Классификация разрыва промежности

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

В статье представлены данные о частоте послеродовых разрывов промежности III–IV степени. Приведены результаты исследований факторов риска, ближайших и отдаленных последствий разрывов промежности с повреждением анального сфинктера и прямой кишки. Показана роль эпизиотомии, которая в большинстве случаев является методом профилактики разрывов промежности III–IV степени, но в некоторых ситуациях может быть дополнительным или самостоятельным фактором риска. Особое внимание уделено проблеме рациональной техники выполнения эпизиотомии.

Акушерские травмы промежности с повреждением сфинктера и/или стенки прямой кишки являются серьезным материнским осложнением при родах через естественные родовые пути, частота которых по данным многочисленных публикаций в индустриально развитых странах имеет тенденцию к росту и колеблется на уровне от 1 до 9% [1–4].

В представленном обзоре мы используем зарубежную классификацию разрывов промежности, так как в настоящее время она является общепризнанной у подавляющего большинства иностранных специалистов. В России многие врачи акушеры-гинекологи до сих пор придерживаются старой классификации, согласно которой степеней разрывов промежности всего три. Зарубежная классификация включает четыре степени разрыва промежности. Согласно зарубежной классификации разрывы промежности I и II степени соответствуют таковым в отечественной классификации, разрывы III степени характеризуются повреждением промежности и наружной части сфинктера (подразделяется на IIIA, IIIB и IIIC), а разрывы IV степени включают в себя повреждение тканей промежности с разрывом m. sphincter ani externus и стенки прямой кишки [5].

Несмотря на постоянные поиски оптимальных и бережных методов ведения родов через естественные родовые пути и безудержный рост абдоминального родоразрешения, число травм промежности в родах, преимущественно в экономически развитых странах, не имеет тенденции к снижению [6, 7].

В Уэльсе в течение 11 лет с 1999 по 2009 год частота разрывов промежности III–IV степени неуклонно возрастают с 1,8 до 5,6%, что свидетельствует о более чем 3-кратном увеличении этого осложнения в родах. Рост этого показателя произошел несмотря на то, что за этот же период времени отмечался значительный рост выполнения в конце второго периода родов эпизиотомии, операции кесарева сечения и использования акушерских щипцов [8].

Высокая частота разрывов промежности III–IV cтепени отмечается в большинстве стран Северной Европы, таких как Дания (3,6%), Норвегия (4,1%) и Швеция (4,2%). Тенденция роста частоты этого осложнения в родах отмечается с начала 1970-х годов во всех этих странах. Вместе с тем существует значительная разница распространенности травм промежности III–IV cтепени в скандинавских странах – высокая в Дании, Норвегии и Швеции и низкая в Финляндии (всего 0,6%). По мнению большинства специалистов, одной из причин роста акушерского травматизма являются изменения, связанные с оказанием акушерской помощи в родах. В то время как классический метод защиты промежности до сих пор используется в Финляндии, в трех других странах Северной Европы он утратил свое значение. К тому же, в Финляндии значительно чаще в родах выполняется эпизиотомия [4, 9].

В то же время S. Norderval и соавт. (2004) предоставили данные, основанные на большом статистическом материале (данные четырех крупных норвежских акушерских клиник и анализ 180 5123 родов), что в отчетных документах Норвегии учитывались не все случаи разрывов III–IV cтепени. Так, анкетирование женщин с недержанием кала и диагностированным анальным разрывом, проведенное через 4–39 месяцев после родов, показало, что 39% женщин не получили полной и достоверной информации о разрыве сфинктера перед выпиской из стационара [10].

A. Roos и соавт. (2009) на основании проведенного систематического обзора, основанного на анализе 451 статей и тезисов, а также Кокрановской базы данных, установили, что существует широкий разброс в частоте случаев разрыва промежности III–IV cтепени в родах, при этом истинная заболеваемость, вероятно, будет примерно на уровне 11% [7].

По данным медицинского реестра рождений в Дании частота разрывов промежности III–IV cтепени у первородящих женщин при вагинальных родах за 2000–2010 гг. составила 6,5% (13 907 случаев разрывов промежности на 214 256 родов) [11].

В Австралии (на примере штата Южный Уэльс) частота разрывов промежности III–IV cтепени увеличилась с 2,2% в 2001 году до 2,9% в 2009 году. Наряду с традиционными факторами риска разрыва промежности (крупный плод, акушерские щипцы и вакуум-экстракция) возрастает значимость таких факторов как рост числа родов у женщин азиатских национальностей и увеличение возраста матери среди первородящих ≥35 лет [12].

Самые высокие показатели распространенности разрывов промежности III–IV cтепени на уровне 5–9% по данным литературы отмечены в США [1, 13, 14].

V.L. Handa (2001) на основании ретроспективного анализа 2 миллионов вагинальных родов (были исключены роды мертвым плодом, преждевременные и многоплодные роды) в штате Калифорния с 1992 по 1999 год установил частоту разрывов промежности с повреждением сфинктера на уровне 5,8%. Доминирующим фактором риска являлись первые роды и крупный плод. Разрывы промежности III–IV степени чаще возникали среди женщин определенных расовых и этнических групп – индейских и филиппинских [14].

V. Dandolu (2005) опубликовал данные о высокой частоте разрывов промежности III–IV степени в штате Пенсильвания (США) за 2-летний период времени. Частота этого осложнения составила 7.

Акушерские травмы промежности с повреждением сфинктера и/или стенки прямой кишки являются серьезным материнским осложнением при родах через естественные родовые пути, частота которых по данным многочисленных публикаций в индустриально развитых странах имеет тенденцию к росту и колеблется на уровне от 1 до 9% [1–4].

Во время родов может происходить травматизация мягких тканей родовых путей, наблюдающаяся примерно у 20% рожениц.

Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при оператив­ном родоразрешении). Причины: инфантилизм, кольпиты, бы­стрые и стремительные роды, крупный плод; часто сочетаются с разрывами промеж­ности.

Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища и боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища со­провождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки.

Клиническая картина. Клиническими проявлениями являются кровотечения разной степени выраженности, которые появляются в конце II периода, в последовом или ран­нем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется их локализацией: самое обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора; трав­ма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным кровотечени­ем и значительным — в области параметральной клетчатки.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмот­ра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильни­цы в раннем послеродовом периоде.

Лечение. Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и трещины.

Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накла­дывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва. Отдельные изолированные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых губ зашиваются без труда. При разрывах слизистой оболочки в области клитора может возникнуть обильное кровотечение. При наложении швов на разрыв слизистой оболочки преддверия влагалища в область наружного отвер­стия мочеиспускательного канала следует ввести металлический катетер.

Это наиболее частый вид материнского травматизма.

Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности:

I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага­лища и кожа промежности.

II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.

III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки.

Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.

Этиология и патогенез. Причины: высокая, малоподатливая, плохо рас­тяжимая промежность первородящих старшего возраста; рубцово-измененная промежность после предшествующих родов; быстрые и стремительные роды; разгибательные вставления головки; тазовые предлежания; крупный плод; неправильное выполнение при­емов защиты промежности; затруднения при выведении плечевого пояса; опера­тивные вмешательства (наложение щипцов).

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про­двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль­нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежно­сти становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тка­ней, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече­нием ее, происходит разрыв.

Клиника. При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо­собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага­лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо­гут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III сте­пени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.

Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают про­межность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промеж­ности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в пря­мую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреж­дений кишки и сфинктера заднего прохода.

Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обез­боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.

Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разры­ва.

1. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промеж­ности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остают­ся щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны.

2. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими по­гружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало­женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два.

3. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж­ности II степени.

Профилактика. Перинеотомия или эпизиотомия, правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.

Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих, так и по­вторнородящих женщин.

Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки:

I степень — длина разрыва достигает 2 см.

II степень — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влага­лища.

III степень — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:

1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспали­тельные процессы);

2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточно­го зева;

3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);

4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (аку­шерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).

Клиническая картина. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляют­ся кровотечением, которое начинает­ся сразу после рождения ребенка. Ин­тенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосу­да: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотече­ние не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кро­вотечение может быть внутренним — в параметральную клетчатку.

Диагностика. Диагноз раз­рыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал.

Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желатель­но в два этажа: один — на слизистую оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают не­сколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки мат­ки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.

Осложнения: крово­течение, формирование послеродовых язв, восходящие инфекции в послеродовом периоде, рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), псевдоэрозии.

Профилактика. Своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; тех­нически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех усло­вий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.

Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:

Самопроизвольные и насильственные.

По глубине повреждения все разрывы промежности разделяют на четыре степени:

• Разрыв I степени — нарушена целостность нижней трети влагалища, задней спайки и кожи промежности, не более 2 см (без повреждения мышц промежности).

• Разрыв II степени — нарушена целостность задней стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности и мышц тазового дна.

•Разрыв lll степени — помимо повреждения пере численных выше образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки.

•Разрыв IV степени — помимо повреждения перечисленных выше образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки. При правильном ведении родов встречается редко.

Центральный разрыв промежности: Ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не повреждены, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями.

В результате плод может родиться через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Классификация по клиническому течению:

•угрожающий разрыв промежности;

•начавшийся разрыв промежности;

•совершившийся разрыв промежности.

Хирургическое лечение : послойное восстановление целостности поврежденных тканей (одновременно проводят гемостаз). Разрыв промежности зашивают сразу после рождения последа. Перед осмотром шейки матки и стенок влагалища родильницу обезболивают, затем приступают к зашиванию разрывов. ​​​​​​​​

Обезболивание:

•при разрыве промежности I степени его зашивают под местной инфильтрационной анестезией;

•при разрыве II степени необходимо тщательное обезболивание (регионарная, инфильтрационная или пудендальная анестезия);

•при разрыве lll-IV степени применяют внутривенную или регионарную анестезию.

Если роды проводили под ЭДА, ее продолжают для осмотра и зашивания.​​​​​​​​​​​

Техника операции:. Разрывы I степени принято считать незначительными (не повреждается мышечной слой промежности); они могут быть зашиты однорядным узловым швом с использованием рассасывающихся нитей.

При разрыве I степени рану промежности обнажают с помощью влагалищных зеркал. На верхний угол раны накладывают шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на стенку влагалища накладывают непрерывный или отдельные швы на расстоянии 1 см друг от друга.Края кожной раны соединяют подкожным косметическим швом синтетическими рассасывающимися нитями. Линию швов обрабатывают антисептиком.

Для разрывов II степени характерно повреждение (помимо кожи и слизи стой) поверхностных бульбокавернозных и поперечных мышц тазового дна, но без вовлечения наружного анального сфинктера. Зашивание разрывов стенки влагалища 4 степени проводят путем наложения 3-4узловых рассасывающихся швов, зашивание мышц тазового дна (промежности) — с наложением 3-4узловых «погружных», рассасывающихся швов. Кожу целесообразно восстановить непрерывным рассасывающимся внутрикожным швом (для профилактики раневой инфекции.

Рану промежности при разрывах I и II степени можно зашивать по методу Шуте. Восьмиобразные швы накладывают сверху вниз на рас стоянии I см друг от друга, захватывая одновременно все слои промежности (включая глубокий).

В результате наложения швов по Шуте в толще промежности не образуются узлы нитей, и все слои тканей промежности приходят в плотное соприкосновение.

При разрывах 3 степени сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их отдельными П-образными швами.

Далее рану промежности зашивают в том же порядке, что и при разрывах промежности 2 степени.

При разрывах 4 степени операция состоит из двух этапов.

•Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными швами синтетическими нитями с захватыванием слизистого и мышечного слоев и завязыванием лигатур в просвете кишки.

•Затем «грязный» операционный стол (инструменты и материал) и перчат и меняют на чистые, обрабатывают руки и приступают к зашиванию разорвавшегося сфинктера прямой кишки и разрыва промежности.

91.РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ – нарушение целостности шейки матки в процессе родов.

Классификация:

• самопроизвольные разрывы шейки матки — возникают при родах без оперативных пособий;

• насильственные разрывы шейки матки возникают при оперативныхвмешательствах.

По локализации различают разрывы:

•боковые (односторонние и двусторонние);

Разрывы шейки матки могут быть единичными или множественными.

В зависимости от протяженности повреждения разрывы шейки матки подразделяют на три степени.

•1 степень- разрывы шейки матки длиной не более 2 см.

•II степень- разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

•III степень- разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него.

Клиника: Единственный симптом — кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода или последа при хорошо сократившейся матке. Неглубокие разрывы шейки матки длиной 0,5-1,0см могут быть бессимптомными или с незначительным кровотечением. Более глубокие разрывы шейки матки обычно сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии (при боковых разрывах шейки) кровотечение обильное, начинается сразу после рождения ребенка. При разрывах шейки матки 4 степени возможно образование гематом в параметральной клетчатке. ​​​

Диагностика: осмотр с помощью зеркал.​​​​​​​

Лечение : Все разрывы шейки матки, кроме поверхностных, не кровоточащих надрывов, требуют хирургического лечения — разрывы зашивают в асептических условиях. При разрывах шейки матки 3 степени (перед зашиванием) обязательно выполняют контрольное ручное обследование стенок полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент.​Обезболивание. При разрывах I степени рану шейки матки зашивают без обезболивания. При разрывах шейки матки II и III степени показано общее обезболивание.​​​Техника операции. При зашивании разрывов важно хорошо сопоставить края раны, чтобы правильно восстановить анатомическую форму шейки матки и обеспечить заживление раны первичным натяжением. Шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал и захватывают двумя мягкими окончатыми зажимами на расстоянии 1,5-2см от краев разрыва. Края разрыва разводят в противоположные стороны, что обеспечивает хороший обзор угла раны и дает хороший доступ для зашивания. Швы (отдельные) накладывают, отступив на 0,7 см вверх от угла разрыва, т.е. первую провизорную лигатуру проводят несколько выше места разрыва, чтобы захватить сократившиеся сосуды, и далее продвигаются по на направлению к наружному зеву. Для восстановления целостности шейки матки используют однорядные отдельные швы, применяя синтетическую рассасывающуюся нить. Швы накладывают через все слои шейки матки.

ФУНКЦИОНАЛЬНО УЗКИЙ ТАЗ.

Клинически (функционально) узкий таз означает несоответствие между головкой плода и тазом матери. Длительное стояние головки в одной плоскости — один из ведущих симптомов. При выявлении клинически узкого таза необходимо срочно произвести кесарево сечение. Без своевременной и рациональной акушерской помощи может произойти разрыв матки.

Клинически узкий таз можно диагностировать только во время родов:

•при хорошей родовой деятельности;

•после отхождения околоплодных вод;

•при почти полном раскрытии маточного зева;

•при головке, прижатой ко входу в таз;

•при симптомах несоответствия размеров головки плода и входа в таз.

Признаки Вастена и Цангемейстера:

Прием Вастена: кончиками пальцев производят движение от лонного сочленения вверх no направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери.

• При соответствии головки плода и таза матери передняя поверхность симфиза стоит выше, чем передняя поверхность прижатой головки — признак Вастена отрицательный.

•Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки -признак Вастена вровень.

•Если.передняя поверхность головки выступает над симфизом,признак положительный.

Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют С.extema, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же).

•Если полученный размер меньше величины С.externa, признак Цанrемейстера отрицательный.

•Если полученный размер больше величины С.externa, это свидетель ствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери -признак Цанrемейстера положительный.

•Если полученные размеры равны — имеется относительное несоответ ствие головки плода и таза матери.

При наличии признаков вровень прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен. При положительных признаках Вастена и Цангемейстера роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, и они должны заканчиваться кесаревым сечением.

Другие данные объективного исследования и симптомы клинически узкого таза:

•высокое расположение контракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от верхнего), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки и угрозой ее разрыва;

•болезненность нижнего сегмента при пальпации;

•симптом прижатия мочевого пузыря — роженица не может самостоятельно мочиться, в моче имеется примесь крови;

•отечность наружных половых органов;

•данные влагалищного исследования , _ полное или почти полное раскрытие маточного зева, отечность его краев, отсутствие плодного пузыря, большая .Родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз. При клинически узком тазе роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения во избежание разрыва матки. При мертвом плоде

производят плодоразрушающую операцию.

93.УЗКИЙ ТАЗ— таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2см и более. Основной показатель- размер истинной конъюгации менее 11см.

Классификация:

А. Сравнительно часто встречающие формы

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости

3. Общеравномерносуженый таз

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз

2. Таз, суженный экзостозами , костными опухолями.

Диагностика : анамнез, наружный осмотр, форма крестцового ромба, угол наклона таза, наружная пельвиометрия, влагалищное исследование , рентгенопельвиометрия и узи. Истинная конъюгации осн показатель.

94.ПРИЗНАКИ ВАСТЕНА И ЦАНГЕЙМЕСТЕРА —см.92 вопрос

95.ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ — беременность, длящаяся 42 и более недель, т.е. на две недели больше нормального срока. Роды при такой беременности называются запоздалыми.

• уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290-го дня беременности (дегидратаuия);

• снижение тургора кожи беременной;

• снижение массы тела беременной на I кг и более;

• увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества

вод и ретракции мускулатуры матки;

• при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа

плода, узость швов и родничков;

• выделение из молочных желез в конце беременности молока вместо молозива;

Точная диагностика перенашивания беременности возможна только при наличии точной информации о гестационном сроке.

Клинические данные, помогающие уточнить срок беременности и предполагаемую дату родов:

•дата последней менструации;

•ультразвуковое исследование в I и II триместрах (на данный момент является наиболее точным методом);

•по дате первого выслушивания сердечных тонов (в 12 недель с помощью допплеровского датчика и с 18 недель — стетоскопом)

• по первой явке в женскую консультацию;

Ведение беременности и родов :

Вопрос о родоразрешении необходимо решать после 40-41 нед беременности (с учетом появления признаков перенашивания).

При выявлении признаков перенашивания (маловодие, дистрофические изменения в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии, изменение КТГ, зеленые околоплодные воды) или с другими акушерскими осложнениями (возраст первородящей 30 лет и более, крупный плод, задержка роста плода, тазовое предлежание и т.д.) производится плановое кесарево сечение.

При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии отягощающих факторов, незрелой шейке матки необходимо подготовить ее к родоразрешению. Для подготовки шейки матки при ее зрелости 3 балла и менее по шкале Бишопа целесообразно сначала использовать ламинарию. Это водоросли, объем которых увеличивается во влажной среде цервикального канала и расширяет ее. При созревании шейки матки до 4 баллов и более по шкале Бишопа (или при исходном состоянии, соответствующем указанным значениям) применяют простагландины Е2 (препидил-гель, содержащий 0,6 мг динопростона). Как правило, через 6-24 ч достигается полное созревание шейки матки, что позволяет произвести амниотомию и последующее родовозбуждение; вводя внутривенно матери с начала энзапрост, а затем окситоцин).

При перенашивании роды могут осложняться:

• несвоевременным излитием околоплодных вод;

• патологическим прелиминарным периодом;

• слабостью или дискоординацией родовой деятельности;

• кровотечением в последовом или раннем послеродовом периоде.

При ведении родов наблюдают за родовой деятельностью (токография) и состоянием плода (КТГ, цвет околоплодных вод, их изменение на протяжении родов).

Указанные состояния определяют план ведения родов.

Запоздалые роды лучше вести с использованием эпидуральной анестезии.

В связи с плохой конфигурацией головки крупного переношенного плода необходимо в родах исключить клинически узкий таз.

Для профилактики ухудшения состояния плода в конце периода изгнания производится перинеоили эпизиотомия.

Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна — Рунге:

• отсутствие пушковых волос;

• отсутствие казеозной смазки;

• повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);

• сухая «пергаментная» мацерированная кожа;

• слабая выраженность подкожной жировой клетчатки.

При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желто-зеленое прокрашивание оболочек.

Если роды проводили под ЭДА, ее продолжают для осмотра и зашивания.​​​​​​​​​​​

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.