же рассечение, берущее начало от задней спайки, но под углом примерно 45° вправо или влево. Рассекают промежность обычно без обезболивания (иногда под местной анестезией новокаином или лидокаином). Во-первых, рассечение промежности — это экстренная операция, и средства для анестезии не успеют подействовать; а во-вторых, боль от эпизио- или перинеотомии не воспринимается отдельно от общей боли.
У разреза промежности есть следующие преимущества: гладкие края резаной раны заживают после наложения швов лучше, чем неровные края рваной раны; рубец после разреза получается более эстетичным; разрез производится на нужную глубину и относительно редко самопроизвольно продлевается на близлежащие органы. Кроме того, после разреза промежности продвижение головки ребенка облегчается, давление на ткани промежности ослабевает, поэтому предотвращается прогрессирование разрыва тканей; к тому же разрез промежности может ускорить затянувшееся рождение головки плода и предотвратить кислородное голодание малыша.
Разрез промежности, как и другие травмы половых путей, ушивают. Делают это под местным обезболиванием или под внутривенным наркозом. Если во время родов использовалась эпидуральная анестезия, то женщине просто вводят дополнительно очередную дозу анестетика. Накладывают швы как из рассасывающегося материала (снимать их не нужно), так и из нерассасывающегося (их снимают на 5 — 7-й день после родов).
Последствия разрывов
Иногда после наложения швов на шейку матки, особенно если ее разрывы были глубокие, на шейке может сформироваться рубцовая деформация. Исправить ее можно через некоторое время после родов с помощью несложной пластической операции или при помощи лазера.
Разрывы влагалища и малых половых губ заживают без последствий и без видимых рубцов.
Заживление шва на промежности несколько более проблематично. Как известно, для того чтобы рана хорошо заживала, ей надо обеспечить полный покой и защиту от болезнетворных микроорганизмов. Однако после родов место рубца на промежности постоянно контактирует с послеродовыми выделениями из половых путей (лохиями), подвергается механическому раздражению одеждой; кроме того, на промежности невозможно закрепить какую-либо стерильную повязку. Все это несколько затрудняет заживление рубца.
Для быстрого заживления швов женщине необходимо выполнять следующие мероприятия:
• Тщательно ухаживать за областью промежности. После каждого мочеиспускания проводить туалет наружных половых органов и промежности. Регулярно менять гигиенические прокладки (каждые 3 часа). В роддоме акушерки будут ежедневно обрабатывать шов на промежности антисептическими растворами. А вот после выписки это придется делать самостоятельно: после подмывания тщательно просушить область шва чистым полотенцем и обработать края раны крепким раствором марганцовки.
• В первые дни после родов стараться есть такую пищу, которая бы способствовала более редкому, чем обычно, стулу.
• Некоторое время после родов (примерно 10 — 14 дней) нельзя сидеть (садиться можно только на унитаз). Можно либо лежать, либо стоять, ну и, конечно, ходить. В роддомах даже предусмотрены специальные высокие столы, для того чтобы женщине было удобно есть стоя… Кормить ребенка тоже надо лежа.
• Примерно через 10 — 14 дней после родов можно попробовать осторожно сидеть полубоком, на одной из ягодиц.
Практически через месяц уже можно вести обычный образ жизни.
Как же избежать разрывов и разрезов? Главное — слушать рекомендации врача и акушерки в рода и выполнять их.
Последствия разрывов
Иногда после наложения швов на шейку матки, особенно если ее разрывы были глубокие, на шейке может сформироваться рубцовая деформация. Исправить ее можно через некоторое время после родов с помощью несложной пластической операции или при помощи лазера.
Разрывы влагалища и малых половых губ заживают без последствий и без видимых рубцов.
Заживление шва на промежности несколько более проблематично. Как известно, для того чтобы рана хорошо заживала, ей надо обеспечить полный покой и защиту от болезнетворных микроорганизмов. Однако после родов место рубца на промежности постоянно контактирует с послеродовыми выделениями из половых путей (лохиями), подвергается механическому раздражению одеждой; кроме того, на промежности невозможно закрепить какую-либо стерильную повязку. Все это несколько затрудняет заживление рубца.
Для быстрого заживления швов женщине необходимо выполнять следующие мероприятия:
• Тщательно ухаживать за областью промежности. После каждого мочеиспускания проводить туалет наружных половых органов и промежности. Регулярно менять гигиенические прокладки (каждые 3 часа). В роддоме акушерки будут ежедневно обрабатывать шов на промежности антисептическими растворами. А вот после выписки это придется делать самостоятельно: после подмывания тщательно просушить область шва чистым полотенцем и обработать края раны крепким раствором марганцовки.
• В первые дни после родов стараться есть такую пищу, которая бы способствовала более редкому, чем обычно, стулу.
• Некоторое время после родов (примерно 10 — 14 дней) нельзя сидеть (садиться можно только на унитаз). Можно либо лежать, либо стоять, ну и, конечно, ходить. В роддомах даже предусмотрены специальные высокие столы, для того чтобы женщине было удобно есть стоя… Кормить ребенка тоже надо лежа.
• Примерно через 10 — 14 дней после родов можно попробовать осторожно сидеть полубоком, на одной из ягодиц.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.