Предполагается, что синдром амниотических перетяжек является следствием разрывов амниотической оболочки с формирование фиброзных тяжей, которые могут пересекать части плода и приводить к грубым нарушениям его развития. Вовлеченная в патологический процесс часть плода, как правило, располагается внутри полости, сформированной такими фиброзными мембранами.
Синдром амниотических перетяжек сопровождается аномалиями развития черепа и позвоночника, гастрошизисом и ампутациями конечностей и пальцев плода. Поэтому особую важность при эхографическом обследовании приобретает оценка полноценности конечности, которая наиболее близко прилежит к месту аномального строения амниотической оболочки.
Тонкая перегородка на фоне околоплодных вод может обнаруживаться у пациенток, у которых амниотическая оболочка покрывает синехию, имевшуюся в полости матки до беременности. Такая патология матки назвается амниотическая пленка (amniotic sheet) и не ассоциируется с увеличением частоты аномалий развития плода. Такие амниотические пленки состоят из 4 слоев: 2 слоев амниотической и 2 слоев хориальной оболочки.
Их средняя толщина составляет 2,4 мм в средней части и 4,5 мм в области свободного края. Было выявлено, что у пациенток с данной патологией в анамнезе имелось указание на большее число выскабливаний, связанных с медицинскими абортами или самопроизвольными выкидышами. Кроме того во время текущей беременности у них отмечалась большая частота эпизодов кровяных выделений из половых путей по сравнению с беременными из контрольной группы.
Для перегородок в полости матки характерна большая тощина, чем для структур, образованнных плодными оболочками. Перегородка может состоять из миометрия, соединительной ткани или того и другого и обычно имеет тенденцию располагаться в срединной сагиттальной плоскости полости матки. Имплантация плодного яйца может происходить в области перегодки, что, вероятно, способствует повышению частоты возникновения самопроизвольных выкидышей.
В случае пролонгирования беременности плацентация на перегородке может предрасполагать в последующем к отслойке плаценты и задержке внутриутробного развития плода. В то же время не было выявлено повышения частоты таких осложнений, если у пациенток обнаруживалось частичное расположение плаценты в области амниотических оболочек, натянутых в полости в связи с наличием в ней синехии.
Беременность двойней
При многоплодной беременности важным является Установление наличия или отсутствия собственных оболочек у каждого из плодов. Для дифференцирования монохориальной диамниотической двойни от дихориальной может быть полезным измерение толщины оболочек между двумя плодовместилищами. При наличии двух плацент мембрана между плодами обычно хорошо визуализируется и имеет толщину 2 и более мм. Если двойня монохориальная, эта мембрана может быть тонкой, причем, в некоторых случаях настолько, что будет визуализироваться при эхографическом исследовании только фрагментарно.
Ошибки при оценке толщины мембраны меду двумя плодами при двойне возможны в связи с ультразвуковыми артефактами, когда тонкая оболочка может казаться более толстой вследствие эффекта зеркального отражения или в связи с физиологическими особенностями развития беременности, например, когда оболочка достаточной толщины может истончаться на поздних сроках гестации.
При дихориальной двойне имеется тенденция к образованию оболочками (амниотическими и хориальными) своеобразной структуры треугольной конфигурации, выступающей в просвет полости матки, которая получила название гребешка (twin peak). Выявление этого признака с помощью эхографии имеет важное значение, поскольку дихориальные диамниотические двойни имеют наилучший, а монохориальные моноамниатические — наихудший прогноз в отношении последующего исхода беременности.
Однако следует помнить, что обнаружение при ультразвуковом исследовании предположительно только одной плаценты или невозможность визуализации плодных оболочек может наблюдаться при всех видах многоплодной беременности. Такие осложнения, как коллизия (спутывание) пуповин у плодов из двойни, неразделившиеся близнецы или наличие более трех сосудов пуповины встречается только при монохориальных моноамниатических двойнях.
При дихориальной двойне имеется тенденция к образованию оболочками (амниотическими и хориальными) своеобразной структуры треугольной конфигурации, выступающей в просвет полости матки, которая получила название гребешка (twin peak). Выявление этого признака с помощью эхографии имеет важное значение, поскольку дихориальные диамниотические двойни имеют наилучший, а монохориальные моноамниатические — наихудший прогноз в отношении последующего исхода беременности.
Девушки у кого была такая гематома? У меня двойня и у каждого плода по ретрохориальной гематоме довольно большой, срок 10 недель. Лежу на сохранении. Скажите какие прогнозы делали врачи, сохранили ли беременность, как долго рассасывалась? Ну и конечно буду рада позитивным исходам данной ситуации. Заранее спасибо
У меня тоже у двойни было в 12 недель (неправильно врач отмену поддержки назначил). Полежала в больнице 2 недели и все, больше такого не было. Сейчас нам почти годик
У меня на двух беременностях в один и тот же срок было по большой гематоме, правда ретроамниотической. Первая рассосалась быстро уже в 18 недель ничего не было, а вот вторая, которая в уже эту беременность образовалась в 14 недель, до сих пор есть, говорят уже не опасная, но есть, а срок 23 недели. Здесь главное думать о хорошем, как можно больше лежать и ждать формирования плаценты, она вам поможет справится с гематомой, сама начнет рассасывать ее.
Спасибо за позитив. Скажите, а за 2 недели она у Вас рассосалась? Как обнаружили ее? Было ли кровотечение? Извините что столько вопросов))))
Внезапно кровь пошла сильно, даже мазни не было. Диагностировали по узи. При выписки из больницы ничего не было по узи.
не прошла, а только увеличивалась. Лежала на сохранении 2 недели. В итоге зб.
У меня так же. Причем за 4 дня до этого делали узи ничего не было
А как лечили ? Вы лежали на сохранении? Через сколько была зб?На каком сроке?
лечили? папаверин уколы+этамзилат, потом но-шпа, фолька, витмин Е, транексам тб. Да, лежала ровно 2 недели. Вышла из больницы и через 2 недели опять легла с мазней, а там уже сб не было… Срок был 10-11 недель. Вы не принимайте так близко, у многих было все хорошо!
У меня даже на след день в платном центре сказали все хорошо, а поехала в больницу оказалось на узи гематомы.
Просто мне много всего делают. Колят дицинон и ношу, все время капают магнезию, свечи с папаверином, утрожестан и дюфастон. Не очень поняла в 10-11 обнаружили или в это время замерла? Спасибо за ответы. Просто у меня уже была зб и сейчас это эко, поэтому волнуюсь и пристаю с вопросами. Спасибо за ответы
На следующий день после кровотечения? Меня смотрел на узи один и тот же врач с разницей в 4 дня
да, дюфастон тоже был. Не было только магнезии, т.к. говорили, что на этом сроке не эффетивно (видимо, в каждой б-це свой метод лечения). Обнаружили на 6-7 неделе, замерла на 10-11. Пейте побольше валерианы.
У меня уже 10-11 недель, на это сроке магнезия уже поможет. Спасибо
Что больше ни у кого нее было?((((((
У меня была в эту беременность, образовалась на сроке 7 недель. Началось все с розовой мазни. Гематома была большая. У меня и мазало и подтекало и сгустки выходили даже с разной степенью интенсивности до 14 недель почти. Лежала на сохранении в 12-13 недель. Капали и кололи много чего, и для лечения и для питания плода. Потом после выписки потихоньку все прошло. Сейчас на узи в 20 недель сказали, что гематома есть, но как бы «старая» сформировавшаяся и небольшая, те все же видимо не вышла она до конца. Но сказали, больше она выделений не даст, «выйдет» в родах. Сказали не думать о ней вообще, что ребенку она не мешает. Единственное последствие- низкая плацентация, но плацента по немногу поднимается.
а,да,у меня было до Б бесплодие 5 лет,после того как узнала что Бер гормоны скакали «кто в лес кто по дрова».кололи уколы ХГЧ(не помню название),утрожестан недель до 20 пилазасовывала по 2 шарика 3 раза в день,да много таблеток поела.
Была, закончилось плохо — ЗБ в 16 нед
У меня с 5-ти недель началась мазня. А в 10 недель сильное кров-ние со сгустками, подержали день в б-це и отпустили домой, прописали полный покой. В 13-ть недель еще сильнее с большим сгустком, думала, что малыша уже потеряла, приготовилась к худшему, помню как тряслась перед осмотром и ожидала слова врача, мол уже все. И скольо слез было радости, когда врач сказал, что ребеночек в порядке и сердечко бъется… 3 месяца лежала не вставая. Сейчас 32 недели, живы, здоровы и надеюсь, что родимся здоровыми в срок! И Вам того же желаю, поменьше нервничать и отдыхать, отдыхать и отдыхать! Забросьте все!
Всем спасибо за ответы. Врачи считают что мне лучше. Тут пишут что шансы есть но не много. В общем буду ждать конца
У меня не двойня, но гематома была огромной около 5,5 см! На сроке 8 недель. Настрагивайте сь на позитив, вам делают все возможное. Магнезия на этом сроке и правда малоэф- на. Но лишней не будет. Выполняйте рекомендации и лежите! В этом спасение)
на таком сроке могла быть только 5,5 мм, матка в 8 недель знаете какого размера?
Раз 20 писАла сюда про свою гематому. Повторюсь, чтоб вас успокоить. На узи на 5ой недели гематома занимала пол матки, эмбрион разглядела только зав узи, которую пригласили для конс. На след день госпитализируюсь в ЦКБ, дежурный врач грит «вы пока не обедайте- вдруг чистка». Причем- чувствую я себя здоровой как конь, ничего нигде не мажет. В б-це тоже узи, анализе, хчг растет, услышали СБ. В итоге к вечеру все поняли, что бер сохраняется. Неделю они честно кололи мне капельницы и пичкали дюфастоном. Гематома размер не меняет. Через неделю я ушла под расписку. На узи 12 нед гематома еще была, но по сравнению с ребенком- она стала неопасна. Мне разрешили перелет на самолете. Совсем пропала она в 24 нед.
Я лежала 5 недель,мы ждали пока вся кровь выйдет. НО! деть был очень долгожданный и я готова была лежать хоть все время) Это не так страшно,все будет хорошо.
Я знаю и спутать не могла, ибо это обсуждалось много раз. У меня была не мазня, а кровотечение, которого не было в менстр- ию( размер был 57-25-19 мм . Лежала я долго, больше месяца. Через две недели на узи оставался прежним. Спустя два месяца она уменьшилась вдвое. Поэтому смешно читать топки про сохранение, потому как меня там просто облизывали, приносили еду в кровать, выполняли капризы и самое главное сохранили беременность! Ко мне привели девочку, которая вот- вот должна родить, а гематома у нее была 8 см на сроке 10-12 недель.
у меня было две гематомы в 8 недель по 4 см. Так что…
Из журнала пользователя
Оксана
вот была на узи, вообщем узист сказал что не понятно, то ли двойня, то ли один и гематома… один плод размеры 16*11*14 мм, а второй 7,5*4,5мм, срок 5-6 недель… что думать незнаю?? они прям рядом лежат друг на против друга… сердце не на месте, врач сказал прийдти через 10 дней и все будет ясно… если гематома, то оч большая… это оч опасно((( может у кого было так. спасибо за ответы)
Подпишись на канал baby.ru в
Спокойнее..))) Всё будет хорошо.))) Мой Г до 20 недель двойню не видел и удивился очень после УЗИ.))
мне уже сказали что двойня… боюсь переживаю, два сердечка бьется… но один большой плод, а второй маленький, неделя разница между ними, да еще я после КС, год еще даже не прошел… страшно
Слушайте врачей и думайте сами как вам и деткам лучше.)) У меня тоже двойня после КС. ИИ сынок в области рубца прикрепился, но после КС больше 10 лет прошло, а это тоже нехорошо… Но я хорошо доносила. Правда, лежала часто, но детки здоровы.))
пишите если что… может что подскажу..
знакомые мне пишут что не надейся, в начале часто бывает что два, а потом один рассасывается… ппц я уже привыкла что два… как так то.
Если у вас близнецы в одной плаценте, их сложнее выносить… У нас разнополая двойня-они разные абсолютно, как обычные брат и сестра.
У близнецов часто один крупнее другого рождается. Один чуть отстает от другого в развитии, а потом выравниваются.)))
у меня каждый лежит в своем мешочке, скорее всего не близнецы
Тогда я бы, на вашем месте, вообще успокоилась. Двойняшки кормятся и развиваются независимо друг от друга.))
у меня примерно так же… жду повторного узи… и мечтаю о двойневесь интернет перерыла, почему одно больше другое меньше….
скорее всего у меня была несостоявшаяся тройня или двойня.т.е. только одно плодное яйцо развивается, второе вроде как замершее, от третьего узистка что то еще увидела… спросила мазало или нет… ну немного было… получается что вышлоя надеюсь, что второе яйцо, меньшее по размеру будет все таки развиватьсясрок то маленький, эмбриона не видно было нигде, 26 пойду узи делать..
аналогичная ситуация, то же 26 пригласили на повторное узи, но я еще во вторник схожу к другому узисту, послушаю мнение другого специалиста… может уже сердцебиение появится… что то прояснится… тоже спрашивали мазало или нет, у меня ни чего не было…
ух ты! поздравляю!как я рада за вас!а я еще не ходила, моя гинеколог в жк-она же и узист. 26 мне назначила
я не выдержала бы так ждать мне тож назналили на 26, пошла платно сделала
моя гинеколог хочет заработать, сказала мне сразу — узи только у нее делатьвот думаю, стоит ли у нее на учет вставать? в принципе, как врач она мне понравилась)
это платно? или как? я вот на учет встала в ЖК по месту жительства, бесплатно, узи все делаю платно, кроме по сроку, их в ЖК бесплатно делают. я конечно не совсем довольна своим врачем… но менять просто лень…
ну вот у меня странно… делают в жк, но почему то платно… заплатила 500р. хотя уже пришла с результатами узи, срок был 3 недели… моя врач говорит, тебе не правильно срок поставили, нужно переделать, переделали, (прошла неделя) поставила срок 4 недели, т.е. ничего не изменилось и взяли 500 р.походу они зарабатывают так…
в 1 бер мне отказали ставить на учет не по месту жительства… а эта врачиха по моему участку….
у нас так просто тоже отказывают, просто в регистратуре говоришь поменяла адрес, и тебя к другому переведут, ну у нас так
а у нас один ребеночек будет! стронно как то… я своими глазами видела два кругляшка на экране узи….
Думайте, что двойня, и пусть УЗИ это и покажет
у меня у подруги была очень большая гематома… у меня было 8 месяцев, а у неё 5 месяцев… животы у нас были одинаковые.Родилась у неё здоровенькая девочка)) Только в 32 недели..
если даже и гематома, то со мной на сохранении тоже девочка с гематомой лежала. Родила на 39 неделе. Сама, всё хорошо. держу за вас кулачки, что бы все-таки двойня!
я читала здесь у девочек, что такие гематомы оказывались близнецом) так что уверенна, что через 10 дней вас ждут хорошие новости и расположение напротив друг друга тоже как на фотках с узи
ну либо сходите на УЗИ еще куда нибудь. А так сердечко биться нед в 7 начинает, подождите и точно узнаете)
а что тут скажешь? надо подождать… желаю вам здоровых малышей.
у меня тоже понять не могли. но поставили потом анэмбрионию все таки… и отслойка была большая и 2 плодных яйца
сейчас рано что то думать, срок маленький.
напарнице моей на первом узи тоже гематомку нашли. в 12 недель там уже 2 сердечка было))а не гематома. все от врача зависит и аппаратуры
Другие статьи на эту тему
В матке на ранних сроках беременности развивается эмбрион. Его защищает тонкая пленочка оплодотворенной яйцеклетки — хорион, который при нормальном развитии преобразуется в плаценту.
Если в этом периоде случается сбой развития зародыша, зародышевое яйцо отделяется от своей пленочки-хориона. Место отслоения заполняется кровью. Эта патология носит название ретрохориальной гематомой при беременности. Она может стать причиной остановки развития плода и его потери.
Опасность для будущей мамы и малыша
Если опасное состояние выявлено вовремя, у женщины есть большие шансы выздороветь и сохранить малыша. При нормальном дальнейшем протекании беременности и проведении адекватной терапии, кровяной сгусток, собравшийся за оболочкой, рассасывается в течение месяца и на последующем УЗИ не обнаруживается. Это касается патологий, объем кровяного сгустка которых не превышает двадцати миллилитров.
Наибольшую опасность несет ретроамниотическая гематома или ретроамниальная, как ее называют. Это кровоизлияние между плодным пузырем и стенкой матки. Она опасна тем, что сопровождается кровотечением и угрожает матери кровопотерей.
Любые неприятные ощущения внизу живота, мажущие кровянистые выделения во время беременности требуют внимания со стороны женщины и специалистов. Они могут быть признаком ретрооболочечной гематомы. Для диагностики состояния назначается анализ крови и проводится одно или несколько ультразвуковых исследований.
Если кровоизлияние занимает около половины поверхности разделения маточной стенки и хориона, а объем крови, скопившейся в ней превышает двадцать миллилитров, велика вероятность замершей беременности.
Даже если заболевание удалось купировать на ранней стадии и кровяной сгусток рассосался, риск для плода все равно сохраняется. Возможно последующее формирование недостаточности плаценты, ее преждевременное «старение», сокращение количества питательных веществ, поступающих к ребенку, развитие гипоксии, а также рождение малыша с малым весом.
Как определить гематому — симптомы заболевания
Симптомы заболевания зависят от тяжести болезни, ее характера и стадии. Если патологические изменения легкой формы, будущая мама может не подозревать об их наличии. Обнаруживаются они только с помощью ультразвуковой диагностики. Кровянистые выделения не появляются, потому что клетки крови удерживают ворсинки хориона. Такое патологическое состояние проходит, ни чем не угрожая ни беременной женщине, ни ее малышу.
Средняя степень заболевания проявляется тянущими болями в низу живота и в пояснице, а также коричневыми выделениями. Если цвет выделений коричневый, состояние женщины не ухудшается, а выделения не меняют свой цвет на алый, специалисты не спешат прибегать к лечению. Такое состояние говорит о том, что ретрохориальное образование в стадии рассасывания, то есть выходит самостоятельно.
Тяжелая форма ретрокапсулярной гематомы характеризуется тянущими болями внизу живота со схваткообразными приступами. Состояние сопровождается снижением артериального давления, открывается кровотечение. Не исключена потеря сознания. Требуется неотложная врачебная помощь и незамедлительная госпитализация.
Последствия заболевания
С момента появления кровяного сгустка и до родоразрешения женщина находится под пристальным наблюдением врача. Если она строго выполняет все рекомендации, прогноз положительный. В большинстве случаев при организации адекватного и своевременного лечения сгусток крови выходит самостоятельно или рассасывается не принося вреда растущему малышу.
Без своевременной врачебной помощи ретрооболочечная гематома при вынашивании малыша приводит к:
- внутриутробной гибели плода;
- маточному кровотечению;
- выкидышу;
- аномалиям развития ребенка;
- отслойке плаценты на 8-9 месяце.
Если не принимать никаких мер, то кровотечение не остановится, а значит, опухоль будет увеличиваться в размерах, угрожая сохранности и нормальному течению периода вынашивания.
Развивается ретрохориальная гематома при одноплодной беременности на сроке 5-7 недель и в случаях, когда женщина беременна двойней. Заподозрить патологию можно по появлению тянущих болей внизу живота, коричневатым или алым выделениям. Обнаружив эти симптомы, женщина должна немедленно обратиться к врачу.
Лекция для врачей «Современные ультразвуковые подходы к обследованию при многоплодной беременности». Всероссийский научно-образовательный конгресс. «Визуальная диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии»
Многоплодной беременности способствуют возраст матери старше 30-35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, при применении средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.
Двойни бывают двуяйцевыми (дизиготными) и однояйцевыми (монозиготными). Дети из двуяйцевой двойни называются двойняшками (в зарубежной литературе — «fraternal или not identical»), а дети из однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical»). «Двойняшки» могут быть как одно-, так и разнополыми, а «близнецы» бывают только однополыми.
Двуяйцевая двойня является результатом оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках. В литературе описываются случаи «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками. Межплодовая перегородка состоит из четырех слоев (рис. 16.1). Такая двуяйцевая двойня называется бихориальной биамниотической. Двуяйцевые двойни среди общего количества двоен составляют 70%.
Рис. 16.1. Типы плацентации при многоплодной беременности. А — бихориальная
иамниотическая двойня; Б — монохориальная биамниотическая двойня; В — монохориальная моноамниотическая двойня
При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки (см. табл. 16.1). Если деление происходит в течение первых 3 сут после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырех слоев. Такая однояйцевая двойня также называется бихориальной биамниотической.
Таблица 16.1. Тип плацентации в зависимости от срока деления оплодотворенной яйцеклетки при монозиготной двойне
Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3-8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцевой двойни называется монохориальным биамниотическим.
При делении яйцеклетки в интервале 8-13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцевая двойня является монохориальной моноамниотической.
Результатом деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го дня), когда уже сформированы зародышевые (эмбриональные) диски, являются сросшиеся двойни.
Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, а монохориальной бывает только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда дает возможность точно установить зиготность. При четырех межплодовых оболочках (что возможно и при моно-, и при дизиготной двойне) только различный пол детей указывает на дизиготность. Две межплодовые оболочки свидетельствуют о монозиготной двойне.
При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе при HLA-типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастают в 3-7 раз по сравнению с одноплодной; при этом, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. Соматические заболевания у женщин обостряются практически всегда.
Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной, что объясняется увеличением объема плацентарной массы («гиперплацентоз»).
У значительного числа беременных двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема и у них ошибочно диагностируют гестоз. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима.
Анемию, частота которой у беременных двойней достигает 50-100%, считают «обычным» осложнением и связывают с увеличением внутрисосуди-стого объема. В результате повышения объема плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности) снижаются величина гематокрита и уровень гемоглобина, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Физиологическую гидремию можно отличить от истинной железодефицитной анемии у беременных с многоплодием при исследовании мазков крови.
Многоплодная беременность нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23% соответственно при моно- и бихориальной двойне. Более выражена зависимость частоты задержки роста обоих плодов от типа плацентации; при монохориальной 7,5%, при бихориальной двойне 1,7%.
Одним из наиболее частых осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды вследствие перерастяжения матки. Чем больше вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36-37 нед, при тройне — в 33,5 нед, при четверне — в 31 нед.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
При многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), обратной артериальной перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий развития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов.
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии, впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет 5-25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100%.
СФФГ, морфологическим субстратом которого являются анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, —
специфическое осложнение при однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации, который наблюдается в 63-74% однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов при однояйцевой двойне с бихориальным типом плацентации не больше, чем при двуяйцевых двойнях.
При СФФГ артериовенозные анастомозы располагаются не на поверхности, а в толще плаценты и практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.
Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к плоду-реципиенту. Таким образом, состояние плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. Состояние плода-реципиента нарушается вследствие сердечной недостаточности, обусловленной гиперволемией.
Диагностика СФФГ. Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ устанавливали ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в уровне гемоглобина и массе тела иногда бывает при бихориальной двойне, в связи с чем в последние годы эти показатели перестали рассматривать как признаки СФФГ.
Патогномоничными эхографическими признаками тяжелого СФФГ являются большой мочевой пузырь у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора с анурией. Его двигательная активность снижена при выраженном маловодии.
Методом выбора в лечении тяжелой СФФГ является эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем (так называемая соноэндоскопическая техника). Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 70%. Этот метод предполагает трансабдоминальное введение фетоскопа в амниотическую полость плода-реципиента. Комбинация ультразвукового наблюдения и непосредственного визуального осмотра через фетоскоп позволяет обследовать хорионическую пластину вдоль всей межплодовой перегородки, выявить анастомозирующие сосуды и произвести их коагуляцию (рис. 16.7). Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 нед, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов с 90 до 29%.
Рис. 16.7. Лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты при СФФГ (А — до коагуляции, Б — после коагуляции)
Альтернативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов плаценты является дренирование избыточного количества амниотической жидкости из амниотической полости плода-реципиента. Этот паллиативный метод лечения, который может применяться неоднократно в процессе беременности, не устраняет причину СФФГ, но способствует снижению внутриамниотического давления и тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты. Это в определенной мере улучшает состояние как плода-донора, так и плода-реципиента (рис. 16.8). К положительным эффектам амниодренирования следует отнести и пролонгирование беременности в следствие снижения внутриматочного объема. Эффективность амниодренажа под ультразвуковым контролем составляет 30-83%. Основная и наиболее важная разница в перинатальных исходах при проведении эндоскопической лазеркоагуляции и повторных амниодренирований состоит в частоте неврологических нарушений у выживших детей (5 против 18-37%).
Рис. 16.8. Кровоток в артерии пуповины до и после амниодренирования.А — плод-донор; Б — плод-реципиент
Обратная артериальная перфузия у двоен возможна только при монохориальной беременности и представляет собой наиболее выраженное проявление СФФГ. В основе этой патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет плода-донора вследствие пупочных артерио-артериальных анастомозов. У плода-донора («насоса»), как правило, не бывает структурных аномалий, но обнаруживаются признаки водянки. Плод-реципиент («паразитирующий») — всегда с множественными аномалиями, несовместимыми с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце или выявляются значительные дефекты этих органов (рудиментарное сердце). Прогноз для плода-донора также неблагоприятен: без внутриутробной коррекции смертность достигает 50%. Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору — это фетоцид плода-реципиента (лигирование пуповины).
Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности возможна на любом сроке гестации. Результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечается в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II триместре беременности.
Основными причинами поздней внутриутробной гибели при монохориальной плацентации является СФФГ, а при бихориальной — задержка роста плода/плодов и оболочечное прикрепление пуповины. Частота внутриутробной гибели плода при монохориальной двойне в два раза превышает таковую при бихориальной многоплодной беременности.
При гибели одного из плодов в I триместре беременности в 24% наблюдений может погибнуть и второй или происходит выкидыш. Однако в большинстве наблюдений каких-либо неблагоприятных последствий для развития второго плода не бывает.
При гибели одного из плодов во II-III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мертвой» плацентой цитокинов и простагландинов. У оставшегося в живых плода имеется высокий риск повреждения головного мозга, что обусловлено выраженной гипотензией вследствие перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.
При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальной считается пролонгирование беременности (рис. 16.9). При монохориальном типе плацентации единственный выход для спасения жизнеспособного плода — кесарево сечение, произведенное как можно быстрее после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждения головного мозга оставшегося в живых плода. При внутриутробной гибели одного из плодов из монохориальной двойни на более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) методом выбора является немедленная окклюзия пуповины мертвого плода.
Рис. 16.9. Бихориальная двойня. Антенатальная гибель одного из плодов в 22 недели
Тактика ведения многоплодной беременности при врожденных аномалиях развития одного из плодов зависит от выраженности порока, срока беременности на момент диагностики и, что особенно важно, типа плацентации.
При бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода (внутрисердечное введение раствора хлорида калия под контролем УЗИ). При монохориальной плацентации межплодовые трансплацентарные анастомозы исключают возможность селективного фетоцида с использованием хлорида калия ввиду опасности его попадания из циркуляции больного плода или кровотечения в сосудистое русло живого плода.
При монохориальной двойне используются другие методы фетоцида больного плода: инъекция чистого алкоголя во внутрибрюшную часть пупочной артерии, перевязка пуповины при фетоскопии, эндоскопическая лазерная коагуляция (рис. 16.10), введение под эхографическим контролем тромбогенной спирали, эмболизация больного плода. При монохориальной двойне и дискордантности в отношении врожденных аномалий развития оптимальна окклюзия сосудов пуповины больного плода.
Рис. 16.10. Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины
Хромосомная патология при двуяйцевой многоплодной беременности (у каждого плода) наблюдается с такой же частотой, как при одноплодной. Таким образом, возможность поражения по меньшей мере одного из плодов удваивается.
У однояйцевых двоен риск хромосомной патологии такой же, как и при одноплодной беременности. В большинстве наблюдений поражаются оба плода.
При диагностированной трисомии обоих плодов показано прерывание беременности; при хромосомной патологии у одного из плодов возможен или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какого-либо вмешательства. Тактика основывается на относительном риске селективного фетоцида, который может стать причиной выкидыша, преждевременных родов, а также гибели здорового плода. Пролонгирование беременности с вынашиванием заведомо больного ребенка возможно по желанию беременной и членов ее семьи.
Сросшиеся близнецы — специфический порок развития при монохориальной моноамниотической беременности. Эта редкая патология, ее частота составляет 1% монохориальных двоен.
Среди сросшихся близнецов бывают торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца). Возможно неполное расхождение: раздвоение только в одной части тела (рис. 16.11).
Рис. 16.11. Сросшиеся близнецы. (А — краниопаги, Б — ишиопаги, В — торакопаги)
Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места и степени соединения и от сопутствующих пороков развития. Для более точного установления потенциальной возможности выживания детей и их разделения, помимо УЗИ, требуются дополнительные методы исследования (эхокардиография и ядерно-магнитный резонанс).
При внутриутробно диагностированной сросшейся двойне показано прерывание беременности, если диагноз установлен в ранние сроки. При возможности хирургического разделения новорожденных и согласии родителей придерживаются выжидательной тактики до достижения плодами жизнеспособности.
Книги для повышения профессионального уровня
Подробно рассмотрены вопросы методики проведения объемной эхографии при исследовании различных органов и структур плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено применению объемной эхографии в оценке лицевых структур, головного мозга, скелета, конечностей и сердца плода.
УЗИ «Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз» М.В. Медведев
Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Основы проведения допплеровских исследований маточно-плацентарного кровотока и кровотока в различных сосудах плода в разные сроки беременности. Подробно рассмотренв показания, методика ультразвуковой допплерографии в акушерской практике. Особое внимание уделено вопросам применения допплерографии при плацентарной недостаточности.
УЗИ «Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
Правила измерения каждого фетометрического показателя биометрии внутренних органов плода. Особое внимание уделено схематическим изображениям и эхограммам, наглядно демонстрирующим правила определения фетометрических и биометрических показателей внутренних органов и различных структур плода.
УЗИ книга «Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности» М.В. Медведев
Подробно рассмотрен протокол ультразвукового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено правилам пренатальных эхографических маркеров хромосомных аномалий. Приведены подробные сведения по ультразвуковой анатомии при нормальном развитии плода и различных врожденных пороках.
УЗИ книга «Основы эхокардиографии плода» автор М.В. Медведев
Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных артерий в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена методика скринингового эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца.
Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности
Фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии
Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю
Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Роды при многоплодии часто сопровождаются осложнениями. Это первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одним из серьезных осложнений интранатального периода является преждевременная отслойка плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки плаценты после рождения первого плода является быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.
Запись на прием по тел. (4842) 77-10-00 или 40-18-08 (г. Калуга).
Более подробная информация на сайте — ginekolog-kaluga.ru
СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.
Но Вы — неавторизованный пользователь.
Если Вы регистрировались ранее, то «залогиньтесь» (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.
Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.
Если Вы регистрировались ранее, то «залогиньтесь» (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.
Здравствуйте. Беременность 31 неделя. Делала узи, обнаружили амниотическую перегородку, даже показали на экране, спросили была ли двоиня изначально (вроде бы не было, я думаю я бы знала). В интернете не понятно ничего про эту перегородку, к врачу только на след неделе, подскажите что это и нужно ли с этим что то делать? Судя по экрану узи, она плода вообще не касается. Заключение прикрепляю.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте. Беременность 31 неделя. Делала узи, обнаружили амниотическую перегородку, даже показали на экране, спросили была ли двоиня изначально (вроде бы не было, я думаю я бы знала). В интернете не понятно ничего про эту перегородку, к врачу только на след неделе, подскажите что это и нужно ли с этим что то делать? Судя по экрану узи, она плода вообще не касается. Заключение прикрепляю.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.