Может быть единственным документом наблюдения за течением нормальных родов
Заводится при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: Роды
Информация о пациентке: Полное имя, число беременностей/число родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время разрыва плодного пузыря.
Частота сердечных сокращений плода: Фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) — отмечается точкой — ·
Околоплодные воды: Цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:
С: околоплодные воды светлые, чистые
М: воды с меконием (любая интенсивность окраски)
A: отсутствие вод/выделений
Конфигурация головки:
— ++ швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании
— +++ швы находят друг на друга и не разделяются
Раскрытие шейки матки: Оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).
Линия бдительности:Линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см. и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: Параллельно и отступя на 4 часа вправо от линии бдительности
Опускание головки:
Оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального, чтобы знать, где нащупывать головку при вагинальном обследовании.
5/5 – головка на 5 пальцев выше лона — над входом в малый таз
4/5 – головка на 4 пальца выше лона — прижата ко входу в малый таз
3/5 – на 3 пальца выше лона — прощупывается большая часть головки над лоном
2/5 – на 2 пальца выше лона — над лоном прощупывается меньшая часть головки
1/5 – головка в полости малого таза
Время:откладывается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30
Сокращения матки:Наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем прогресса родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени.
Каждая клеточка означает одно сокращение.
Окситоцин: При назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или МЕд) каждые 30 минут.
Назначения лекарств: Фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.
Пульс: Каждые 30 минут отмечается точкой — ·
Артериальное давление: Фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки
Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.
Протеин, ацетон и количество мочи: Записывается при каждом мочеиспускании
Пример заполненной партограммы:
Основные принципы общения с пациентками и членами ее семьи
Обычно беременность – это время радости и ожидания. В то же время, это и время беспокойства и тревоги. Эффективное проведение бесед с женщиной и ее семьей может помочь укрепить уверенность и доверие женщины к тем людям, которые следят за ее состоянием.
Особенно большие трудности при общении с медицинскими работниками могут возникнуть у пациенток с какими-то осложнениями беременности или родов в объяснении своих проблем. Задача всей команды медицинских работников – уважительное общение с женщиной с тем, чтобы успокоить ее. Это означает, что весь персонал учреждения:
· Уважает достоинство женщины и ее право на конфиденциальность
· Внимательно и ответственно подходят к нуждам женщины и ее семьи
· Уважительно и без обсуждения, относятся к тем решениям, которые принимает женщина и ее семья в отношении ее лечения
Понятно, что нельзя соглашаться с небезопасным поведением женщины или ее решениями, которые могут привести к запоздалому обращению за помощью или началом ее оказания. Однако, нельзя показывать свое неуважение к женщине или безразличие к тем проблемам, которые явились результатом ее неправильного поведения. Объясните женщине ее проблемы и дайте консультативные советы уже после того, как с осложнениями удалось справиться, а не до или во время разрешения проблемы.
Когда работник здравоохранения разговаривает с женщиной о ее беременности или об осложнениях, он/она должен использовать общедоступную терминологию.
| Права пациенток — Каждая женщина, получающая лечение, имеет право на информацию о своем здоровье. — Каждая женщина имеет право обсуждать все, что ее волнует в том окружении, в котором она чувствует себя наиболее уверенно. — Женщина должна знать заранее о той процедуре, которую ей должны провести. — Процедуры должны проводиться в такой обстановке (например, родовая палата), в которой учитывается право женщины на конфиденциальность. — При пользовании услугами учреждения, женщина должна чувствовать себя комфортно, насколько это возможно. — Женщина имеет право выражать свое мнение относительно тех услуг, которые ей предоставляются. |
Идеальный подход, который следует применять в большинстве случаев родоразрешения, – это наблюдение и ожидание (вмешательство только в случае необходимости).
Протокол ведения
Послеродовый период
Послеродовым периодом называют первые 6 недель после родов. За это время в организме женщины происходят существенные изменения, возвращающие её к тому же состоянию, что было до беременности.
Ранний послеродовый период начинается с момента рождения последа и продолжается 2 часа.
Кровопотеря в родах составляет 250-300 мл, не более 0,5% от массы тела женщины.
Первые 2 часа – период опасности послеродового кровотечения.
— пульс, артериальное давление, температура тела;
— состояние матки: консистенция, размеры, болезненность;
— характер кровянистых выделений.
В раннем послеродовом периоде используют окситоцин 5-10-20 ЕД в/в капельно. Через 2 часа перед переводом проводят контроль: пульс, артериальное давление, состояние матки, характер лохий, выделяемой мочи.
Перевод в послеродовое отделение и передача дежурному персоналу.
Наблюдение в послеродовом периоде включает:
— ежедневное измерение температуры (утро, вечер);
— пальпация молочных желез и наблюдение за процессом кормления ребёнка;
— оценка степени инволюции матки;
— оценка функции мочевыделительной системы;
— оценка силы мышц ног и тазового дна.
Осмотр проводится врачом акушером-гинекологом.
Температура. Температуру в послеродовом периоде целесообразно измерять в локтевых сгибах. Возможны два физиологических повышения температуры, которые нельзя относить за счет развития инфекции, если другие признаки последней отсутствуют.
Первое повышение температуры в течение первых суток (чаще первых 12 часов после родов).
Второе повышение температуры на 3-4 сутки послеродового периода:
— начало лактации, прибытие молока;
— на 3-4 сутки микроорганизмы проникают в полость матки, что и сопровождается повышением температуры не выше 37,5° и не отражается на пульсе и общем состоянии родильницы;
— связана с запором, происходит усиленное резорбция эндотоксина из кишечника;
Однократное повышение температуры до 38° и выше по истечению полных суток после родов, двукратное повышение температуры до 37,6 — 38° или двухдневная субфебрильная температура являются основанием для отсрочки выписки родильницы на 3-4 сутки послеродового периода.
Высота стояния дна матки измеряется сантиметровой лентой при опорожненном мочевом пузыре.
| 1 сутки послеродового периода | дно матки выше лонного сочленения на 13-16 см |
| 2 сутки | 12-15 см |
| 3 сутки | 10-13 см |
| 4 сутки | 9-12 см |
| 5 сутки | 8-10 см |
| 6 сутки | 8 см |
| 7 сутки | 7 см |
| 8 сутки | 6 см |
| 10 сутки | 6-7 см |
Высота дна матки ежедневно уменьшается на 1 -1,5-2 см. Наибольшие темпы инволюции матки приходятся на 2-4 сутки послеродового периода. При пальпации тело матки должно быть плотным, безболезненным.
Замедление темпов инволюции матки, мягковатая консистенция матки при пальпации и/или болезненность матки является основанием для продления срока пребывания родильницы в акушерском стационаре.
| Причины замедленной инволюции матки: — полный мочевой пузырь; — наполненная прямая кишка; — инфицирование матки; — задержка в матке остатков плодного яйца; — миома матки; — гематома широкой связки матки. |
Молочные железы. Изучение состояния молочных желез направлено на своевременную диагностику трещин сосков, лактостаза и серозного мастита. Выявление неразрешающегося лактостаза является основанием для продления времени пребывания родильницы в стационаре.
Лохии. Лохии в первые 2-4 сутки послеродового периода кровянистые, 5-6 сутки – кровянисто-серозные, на 7-9 сутки они становятся серозными; к 10 суткам — светлыми без примеси крови. Изменение нормального характера лохий, появление неприятного запаха, задержка выделений лохий – основание для задержки родильницы в стационаре. Длительно сохраняющиеся кровянистые лохии указывают на замедленную инволюцию матки, что обычно связано с инфекционным процессом или с задержкой в полости матки частей плаценты.
Неприятный запах лохий нередко сопровождается лихорадкой и болезненностью матки при пальпации, указывает на развитие инфекции. При задержке частей плаценты показано удаление их из полости матки и назначении антибиотиков.
Промежность. Большинство родильниц жалуются на боль в области промежности в первые 3 дня послеродового периода.
При болях в области промежности наиболее эффективно: суппозитории Диклофенака сразу и через 12 часов после родов.
При инфекционном процессе в области швов на промежности проводится промывание раны дважды в день и после очищении раны, появление здоровой грануляционной ткани, накладываются вторичные швы.
Функционирование мочевого пузыря: После проведения проводниковой анестезии отмечается затрудненное мочеиспускание. Для восстановления чувствительности после эпидуральной анестезии требуется до 8 часов. За это время образуется около 1литра мочи, при её задержке возможно тяжелое повреждение детрузора.
Каждую женщину следует попросить помочиться каждые 4 часа после родов. Если мочеиспускание невозможно, следует проводить катетеризацию мочевого пузыря.
Функционирование кишечника: Запоры связаны с нарушением нормальной диеты, а также обезвоживанием во время родов.
Женщине рекомендуют пить достаточное количество жидкости, а также обогатить диету продуктами, содержащими клетчатку.
При неосложненном течении послеродового периода анализ крови проводится на 3 сутки послеродового периода.
УЗИ: На 3 сутки родильницам с факторами риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений проводится УЗИ.
Показания для УЗИ в послеродовом периоде:
— угроза невынашивания при беременности, ИЦН,
— длительный безводный период,
— три и более влагалищных исследований в родах,
— ручное обследование полости матки,
— пребывание в стационаре перед родами более 10 дней.
Клинические показания для УЗИ:
— боли внизу живота и пояснице,
— повышение температуры тела,
— замедленная инволюция матки,
— болезненность матки при пальпации,
— патологический характер лохий,
При УЗИ в послеродовом периоде определяют:
— передне-задний размер тела матки,
На 3 сутки физиологического послеродового периода при продольном сканировании форма матки близка к шаровидной,
на 7 сутки – грушевидной форме.
На 1 сутки – полость матки щелевидная, несколько расширяющаяся в нижней трети с незначительным количеством однородных структур (сгустки);
на 2 сутки – полость матки четко контурируется, щелевидная, содержит небольшое количество эхоструктур (сгустки);
на 3 сутки в полости матки определяется небольшое количество эхо-структур.
Изменение родовых путей. На 2-3 сутки после родов внутренний зев остается раскрытым на 2-3 см.
К концу первой недели после родов шейка матки формируется окончательно, но зев пропускает 2 см.
К концу второй недели внутренний зев закрывается полностью. Наружный зев остается открытым.
| Поздние послеродовые кровотечения. Развиваются через 24 часов – 6 недель после родов. Чаще всего они возникают между 7 и 14 днями послеродового периода. Причина, как правило, заключается в задержке частей плаценты в матке. Другими причинами являются: эндометрит, нарушение свертывающей системы крови. |
Плановое обследование родильницы проводят амбулаторно:
через 7 дней после выписки из стационара и через 6 недель.
При неосложненном течении послеродового периода родильница может быть выписана на 3-4 сутки послеродового периода с передачей патронажа в женскую консультацию.
Швы на промежности снимаются в амбулаторных условиях.
Рекомендации по контрацепции предоставляются в акушерском стационаре и женской консультации.
1/5 – головка в полости малого таза
Влагалищное исследование является одним из важных диагностических методов выявления начала и слежения за процессом родов, в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов его производят каждые 4 ч для ведения партограммы (ВОЗ 1993 г.). Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращений матки, при преждевременном появлении желания тужиться, перед проведением анальгезии и пр, Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное влагалищное исследование, чем вести роды «в слепую».
В настоящее время во всем мире отказались от проведения ректального исследования в родах, так как было установлено, что частота послеродовых заболеваний была примерно такой же, как при влагалищном исследовании (Crovvlher С. el al,1989)
Мониторинг течения родов.
Наблюдение за течением (процессом) родов основывается на наблюдении за внешним видом роженицы, её поведением, сократительной активностью матки (схватками), продвижением предлежащей части плода, состоянием плода. Наиболее точным показателем прогресса родов является скорость раскрытия шейки матки. Для слежения за динамикой раскрытия шейки матки в истории родов необходимо иметь образец партограммы для первородящих и повторнородящих. Анализируя партограмму рожающей женщины, можно судить о течении родов (Friedman E.A., 1982; BeazleyJ.M., 1996). Если скорость раскрытия шейки матки отстает от контрольной партограммы, то следует попытаться выяснить причину, чтобы составить план дальнейшего ведения родов. Наиболее частыми причинами замедленною раскрытия шейки матки являются аномалии родовой деятельности (слабость, дискоордпнацпя), клиническое несоответствие Между размерами головки плода и таза матери. При подозрении на клиническое несоответствие показано проведение рентгенопельвиметрии.
Некоторые авторы (Cardozo L.D. et al., 1982) для слежения за открытием шейки матки проводят цервикометрию, т.е. инструментальное слежение за раскрытием шейки матки; данная методика не получила широкого распространения на практике.
Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности мпометрия, резистентности шейки матки и комбинации данных факторов.
Для оценки сократительной активности матки следует проводить токографию (гистерографию), которая позволяет с большей точностью оценить интенсивность схваток, их продолжительность, интервал между схватками, частоту схваток.
В настоящее время во всем мире отказались от проведения ректального исследования в родах, так как было установлено, что частота послеродовых заболеваний была примерно такой же, как при влагалищном исследовании (Crovvlher С. el al,1989)
Для оформления партограммы необходимо перейти в историю болезни пациентки модуля «Стационар». Подробное описание перехода представлено в разделе Ведение родовой деятельности.
Партограмма состоит из блока «Форма партограммы» с общими данными пациентки и блока «График партограммы», который отображается после заполнения формы.
Вид блока «Форма партограммы» показан на рисунке.
На нем присутствуют следующие поля:
Отделение, в котором находится пациент
Выбрать отделение из выпадающего списка с помощью кнопки
Выбрать сотрудника, прикрепленного к пациенту, из выпадающего списка с помощью кнопки . По умолчанию установлен врач из контекста
Выбрать вид финансирования из выпадающего списка с помощью кнопки
Указать дату и время поступления с помощью календаря
Ввести регистрационный номер
Срок беременности пациентки на момент родовой деятельности
Ввести срок беременности пациентки на момент родовой деятельности
Ввести безводный период с помощью календаря
Для отображения блока «График партограммы» необходимо:
- заполнить поля блока «Форма партограммы»;
- нажать на кнопку «Подтвердить», данные сохранятся в блоке и в окно «История болезни» добавится блок «График партограммы».
На блоке «График партограммы» присутствуют следующие элементы:
При нажатии на кнопку открывается окно печати партограммы
При нажатии на кнопку откроется форма для добавления информации об истории родов. Подробнее описано в разделе Работа с данными партограммы в окне Внесение данных
Графическое отображение в динамике сердцебиение плода в определенный момент времени
Нажать на зону «Сердцебиение плода», откроется форма «Сердцебиение плода» в режиме добавления. Описание формы представлено в разделе Добавление показателя сердцебиения плода
Раскрытие шейки матки/ Расположение головки в плоскости таза
Добавление данных на график партограммы осуществляется через:
- кнопку «Внесение данных», подробнее описано в разделе Работа с данными партограммы в окне Внесение данных;
- область отображения графика партограммы.
Для добавления данных через область отображения графика партограммы необходимо:
- нажать на зону, в которую нужно добавить данные, откроется форма зоны в режиме добавления, описание форм представлено в разделе Работа с данными партограммы в окне Внесение данных;
- внести данные;
- нажать на кнопку «Добавить», данные отобразятся в соответствующей зоне графика партограммы.
Для и зменения данных через область отображения графика партограммы необходимо:
- навести курсор мыши на значение, которое нужно изменить, отобразятся кнопки «Изменить» и «Удалить» ;
- нажать на кнопку «Изменить», откроется форма зоны в режиме редактирования, описание формы зон представлено в разделе Работа с данными партограммы в окне Внесение данных;
- внести данные;
- нажать на кнопку «Сохранить», измененные данные отобразятся в соответствующей зоне графика партограммы.
Для удаления данных через область отображения графика партограммы необходимо:
- навести курсор мыши на значение, которое нужно изменить, отобразятся кнопки «Изменить» и «Удалить» ;
- нажать на кнопку «Удалить», откроется диалоговое окно для подтверждения удаления записи;
- нажать на кнопку «Да» для подтверждения действия, выбранная запись будет удалена из зоны графика партограммы.
Для печати партограммы необходимо:
- нажать на кнопку «Распечатать»;
- откроется окно «Печать»;
- заполнить поля и нажать на кнопку «Печать», выбранная партограмма будет распечатана.
- навести курсор мыши на значение, которое нужно изменить, отобразятся кнопки «Изменить» и «Удалить» ;
- нажать на кнопку «Удалить», откроется диалоговое окно для подтверждения удаления записи;
- нажать на кнопку «Да» для подтверждения действия, выбранная запись будет удалена из зоны графика партограммы.
2 Партограмма – способ графического описания родов, в котором отражаются в виде кривой раскрытие шейки матки, продвижение плода и другие показатели общего состояния и течения родов. Используется для прогнозирования родов, контроля темпа родов и оценки проводимых акушерских мероприятий. Партограмма – способ графического описания родов, в котором отражаются в виде кривой раскрытие шейки матки, продвижение плода и другие показатели общего состояния и течения родов. Используется для прогнозирования родов, контроля темпа родов и оценки проводимых акушерских мероприятий.
3 Цель партограммы – точное отражение динамики родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Наиболее важными составляющим партограммы являются: Графическое изображение динамики раскрытия шейки матки; Продвижение предлежащей части плода; Графическое отображение наиболее выраженных критериев состояния матери, плода и течения родов – Ps, АД, температура тела, конфигурация головки, сердцебиение плода. Многоцентровые исследования ВОЗ доказали преимущественную эффективность партограммы, по сравнению с рутинной записью в истории родов.
4 В партограмму вносятся следующие данные: 1. Информация о пациентке: полное имя, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
5 2. Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) – отмечается точкой. 3. Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании: О – плодный пузырь цел С – околоплодные воды светлые, чистые М – воды с меконием К – примесь крови в водах В – патологические выделения воспалительного характера 4. Конфигурация головки: 0 — конфигурации нет + — швы легко разъединяются ++ — швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании швы находят друг на друга, не разъединяются
6 5. Раскрытие шейки матки Если при поступлении открытие шейки матки от 1 до 3 см, отмечать * в см относительно вертикальной оси ПГ. – в части латентной фазы 1 периода родов, с 4 см — на линии бдительности. (По вертикали, каждая цифра означает раскрытие шейки матки в сантиметрах. Внизу по горизонтали — каждое разделение означает 1 час) Если при поступлении роженицы открытие 2 см, а при повторном осмотре через 4 часа — больше 4 см, то перенести * на линию бдительности пунктиром и продолжать наблюдение. Если при поступлении роженицы открытие шейки 4 см и более, то * нужно поставить на линии бдительности.
7 6. Прохождение головки плода: оценку прохождения головки при пальпации живота при помощи правила 5-5:
8 7. Маточные сокращения Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток: точки — слабые схватки продолжительностью до 20 сек. косая штриховка — умеренные схватки продолжительностью сек. сплошная штриховка — сильные схватки продолжительностью 40сек
9 8. Доза окситоцина и скорость введения При назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут 9. Полученные лекарства Фиксируются любые дополнительные назначения лекарств 10. Пульс каждые 30 минут отмечается точкой 11. Артериальное давление фиксируется каждые 4 часа 12. Температура фиксируется каждые 4 часа 13. Моча Количество, качество и цвет мочи: записывается при каждом мочеиспускании Протеин, ацетон: записывается при патологических родах
6 5. Раскрытие шейки матки Если при поступлении открытие шейки матки от 1 до 3 см, отмечать * в см относительно вертикальной оси ПГ. – в части латентной фазы 1 периода родов, с 4 см — на линии бдительности. (По вертикали, каждая цифра означает раскрытие шейки матки в сантиметрах. Внизу по горизонтали — каждое разделение означает 1 час) Если при поступлении роженицы открытие 2 см, а при повторном осмотре через 4 часа — больше 4 см, то перенести * на линию бдительности пунктиром и продолжать наблюдение. Если при поступлении роженицы открытие шейки 4 см и более, то * нужно поставить на линии бдительности.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.