Зависит ли от пола ребенка свободная бета-субъединица хгч

Содержание

Бета-субъединица хорионического гонадотропина человека – одна из субъединиц молекулы специфического гормона – хорионического гонадотропина, образующегося в оболочке человеческого эмбриона. Анализ проводят в целях ранней диагностики беременности, выявления ее осложнений и диагностики заболеваний, связанных с нарушением секреции ХГЧ.

Human Chorionic Gonadotropin, hCG, b-HCG, Quantitative hCG; Beta hCG, Total hCG, Total beta hCG.

Электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA).

Диапазон определения: 0,1 — 1000000 МЕ/л.

МЕ/л (международная единица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

об исследовании

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – это гормон, который вырабатывается в плодной оболочке человеческого эмбриона. Он является важным показателем развития беременности и ее отклонений. Его производят клетки хориона (оболочки зародыша) сразу после его прикрепления к стенке матки (это происходит лишь через несколько дней после оплодотворения). Зародыш на этом этапе беременности представляет собой заполненный жидкостью микроскопический пузырек, стенки которого состоят из быстро размножающихся клеток. Из одной части этих клеток и развивается будущий ребенок (эмбриобласт), в то время как из клеток, находящихся снаружи зародыша, образуется трофобласт – та часть плодного яйца, с помощью которого оно прикрепляется к стенке матки. В дальнейшем из трофобласта образуется хорион.

Хорион выполняет функцию питания зародыша, являясь посредником между организмом матери и ребенка. Кроме того, он вырабатывает хорионический гонадотропин, который, с одной стороны, влияет на формирование ребенка, с другой – специфическим образом воздействует на организм матери, обеспечивая благополучное протекание беременности. Появление этого гормона в организме будущей матери на начальной стадии беременности и объясняет важность теста для ранней диагностики беременности.

Хорионический гонадотропин стимулирует секреторную функцию желтого тела яичников, которое должно продуцировать гормон прогестерон, поддерживающий нормальное состояние внутренней оболочки стенки матки – эндометрия. Эндометрий обеспечивает надежное прикрепление плодного яйца к организму матери и его питание всеми необходимыми веществами.

Благодаря достаточному количеству хорионического гонадотропина желтое тело, в норме существующее лишь около 2 недель в течение каждого менструального цикла, при успешном зачатии не подвергается рассасыванию и остается функционально активным в течение всего срока беременности. Причем именно у беременных под влиянием хорионического гонадотропина оно производит очень большие количества прогестерона. Кроме того, ХГ стимулирует продукцию эстрогенов и слабых андрогенов клетками яичников и способствует развитию функциональной активности самого хориона, а в дальнейшем и плаценты, которая образуется в результате созревания и разрастания хориональной ткани, улучшая ее собственное питание и увеличивая количество ворсин хориона.

Таким образом, роль хорионического гонадотропина заключается в специфическом и многостороннем воздействии на организм женщины и плода в целях успешного протекания беременности. На основании анализа на хорионический гонадотропин определяется присутствие в организме женщины хорионической ткани, а значит, и беременность.

По химическому строению хорионический гонадотропин является соединением белка и сложных углеводов, состоящим из двух частей (субъединиц): альфы и беты. Альфа-субъединица хорионического гонадотропина полностью идентична альфа-субъединицам лютеинизирующего, фолликулостимулирующего и тиреотропного гормонов гипофиза, которые выполняют функции, во многом сходные с функцией хорионического гонадотропина, но не при беременности. Бета-субъединица хорионического гонадотропина уникальна, что, с одной стороны, обуславливает специфичность его действия, а с другой – позволяет идентифицировать его в биологических средах. В связи с этим данный тест носит название «бета-субъединица хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ)».

Зная уровень бета-ХГЧ в крови, можно уже на 6-8-й день после зачатия диагностировать беременность (в моче концентрация бета-ХГЧ достигает диагностического уровня на 1-2 дня позже). В норме при беременности в период между 2-й и 5-й неделей количество бета-ХГЧ удваивается каждые 1,5 суток. При многоплодной беременности оно увеличивается пропорционально числу плодов. Максимума уровень ХГЧ достигает на 10-11-ю неделю, а затем постепенно снижается. Это происходит в связи с тем, что с начала 2-й трети беременности плацента способна самостоятельно продуцировать достаточно эстрогенов и прогестерона, при участии которых эндометрий нормально функционирует независимо от секреции гормонов в желтом теле яичников. Тогда же концентрация ХГ в крови беременной женщины постепенно снижается, а желтое тело может функционировать без воздействия ХГ. В этот период роль гормона заключается в стимуляции производства тестостерона у плода, что необходимо для нормального развития наружных половых органов эмбриона.

Таким образом, в течение беременности уровень бета-ХГЧ в крови сначала нарастает и затем снижается. По этому показателю можно судить о благополучном течении беременности и выявлять нарушения развития плода. Тест на ХГ в крови – наиболее достоверный метод определения беременности на ранних сроках. ХГ появляется в организме женщины c 6-8-го дня после оплодотворения. Распространенный экспресс-тест на беременность, которым может воспользоваться каждая женщина в домашних условиях, тоже основан на измерении ХГ в моче.

Уровни гормона ниже нормы на различных этапах развития плода позволяют сделать предположение об эктопической беременности, задержке в развитии плода, угрозе самопроизвольного аборта, неразвивающейся беременности или недостаточности функции плаценты. Причиной повышенного содержания бета-ХГЧ может быть токсикоз, сахарный диабет или неправильно установленный срок беременности. Высокий уровень гормона после мини-аборта указывает на прогрессирующую беременность.

Определение уровня ХГ входит в тройной тест-исследование, по результатам которого можно судить о некоторых аномалиях развития плода, но точный диагноз поставить нельзя. Исследование лишь позволяет отнести женщину к группе риска по данной патологии. В этом случае необходимо дальнейшее обследование. У небеременных в норме ХГ отсутствует, однако он может секретироваться некоторыми аномальными тканями, происходящими из хориона (пузырным заносом, хорионэпителиомой), и некоторыми другими опухолями.

Для чего используется исследование?

Для диагностики беременности, в том числе многоплодной, внематочной и неразвивающейся.
Для наблюдения за ходом беременности.
Для выявления задержек в развитии плода, угрозы самопроизвольного аборта, недостаточности функции плаценты.
Для диагностики аменореи.
Для контроля за эффективностью искусственного аборта.
Как часть комплексного обследования по выявлению пороков развития плода.
Для диагностики опухолей, продуцирующих ХГ.

Когда назначается исследование?

При подозрении на беременность, в частности многоплодную.
При контроле за ходом беременности.
Когда возникает предположение об осложнении при беременности: задержке развития плода, угрозе самопроизвольного аборта, неразвивающейся или внематочной беременности, хронической недостаточности функции плаценты.
При необходимости подтвердить успешное проведение искусственного аборта.
При комплексном обследовании по выявлению пороков развития плода.
При выяснении причины отсутствия менструаций (аменореи).
Когда проводится диагностика опухолей, продуцирующих ХГ.

Неделя беременности (с момента зачатия)

Таким образом, в течение беременности уровень бета-ХГЧ в крови сначала нарастает и затем снижается. По этому показателю можно судить о благополучном течении беременности и выявлять нарушения развития плода. Тест на ХГ в крови – наиболее достоверный метод определения беременности на ранних сроках. ХГ появляется в организме женщины c 6-8-го дня после оплодотворения. Распространенный экспресс-тест на беременность, которым может воспользоваться каждая женщина в домашних условиях, тоже основан на измерении ХГ в моче.

Согласно исследованиям, тест на бета-ХГЧ достовернее, чем анализ общего ХГЧ. Все дело в строении гормона.

Хорионический гонадотропин – молекула с массой 36,5 килодальтон, состоящая из 237 аминокислот, которые связаны со сложными углеводами. Современные лаборатории определяют в крови и моче количество цельной молекулы ХГЧ (общий ХГЧ) или его частицы – субъединицы альфа и бета.

Альфа-субъединица это фрагмент, который присутствуют не только у ХГЧ, но и у нескольких гормонов гипофиза – лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тиреотропного гормона (ТТГ). А вот бета-субъединица – уникальная частичка, поэтому лаборатории предпочитают определять в крови именно бета-ХГЧ.

ХГЧ во время беременности

ХГЧ обеспечивает сохранность плодного яйца. По уровню гормона можно судить о благополучном состоянии будущей мамы и малыша либо вовремя выявить нарушения развития плода.

В первом триместре ХГЧ подавляет иммунную систему матери, чтобы не возникло отторжения эмбриона, и помогает яичникам выделять достаточно прогестерона, чтобы расслабить матку. Кроме того, ХГЧ регулирует работу надпочечников плода и его половых желез.

Интересный факт!

Анализ крови на общий ХГЧ или бета-ХГЧ – это одно из исследований, которое входит в комплекс «тройного теста». Помимо ХГЧ, в тройном тесте исследуют альфа-фетопротеин (АФП) и свободный эстриол (E3). По результатам теста врач определяет риск аномалий плода, например, синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и синдрома Шерешевского-Тернера.

«Тройной тест» проводят всем беременным в конкретные сроки:

в первом триместре – на 8 – 13 неделе, когда закладываются зачатки будущих органов малыша;
во втором триместре – на 15 – 20 неделе, когда плод активно начинает расти.

Через 7 дней после родов уровень ХГЧ снижается и приближается к норме, которая была до зачатия. У небеременных женщин нормальные значения ХГЧ составляют от 0 до 5 МЕ/л (международных единиц на литр). Исследования показали, что небольшое количество иммунореактивного вещества, похожего на ХГЧ, вырабатывает гипофиз. Поэтому мизерные значения анализа не считаются признаком патологии.

Но иногда врачи обнаруживают повышенный уровень ХГЧ у небеременных женщин.

Причиной повышения показателя могут быть:

опухоли, продуцирующие хорионический гонадотропин;
хирургический аборт (в первые 5 дней);
прием синтетических препаратов ХГЧ.

Опухоли, выделяющие ХГЧ, объединяют под общим названием «трофобластическая болезнь». Трофобласт – это часть хориональной оболочки плодного яйца. Иногда его рост нарушается, и тогда хорион чрезмерно разрастается, становится аномальной тканью и выделяет большое количество ХГЧ.

Каждая трофобластическая клетка – это небольшой трансплантат, который способен внедриться в матку и даже дать метастазы. Хориональные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественная форма называется пузырным заносом, а злокачественная – хориокарциномой. Многие специалисты считают, что это стадии одной болезни.

Признак хориокарциномы – уровень ХГЧ около 150 000 мМЕ/мл (мили международных единиц на литр). Такое количество в норме бывает только у беременной женщины.

Интересный факт!

Как делают анализ на ХГЧ?

Чтобы обнаружить ХГЧ, в лаборатории берут на исследование кровь или мочу пациента и добавляют к материалу в пробирку специальные антитела, которые чувствительны к определенным участкам бета-субъединицы или цельной молекулы ХГЧ. Если в крови или моче есть хорионический гонадотропин, между антителом и гормоном начинается иммунохимическая реакция, и тест считается положительным. При количественном анализе аппарат рассчитывает концентрацию ХГЧ по выраженности реакции.

Анализ крови на ХГЧ может дать положительный результат уже через 1 – 2 дня после задержки месячных. Но скорость синтеза ХГЧ нередко бывает разной, поэтому лучше делать анализ крови через 3 – 5 дней после задержки менструации. Так Вы избежите ложноотрицательных результатов.

Разные лаборатории могут использовать разные единицы измерения ХГЧ:

мЕд/мл (милли единицы на миллилитр);
мМЕ/мл (милли единицы на миллилитр);
Ед/л (единицы на литр);
МЕ/л (международные единицы на литр);
U/l mIU/ml, IU/l (сокращения на английском).

Все они одинаковые, поэтому не нужно их пересчитывать. Но, поскольку в каждой лаборатории используют тесты с разной чувствительностью и к разным компонентам ХГЧ, лучше всегда сдавать анализы в одной и той же клинике.

Поскольку ХГЧ действует одновременно как лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон, его нередко используют как лекарственный препарат. Хорионический гонадотропин стимулирует половые железы как у женщин, так и у мужчин. В мужском организме он восполняет дефицит лютеинизирующего гормона, который необходим, чтобы яички вырабатывали достаточно тестостерона и дигидротестостерона. Также ХГЧ помогает поддерживать образование сперматозоидов.

Организация пренатального скрининга в условиях лаборатории и клиники

И.И. Гузов, Клиники и лаборатории ЦИР, Генеральный директор

Вебинар ОМБ, 9 октября 2014 г.

– Всем добрый день! Мы рады вас приветствовать на очередном вебинаре, который проводится в рамках образовательного цикла Лабораторная диагностика 2014. Сегодня у нас приглашен лектор – это главный врач ЦИР, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук – Гузов Игорь Иванович. Я предоставляю ему слово, и желаю всем получить как можно больше интересной информации. Ну, в общем, приступайте.

Пренатальный скрининг: переломный момент

– Спасибо. Добрый день, уважаемые коллеги. Добрый день, Воронеж. Добрый день, Ульяновск. Итак, наша сегодняшняя лекция посвящена пренатальному скринингу. Пренатальный скрининг и вообще все программы пренатального скрининга в настоящее время переживают, я бы сказал, переломный момент. Это связано как с некими организационными новшествами, о которых вы наверняка знаете: рекомендация ограничивает скрининг только первым триместром, двойным тестом и ультразвуковым исследованием. И новые революционные изменения, которые наступили в последние два-три года в области пренатальной диагностики развития хромосомных аномалий плода: определения синдрома Дауна, некоторых других аномалий по фетальной ДНК в крови матери. И это все, конечно, резко меняет практику пренатального скрининга, и раздаются голоса о том, что еще пара лет и он вообще исчезнет и здесь, конечно, мы как врачи-клиницисты и как врачи лабораторной диагностики должны быть готовы к этим изменениям.

Неинвазивная пренатальная диагностика: наш опыт

Что хорошего? Хорошее то, что эти программы пренатальной диагностики, с которыми наш центр работает уже где-то около года, действительно работают и становятся всё дешевле и доступнее. Эти исследования дают достаточно точную информацию по поводу хромосомного набора и наличия отклонений у плода по крови матери. В течение последнего года вышли рекомендации нескольких национальных обществ акушеров-гинекологов: и американской коллегии акушеров-гинекологов, и британского королевского общества, и канадского, о том что нужно шире использовать тесты пренатальной диагностики вместо скрининга . Нужно очень хорошо подумать, прежде чем сворачивать эти программы, потому что за последние десятилетия, в течение которых применялся скрининг, наработаны очень большие материалы. В частности, те лаборатории, которые активно работали с пренатальным скринингом, наработали свои медианы, научились рассчитывать отклонения от этих медиан. Потерять это всё очень легко, восстановить потом будет практически невозможно. Мы с вами знаем, что целый ряд методик, которые были оставлены, пытаются возродить. Но если нет специалистов, которые с этим работают, это будет очень сложно. Мы давно осознали те тенденции, которые идут в мировой практике в области пренатального скрининга, и, пожалуй, уже полтора-два года назад, даже три года назад уже были готовы к этому всему.

Не только скрининг, не только аномалий

Важно отметить, что показатели, которые мы определяем, – это ведь не просто какие-то цифры абстрактные, которые мы используем зачем-то, а это конкретные физиологические показатели, такие как различные гормоны, биохимические показатели и т.д. То есть эти показатели интересны сами по себе. И даже если пренатальный скрининг видоизменится, и диагностика синдрома Дауна начнет делаться тотально с помощью определения фетальной ДНК, всё равно эти показатели и их отклонения будут иметь большое значение для диагностики и прогнозирования целого ряда состояний, которые могут осложнять беременность.

Если взглянуть на эту проблему именно с этой точки зрения, то тогда становится понятно, что те лаборатории, которые сохранят свои медианы, сохранят свои наработки, смогут быть на острие лабораторной диагностики уже не хромосомных аномалий, а прогнозирования осложнений беременности, которые не связаны с хромосомами аномалий.

В настоящее время пренатальный скрининг никуда не ушел: он широко используется, и говорить о том, что он уже замещается в массовом порядке генетической пренатальной диагностикой по определению фетальной ДНК, конечно, рано. Поэтому я хочу рассказать о тех программах, которые сейчас работают в наших клиниках.

Связь лаборатории и клиники в программе скрининга

Итак, программа пренатального скрининга – это очень ответственная программа. На протяжении последних, пожалуй, десяти лет я читаю лекции по пренатальному скринингу в разных городах и в республиках. Я могу сказать, что очень часто бывают такие энтузиасты, которые хотят начать пренатальный скрининг в свой лаборатории, закупить оборудование, закупить соответствующие реактивы и, кажется, что вот это так интересно сейчас, что потоком пойдут беременные. Эти беременные начинают идти. Но этот энтузиазм угасает очень быстро после того, как лаборатория столкнется с первыми проблемами, с первыми случаями неправильной диагностики. Или даже правильной диагностики, когда нужно принимать какие-то решения. Когда начинается давление на лабораторию со стороны врачей, давление со стороны пациенток. Начинать и приступать к таким программам возможно только тогда, когда лаборатория и клиника работают в полном взаимодействии и очень ответственно подходят ко всем деталям проведения теста. Только тогда можно рассчитывать на максимальную информативность и действительную полезность этих программ.

Скрининг в клиниках ЦИР

Правила работы со скринингом

Для того чтобы правильно организовать скрининг, главное – это точный подсчет срока беременности. В современных условиях считать эти сроки нужно с точностью до одного дня. При первом посещении врача во время беременности, а в случае внешних пациенток – при первом обращении во время беременности, с помощью специального компьютерного модуля нашей клинической информационной системой рассчитывается дата зачатия и точный срок беременности. Иногда это представляет большие сложности, потому что пациентка не помнит точно срок последней менструации, или мы сталкиваемся с серьезными нарушениями цикла до наступления беременности, или последнюю менструацию путают с кровянистыми выделениями, которые идут уже во время беременности. Очень помогает, конечно, ультразвуковая диагностика на ранних сроках беременности. Мы имеем размеры плодного яйца, а иногда и копчико-теменного размера на ранних сроках – это, конечно, позволяет точно рассчитать дату зачатия. Имея срок беременности по зачатию и, добавляя к дате зачатия две недели, мы получаем традиционный акушерский срок беременности. Точное определение срока беременности исключительно важно для того, чтобы программа в дальнейшем оперировала правильными цифрами. Если лаборатория получает материал, где написано, что взято в 10-11 недель, то ничего посчитать вы не сможете. Если у вас нет точных данных по расчетной дате зачатия, то, соответственно, может быть значительная погрешность в тех отклонениях от медиан, которые вы получите на выходе вашего лабораторного процесса.

Сроки проведения скрининга

После восьми недель беременности, когда происходит отсев большинства случаев остановок развития беременности первого триместра, производится расчет оптимальных сроков скрининга первого триместра.

Возможные сроки проведения скрининга растянуты с 11 по 14 неделю. Мы стараемся делать скрининг так, чтобы было оптимальное соотношение между той информацией, которую мы можем получить по данным ультразвукового исследования и интересами лабораторной диагностики, точность которой начинает при скрининге первого триместра уменьшаться по мере увеличения срока. Поэтому обыкновенно мы стараемся направлять на скрининг на сроках где-то 11-12 недель.

Забор крови и УЗИ – в один день?

Пациентка получает направление на биохимический ультразвуковой скрининг с точным диапазоном дат, заполняет специальную анкету. Для скрининга неважно, делает пациентка ультразвук и сдает кровь в один день или в разные дни, потому что программа учитывает даты обоих событий. То есть вы можете ультразвук сделать в один день, а кровь взять в другой день. С точки зрения практической лучше, если пациентка сначала сделает ультразвуковое исследование, а потом пойдет сдавать кровь. Ведь в некоторых случаях ультразвуковое исследование показывает, что скрининга проводить не нужно (например, если беременность остановилась в развитии или видны серьезные пороки развития). Бывает и так, что пациентка делала УЗИ в 7-8 недель и там всё было хорошо, а беременность остановилась позже. Такое бывает при антифосфолипидном синдроме.

Желательно, чтобы анкету пациентка заполняла не сама, а с помощью специального сотрудника. Это должен быть или врач, или специально обученная акушерка, которая понимает сущность тех анкетных вопросов: сахарный диабет, курение и т.д. Те, кто работает со скринингом, прекрасно знают, о чем идет речь. При заполнении анкеты внимание уделяется всему, что может повлиять на результат скрининга, в частности, принимаемым во время беременности лекарственным препаратам, сопутствующим заболеваниям и т.д. Лекарствам, конечно, нужно уделять огромное значение, потому что злоупотребления лекарствами, которые существуют в отечественной клинической практике очень велики. Иногда пациентка в 11 недель получает огромное количество лекарств, и надо помнить, что многие препараты могут влиять на уровни тех показателей, которые мы измеряем при биохимическом пренатальном скрининге. Заполненная анкета сразу вводится в базу данных и, таким образом, лаборатория имеет возможность сразу же после ввода анкеты видеть данные той пациентки, кровь которой придет в лабораторию спустя какое-то время.

Скрининг первого триместра беременности

Оптимальные сроки – 11-12 акушерских недель. Все врачи ультразвуковой диагностики должны пройти специальную подготовку по скринингу первого триместра, т.е. специальную подготовку и по определению толщины воротникового пространства, и по определению копчико-теменного размера, и по определению носовой кости. А если используется, так называемый расширенный скрининг первого триместра, данные которого важны при расчете некоторых других показателей риска осложнений беременности, важно и допплерометрическое исследование, определение реверсивного кровотока и т.д.

Перед взятием крови для биохимического скрининга специально обученная медсестра проверяет правильность заполненной анкеты, помогает заполнить анкету внешним пациенткам. Так клиники и лаборатория работают в содружестве. Мы работаем также и с внешними пациентами, которые приходят по направлению врачей из городской системы. У них бывают незаполненные анкеты, поэтому пациенток надо тщательно опросить до забора крови.

Обучение акушерок, помогающих заполнению анкет, проводится под контролем главного врача. Координация работы подразделения медсестер-акушерок «смотровой зоны» осуществляется медсестрой-наставником.

Оценка результатов скрининга

План ведения беременности предусматривает взятие в сроки скрининга и других важных плановых анализов, поэтому сроки получения результатов скрининга совпадают со сроками плановой этапной консультации врача акушера-гинеколога. Все врачи акушеры-гинекологи, которые работают с результатами скрининга, прошли специальное обучение по оценке результатов пренатального скрининга. Это очень важно, чтобы врач, который получает результаты скрининга, понимал, что это за показатели, какова их физиологическая сущность, каковы основные направления вектора отклонений от медианы показателей при различных состояниях патологических беременности. Врач должен понимать, что в данном случае показатели оцениваются не по так называемым нормам или референтным диапазонам. Врач должен привыкнуть к тому, что во время беременности он работает с отклонениями от медианы – a multiple of the median (MOM) или в переводе на русский язык: кратное медианы.

Нужен ли скрининг 2 триместра?

В скрининг второго триместра входит: общий ХГЧ или свободная бета-субъединица ХГЧ – можно и так и так, альфа-фетопротеин, свободный эстриол и ингибин А. По итогам скрининга второго триместра тоже проводится плановая консультация, причем она проводится не только по скринингу, но и по результатам других анализов и консультаций.

Мало исследований сопоставимо по своей значимости для судьбы плода с пренатальным скринингом. По сути своей, в лице пренатального скрининга и следующей за ним пренатальной диагностикой, мы имеем возрождение программ евгеники, потому что никакого лечения пораженного хромосомной аномалии плода не существует, то есть принимается вопрос о жизни и смерти будущего человека. Поэтому рождается очень сложная дилемма во многих отношениях: и с моральной, и с медицинской, и с социальной, и с религиозной точки зрения. Поэтому лаборатория должна понимать свою ответственность, должна проводить разъяснительную работу с врачами-клиницистами. Особое внимание должно уделяться контролю качества, выбору реактивов и приборов при аналитическом этапе, так как все эти детали могут повлиять на результаты этой работы. Пренатальный скрининг должен быть зоной особого контроля руководства лаборатории. Расчет результатов скрининга проводит ограниченный круг специально подготовленных сотрудников. Я категорический противник того, чтобы ставить программу для расчета рисков на рабочий стол врача: врач сидит, и пациентка приходит, а он вбивает просто какие-то циферки, получает какие-то результаты и выдает тут же пациентке, начинает комментировать и рассказывать. Я считаю, что это неправильно: врач может ошибиться, он может не понять интерфейса программы. Иногда некоторые показатели лучше проверить повторно, прежде чем выдавать результаты. Некоторые результаты, мы знаем в лабораторной практике, могут быть несколько внутренне алогичными, и тоже будут требовать проверки. Возможно, перед тем как разговаривать с пациенткой, нужно провести какой-то анализ того, что с ней было, как протекали предыдущие беременности, поговорить с ней, и поэтому, конечно, я считаю, что рассчитывать должна лаборатория и внутри лаборатории только ограниченный круг сотрудников, которые понимают, действительно, что они делают, когда эти результаты считают. Все аномальные результаты ни в коем случае не должны выдаваться сразу, они должны анализироваться заведующим лабораторией, нужно здесь несколько раз отмерить, прежде чем выдавать этот результат дальше клиницисту.

Профили МоМ

Пройдемся сейчас по основным типичным профилям компонентов скрининга. На этом слайде мы видим типичные профили отклонения от медианы в первом триместре. Первая колонка – это PAPP-A, а вторая колонка – это свободные бета-субъединицы ХГЧ. Мы видим, что при синдроме Дауна PAPP-A резко снижен, а свободная бета-субъединица ХГЧ – резко выше, то есть это достаточно стандартная ситуация. При синдроме Эдвардса – это трисомия по 18-ой паре — оба показателя резко снижены. Но не только эти аномалии позволяет заподозрить пренатальный скрининг первого триместра. Можно заподозрить и триплоидии первого и второго типа, то есть мужского и женского. Триплоидии – это тройной хромосомный набор, то есть шестьдесят девять хромосом у эмбриона. В зависимости от того, какая клетка, какая гамета – сперматозоид или яйцеклетка — явились источником этой триплоидии, будут разниться лабораторные показатели. Если источником триплоидии является сперматозоид – это будет триплоидия первого типа, мужского. Клинически это будет проявляться в виде полного или частичного пузырного заноса, мощного развития плаценты. В этом случае будут высокие п, чуть сниженные, но близкие к медиане показатели PAPP-A. А если же триплоидия второго типа, женского, то есть если источником дополнительного хромосомного набора является яйцеклетка, то клинически это проявляется в виде синдрома пустого плодного яйца, и плацентарные показатели, которые полностью контролируются мужскими генами, они будут резко снижены, поэтому уровень PAPP-A и свободные бета-субъединицы ХГЧ будут резко-резко снижены. То есть вот это вот характерно для синдрома триплоидии второго типа или женского типа, и здесь мы имеем дело с очень интересным явлением, которое называется геномным импринтингом, именно из-за этого геномного импринтинга и так различаются показатели в зависимости от того, какая клетка явилась источником вот этого избыточного хромосомного набора. При синдроме Шерешевского-Тернера мы видим небольшое снижение уровня PAPP-A и нормальные уровни бета ХГЧ, и при синдроме Клайнфельтера оба показателя близки к норме, но отмечается совсем небольшое снижение PAPP-A, что обращает на себя внимание.

PAPP-A при различных хромосомных аномалиях

То есть мы видим, что при трисомии по двадцать первой паре МоМ составляет 0,41, при трисомии по восемнадцатой паре – где-то от 0,11 до 0,16, при трисомии тринадцатой пары – промежуточное значение МоМ составляет 0,25, ну и при Шерешевского-Тернера – 0,49, при других аномалиях половых хромосом – 0,88.

Свободная бета-субъединица ХГЧ в первом триместре при хромосомных аномалиях

При трисомии двадцать первой пары – МоМ составляет около 2, при трисомии восемнадцатой пары – где-то 0,34, при трисомии тринадцатой пары – 0,51. Огромное значение ХГЧ при при пузырном заносе, хорионэпителиоме. При синдроме Шерешевского-Тернера и при других аномалиях половых хромосом уровень свободной бета-субъединицы ХГЧ не имеет значения.

Сейчас подтверждается приказами и рекомендациям: ребята, давайте больше не будем делать скрининг второго триместра, потому что добавление измерения носовой кости повышает выявляемость трисомии по двадцать первой паре, то есть синдрома Дауна, до 97%. Не всегда можно с этим согласиться, но тем не менее, эта позиция сейчас преобладает со стороны. И поскольку сейчас этот вариант идет уже приказами через различные официальные инстанции, городская медицина должна с этим считаться.

PAPP-A и свободная бета-субъединица ХГЧ как маркеры риска осложнения беременности

То, что мне хотелось бы обсудить – это двойной тест первого триместра и нехромосомные аномалии, показатели первого скрининга как маркеры риска осложнения беременности. Как мы можем использовать наши наработки, если скрининг будет полностью заменен пренатальной диагностикой по фетальной ДНК.

PAPP-A

Инсулиноподобные факторы роста играют колоссальную роль в развитии целого ряда клеточных взаимодействий, в частности при формировании плаценты. Активность этих инсулиноподобных факторов роста ограничивают связывающие белки, с которыми связана часть инсулиноподобных факторов.

Согласно шотландским данным, при резком снижении PAPP-A, определенного на сроке 8-14 недель, риск задержки внутриутробного развития плода повышается примерно в 3 раза, недонашивание беременности с 24 по 32 недели – в 3 раза, недонашивание беременности на сроках с 33 по 36 недель – в 2,5 раза примерно, риск нефропатии или гестоза повышается в 2,3 раза, а риск мертворождения – в 3,6 раза. Таким образом, мы видим, что в лице PAPP-A очень важный и независимый от хромосомных аномалий маркер нарушения плацентарной функции. Это очень перспективное направление, которое нужно будет учитывать лабораториям, которые уже имеют достаточно большие наработки по медианам PAPP-A.

Свободная бета-субъединица ХГЧ

ХГЧ (хорионический гормон человека) состоит из двух субъединиц: одна – бета, специфичная для ХГЧ именно, и альфа-единица, которая такая же как у лютеинизирующего гормона. В первом триместре определение свободной субъединицы — мономера, который является кусочком ХГЧ — является более информативным маркером, чем определение общего ХГЧ, это из-за того, что идет меньший разброс значений.

ХГЧ может быть повышен либо понижен при различных осложнениях беременности, но в большинстве случаев на риск осложнений беременности указывает повышение уровня общего ХГЧ и свободной бета-субъединицы ХГЧ.

Четверной тест второго триместра беременности

Несколько слов по поводу четверного теста второго триместра. При хромосомных аномалиях мы видим типичные профили МоМ: при синдроме Дауна — снижение альфа-фетопротеина и свободного эстриола и повышение ХГЧ и ингибина А, при синдроме Эдвардса – снижение всех показателей, при триплоидии будет значительное повышение альфа-фетопротеина, резкое повышение ХГЧ (как правило, на этом сроке триплоидия мужского типа, потому что триплоидии женского типа к этому времени практически все элиминировались).

Профили МоМ четверного теста

При синдроме Шерешевского-Тернера альфа-фетопротеин никак не реагирует, ХГЧ повышается, свободный эстриол снижается, при синдроме Клайнфельтера мы видим значительное повышение уровня ХГЧ и снижение свободного эстриола, а уровень ингибина А при этом не информатирован.

В настоящее время нас интересуют показатели четверного теста как маркеры риска осложнений, т.е. нехромосомных аномалий, и поэтому мы кратко остановимся вот на этих показателях.

Альфафетопротеин (АФП)

Альфа-фетопротеин, очень интересный белок, – это фетальный гликопротеин, молекулярная масса – 69 кДа, представляет собой одну белковую цепь, вырабатывается желточным пузырьком и печенью плода.

По своим свойствам он входит в группу альбуминоидов, в которую входят: альбумин, белок, связывающий витамин D, альфа-фетопротеин и альфа-альбумин.

Ингибин А

Свободный эстриол

Свободный эстриол синтезируется из дегидроэпиандростерона, идущего из печени плода, дальше он поступает в плаценту, на уровне плаценты образуется из него эстриол, этот эстриол поступает в кровоток матери и там подвергается метаболизации и вот уже результатом этой метаболизации является вот этот свободный эстриол.

Протективным механизмом, защищающим плод от избытка андрогенной активности, является быстрая конъюгация стероидов с сульфатом, т.е. для того, чтобы не было дезорганизации плода, этот важный метаболит он тут же сульфатируется и в сутки плод вырабатывает более двухсот миллиграмм дегидроэпиандростерона сульфата в день, т.е. в 10 раз больше матери. Т.е. я хотел бы обратить внимание на эти цифры для того, чтобы сотрудники лаборатории проводили просветительскую работу среди врачей акушеров-гинекологов, которые очень часто злоупотребляют этими тестами на дегидроэпиандростерон сульфат, который по сути своей является одним из показателей работы нормальной плацентарной функции. А врачи-гинекологи в женской консультации начинают лечить этот показатель, я не знаю, что они лечат, назначают глюкокортикоидные гормоны, которые, по сути, подавляют надпочечники плода, заставляют их вырабатывать меньше дегидроэпиандростерона сульфата, оказывая при этом неблагоприятное действие на прогноз здоровья этого ребенка в будущем. И, соответственно, если вы получаете низкие цифры свободного эстриола в четверном тесте беременности в скрининге второго триместра, в первую очередь поинтересуйтесь, не назначает ли высоко продвинутый врач гинеколог-эндокринолог, акушер-гинеколог глюкокортикоиды женщине, потому что здесь, конечно, мы видим очень-очень сильное злоупотребление. Это очень давняя и застарелая болезнь нашего отечественного акушерства: широкое назначение глюкокортикоидных гормонов врачами акушерами-гинекологами при беременности.

К концу первого триместра беременности надпочечники плода больше чем почки, т.е. это такой очень важный активный орган, который участвует в выработке синтеза эстриола, который очень важным является гормоном беременности.

Уровень зависит от синтеза предшественников у плода, трансформации в плаценте, метаболизма в организме матери, поэтому, конечно, врач, который анализирует это всё, должен хорошо разбираться вот в этих всех биохимических цепочках.

Повышение свободного эстриола может быть обусловлено острой гипоксией плода, врожденной гиперплазией коры надпочечников или почечной недостаточностью у матери, когда выведение свободного эстриола снижается.

К концу первого триместра беременности надпочечники плода больше чем почки, т.е. это такой очень важный активный орган, который участвует в выработке синтеза эстриола, который очень важным является гормоном беременности.

Human Chorionic Gonadotropin, hCG, b-HCG, Quantitative hCG; Beta hCG, Total hCG, Total beta hCG.

Электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA).

Диапазон определения: 0,1 — 1000000 МЕ/л.

МЕ/л (международная единица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

об исследовании

Для чего используется исследование?

Для диагностики беременности, в том числе многоплодной, внематочной и неразвивающейся.
Для наблюдения за ходом беременности.
Для выявления задержек в развитии плода, угрозы самопроизвольного аборта, недостаточности функции плаценты.
Для диагностики аменореи.
Для контроля за эффективностью искусственного аборта.
Как часть комплексного обследования по выявлению пороков развития плода.
Для диагностики опухолей, продуцирующих ХГ.

Когда назначается исследование?

При подозрении на беременность, в частности многоплодную.
При контроле за ходом беременности.
Когда возникает предположение об осложнении при беременности: задержке развития плода, угрозе самопроизвольного аборта, неразвивающейся или внематочной беременности, хронической недостаточности функции плаценты.
При необходимости подтвердить успешное проведение искусственного аборта.
При комплексном обследовании по выявлению пороков развития плода.
При выяснении причины отсутствия менструаций (аменореи).
Когда проводится диагностика опухолей, продуцирующих ХГ.

Неделя беременности (с момента зачатия)

об исследовании

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.