А я читала, что в тройном тесте могут быть и + и — ошибки!
Достоверность тройного теста по разным институтам достигает 87% . Это достаточно эффективный метод неинвазивной пренатальной диагностики, позволяющий определить группу высокого риска по хромосомным аномалиям, которым будет рекомендовано проведение инвазивной пренатальной диагностики.
Большое спасибо за такой замечательный сайт.
Не могли бы Вы прокомментироать результат тройного теста, который я сдала на 18 неделе беременности: АФП 43,3 Ед/мл, Бета-ХГЧ 57575 мЕд/мл, Эстриол свободный 19,6 нмоль/л.
Здравствуйте. Спасибо за теплые слова.
Прокоментировать результат тройного теста сложно. Судя по всему тройной тест в норме, но, к сожалению, Вы не указываете нормы лаборатории, проводившей исследование (т.к в разных лабораториях для оценки одного и того же показателя могут быть использованы различные тест-системы).
В 16,7 сдала тест на АФП: 50,14 Ме/мл и 1,28 МоМ при норме 0,6-3,0 МоМ. С моим малышом значит все нормально Прокомментируйте значения в Ме/мл.
Оценка АФП во время беременности осуществляется не в абсолютных значениях, а относительно медиан (средних значений , соответствующих данному сроку беременности). В Вашем случае уровень АФП находится в пределах нормы.
Но я бы рекомендовала проводить обследование на маркеры патологии беременности полноценно, а именно совместно с ХГЧ, нЕ3 (тройной тест), только в этом случае возможно исключить (совместно с УЗИ плода в 11-13 недель) на 87% хромосомную патологию у плода, пороки развития ЦНС.
Здравствуйте! Подскажите , пожалуйста, как быть! В 17 нед беременности сделала в ЖК анализ на АФП и на ХГЧ — все в норме, В 19 недель сделала еще раз, но уже в другом учреждении и В-ХГ при норме от 10000 до 35000 у меня 7582. Врач говорит: «У Вас все хорошо, не беспокойся, маленькая фетоплацентарная недостаточность (диагноз только по результатам В-ХГ), но лучше сделать 3 капельницы иммуноглобулина нормального человеческого и сдать анализ на в-хг еще раз. Результаты анализов долго не забирала, так как хорошие результаты были на 16 нед и в 21 неделю сделал УЗИ — все хорошо (и малыш и плацента). Возникло много вопросов:
1. Как влияет иммуноглобулин на плод?
2. Может ли возникнуть аллергия у меня?
3. Если я, например, сделаю капельницы, то анализ на в-хг буду сдавать на 23нед. Информативен ли будет этот анализ?
4. Как можно еще определить фетоплацентарн. недост-ть, как ее отслеживать?
5. Как Вы отнесетесь к такому моему решению:завтра 1-й день 23нед, я делаю анализ,послезавтра забираю, если что-то не так, я иду к врачу в жк, и она мне назначает как всем беременным лекарства для улучшения кровообращения мать-плод мне почему-то страшно делать эти капельницы.
Добрый день.
Гормоны беременности в разные сроки имеют различную диагностическую ценность. В период 16-18 недель (тройной тест) уровни гормонов и их взаимное отношение с учетом возраста, региона проживания и конституциональных особенностей позволяет их использовать в качестве маркеров хромосомных аномалий плода. В не скрининговые сроки изменение уровня гормонов свидетельствует о патологическом течении беременности ( дисфункция фетоплацентарного комплекса, угроза прерывания беременности, врожденные пороки развития плода и т.д.). Причем изменения гормонов беременности предшествуют клиническим проявлениям за 2 -4 недели , что позволяет провести раннюю коррекцию. В 16-18 недель плацента заканчивает формирование и полностью берет на себя функции по жизнеобеспечению, росту плода, поэтому сбои в этот период наиболее часты. Введение иммуноглобулина позволит исключить отрицательную стимуляцию иммунной системы матери на фетоплацентарный комплекс. Иммуноглобулин белковый препарат, на введение которого возможно развитие аллергической реакции (как и на любой другой лекарственный препарат). Введение иммуноглобулина не повлияет на информативность уровня В-субъединицы ХГЧ в крови. Диагностика фетоплацентарной недостаточности возможна по данным клинического обследования, изменению гормонов беременности, по УЗИ, доплерометрии, пренатальный скрининг) на дефекты нервной трубки и хромосомные заболевания плода. Рекомендуется делать в 16-20 недель беременности. При УЗИ во II триместре (20 недель) также можно диагностировать дефекты нервной трубки и признаки хромосомных аномалий плода.
Беленко Н.В., акушер-гинеколог ЦИР.
Сдавала на 15-16 неделе тройной тест. Показатели теста — в пределах нормы. Сейчас нам уже 25 недель, но мне все не давет покоя то, что кровь для анализа брали НЕ НА ГОЛОДНЫЙ ЖЕЛУДОК. Я предупредила сестру о легком завтраке, но та сказала, что это не отразится на результатх. Так ли это? Сдают ли кровь из вены — не на голодный желудок?
Общепринятым считается сдавать анализы из вены на голодный желудок, однако на результаты тройного теста это не оказывает существенного влияния, показатели тройного теста (ХГ, свободный эстриол и альфафетопротеин) говорят о гормональной функции плаценты и рисках развития патологии плода. Если все показатели были в норме и результаты УЗИ и других анализов также хорошими, повода для беспокойства быть не должно.
Хочу узнать Ваше мнение по информативности тройного теста, если он был сделан следующим образом. Кровь взяли в ЖК, а на сам анализ отправили в областной центр. Разница в заборе крови и когда сам анализ проводился, составил две недели . Читала на вашем сайте, что большое значение имеет возраст и вес беременной, так вот дата рождения стояла в направлении, а вес никто не указывал. Собственно вопрос, насколько получится достоверный анализ, на Ваш взгляд, учитывая, что кровь хранилась в ЖК и анализ не проводился сразу (читала, что должно пройти не больше суток, так ли?) и что нет ссылки на вес. Может быть, стоит пересдать в платном центре?
Если были соблюдены условия хранения и транспортировки крови, то временной промежуток между забором крови и исследованием на качество анализа не повлияет.
Возраст, срок беременности, вес — имеют значение уже на этапе интерпретации полученных результатов.
Но если есть возможность повторить тройной тест — это стоит сделать, т.к. повысит точность диагностики.
Что за функция у альфафетопротеинов? Что может вызвать повышение его уровня?
АФП — белок, синтезируемый клетками печени плода. Во время беременности определение АФП используется для оценки течения беременности и исключения риска рождения ребенка с пороками развития.
Вне беременности определение АФП используется для диагностики ряда опухолей (например, печени, у мужчин — яичек).
Что означает такой показатель, как Ulm Index (0,3) и отдельных это значений (AFP 71.9%, HGC 18.4%, uE3 9.7%)? Какой смысл этого индекса и что значат эти процентные соотношения. Интересен именно смысл этого показателя, так как то, что он в норме, видно из диаграммы. И почему критическое значение этого показателя 8,1 — как оно получается?
Все компьютерные программы для оценки результатов тройного теста основаны на данных статистики. И нормы или пограничные (критические) величины также получены в результате статистических исследований.
Ульмский индекс — рассчет риска синдрома Дауна независимо от возраста. % АФП, ХГЧ и эстриола показывают вклад каждого из показателей в значение Ulm Index. Анализ процетного соотношения имеет важное значение, если ульмский индекс превышает норму. Для веса допустима погрешность 1-2 кг.
С уважением, Охтырская Т.А.
Я делала УЗИ в крупном диагностическом центре на сроке беременности 22,5 недели. И врач сказала мне, что ей важно рассмотреть профиль малыша, а мой ребеночек все время отворачивался. Все остальные параметры врач увидела и сказала что все в норме. Она мне велела походить и снова посмотрела и написала: длина костной части спинки носа 8мм, она сказала все хорошо. Я ей задала вопрос, почему этот показатель так важен, она мне ответила что по последним данным это является одним из хромосомных маркеров. Не могли бы вы мне пояснить каких именно. И есть ли еще какие-то маркеры, выявляемые на УЗИ?
Заключение о хромосомной патологии, пороках развития плода делают на основании совокупности всех данных УЗИ.
В настоящее время известно очень много аномалий развития плода и соответственно значительное число их ультразвуковых маркеров (ультразвуковых признаков). И перечислить их всех в рамках форума нереально. Например, одним из наиболее известных и ранних маркеров является ширина воротниковой зоны, определяемая на сроке 11-12 недель. Расширение воротникового пространства до 7 мм практически в 100% наблюдений — синдром Дауна. На разных сроках беременности существует возможности выявления разных маркеров. С увеличением срока беременности информативность и точность диагностики повышается. Срок 21-23 недели наиболее оптимальный для пренатальной диагностики. Т.к. к этому сроку сформированы все органы плода и с вероятностью 98-100% можно исключить пороки развития.
Исследование профиля лица плода позволяет исключить пороки черепа и нервной системы и является обязательным этапом УЗ-исследования.
На сроке 22-23 недели длина костной части спинки носа в норме 7-9 мм.
Помимо данного измерения обязательно обращают внимание на форму носа, лба, верхней и нижней челюсти и т.д. Например, наличие вдавления в области переносицы (в сочетании с рядом других признаков) может указывать на аномалии костной системы. Недоразвитие носа — ряд пороков головного мозга, и лицевой части черепа. При синдроме Дауна также наблюдаются изменения в строении лица плода.
Лицензия № ЛО-77-01-013791 от 24.01.2017
Центр иммунологии и репродукции © ООО «Лаборатории ЦИР» 2006–2021
Версия для слабовидящих в разработке
Добрый день.
Гормоны беременности в разные сроки имеют различную диагностическую ценность. В период 16-18 недель (тройной тест) уровни гормонов и их взаимное отношение с учетом возраста, региона проживания и конституциональных особенностей позволяет их использовать в качестве маркеров хромосомных аномалий плода. В не скрининговые сроки изменение уровня гормонов свидетельствует о патологическом течении беременности ( дисфункция фетоплацентарного комплекса, угроза прерывания беременности, врожденные пороки развития плода и т.д.). Причем изменения гормонов беременности предшествуют клиническим проявлениям за 2 -4 недели , что позволяет провести раннюю коррекцию. В 16-18 недель плацента заканчивает формирование и полностью берет на себя функции по жизнеобеспечению, росту плода, поэтому сбои в этот период наиболее часты. Введение иммуноглобулина позволит исключить отрицательную стимуляцию иммунной системы матери на фетоплацентарный комплекс. Иммуноглобулин белковый препарат, на введение которого возможно развитие аллергической реакции (как и на любой другой лекарственный препарат). Введение иммуноглобулина не повлияет на информативность уровня В-субъединицы ХГЧ в крови. Диагностика фетоплацентарной недостаточности возможна по данным клинического обследования, изменению гормонов беременности, по УЗИ, доплерометрии, пренатальный скрининг) на дефекты нервной трубки и хромосомные заболевания плода. Рекомендуется делать в 16-20 недель беременности. При УЗИ во II триместре (20 недель) также можно диагностировать дефекты нервной трубки и признаки хромосомных аномалий плода.
Беленко Н.В., акушер-гинеколог ЦИР.
Согласно исследованиям, тест на бета-ХГЧ достовернее, чем анализ общего ХГЧ. Все дело в строении гормона.
Хорионический гонадотропин – молекула с массой 36,5 килодальтон, состоящая из 237 аминокислот, которые связаны со сложными углеводами. Современные лаборатории определяют в крови и моче количество цельной молекулы ХГЧ (общий ХГЧ) или его частицы – субъединицы альфа и бета.
Альфа-субъединица это фрагмент, который присутствуют не только у ХГЧ, но и у нескольких гормонов гипофиза – лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тиреотропного гормона (ТТГ). А вот бета-субъединица – уникальная частичка, поэтому лаборатории предпочитают определять в крови именно бета-ХГЧ.
ХГЧ во время беременности
ХГЧ обеспечивает сохранность плодного яйца. По уровню гормона можно судить о благополучном состоянии будущей мамы и малыша либо вовремя выявить нарушения развития плода.
В первом триместре ХГЧ подавляет иммунную систему матери, чтобы не возникло отторжения эмбриона, и помогает яичникам выделять достаточно прогестерона, чтобы расслабить матку. Кроме того, ХГЧ регулирует работу надпочечников плода и его половых желез.
Интересный факт!
Анализ крови на общий ХГЧ или бета-ХГЧ – это одно из исследований, которое входит в комплекс «тройного теста». Помимо ХГЧ, в тройном тесте исследуют альфа-фетопротеин (АФП) и свободный эстриол (E3). По результатам теста врач определяет риск аномалий плода, например, синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и синдрома Шерешевского-Тернера.
«Тройной тест» проводят всем беременным в конкретные сроки:
- в первом триместре – на 8 – 13 неделе, когда закладываются зачатки будущих органов малыша;
- во втором триместре – на 15 – 20 неделе, когда плод активно начинает расти.
Через 7 дней после родов уровень ХГЧ снижается и приближается к норме, которая была до зачатия. У небеременных женщин нормальные значения ХГЧ составляют от 0 до 5 МЕ/л (международных единиц на литр). Исследования показали, что небольшое количество иммунореактивного вещества, похожего на ХГЧ, вырабатывает гипофиз. Поэтому мизерные значения анализа не считаются признаком патологии.
Но иногда врачи обнаруживают повышенный уровень ХГЧ у небеременных женщин.
Причиной повышения показателя могут быть:
- опухоли, продуцирующие хорионический гонадотропин;
- хирургический аборт (в первые 5 дней);
- прием синтетических препаратов ХГЧ.
Опухоли, выделяющие ХГЧ, объединяют под общим названием «трофобластическая болезнь». Трофобласт – это часть хориональной оболочки плодного яйца. Иногда его рост нарушается, и тогда хорион чрезмерно разрастается, становится аномальной тканью и выделяет большое количество ХГЧ.
Каждая трофобластическая клетка – это небольшой трансплантат, который способен внедриться в матку и даже дать метастазы. Хориональные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественная форма называется пузырным заносом, а злокачественная – хориокарциномой. Многие специалисты считают, что это стадии одной болезни.
Признак хориокарциномы – уровень ХГЧ около 150 000 мМЕ/мл (мили международных единиц на литр). Такое количество в норме бывает только у беременной женщины.
Интересный факт!
Как делают анализ на ХГЧ?
Чтобы обнаружить ХГЧ, в лаборатории берут на исследование кровь или мочу пациента и добавляют к материалу в пробирку специальные антитела, которые чувствительны к определенным участкам бета-субъединицы или цельной молекулы ХГЧ. Если в крови или моче есть хорионический гонадотропин, между антителом и гормоном начинается иммунохимическая реакция, и тест считается положительным. При количественном анализе аппарат рассчитывает концентрацию ХГЧ по выраженности реакции.
Анализ крови на ХГЧ может дать положительный результат уже через 1 – 2 дня после задержки месячных. Но скорость синтеза ХГЧ нередко бывает разной, поэтому лучше делать анализ крови через 3 – 5 дней после задержки менструации. Так Вы избежите ложноотрицательных результатов.
Разные лаборатории могут использовать разные единицы измерения ХГЧ:
- мЕд/мл (милли единицы на миллилитр);
- мМЕ/мл (милли единицы на миллилитр);
- Ед/л (единицы на литр);
- МЕ/л (международные единицы на литр);
- U/l mIU/ml, IU/l (сокращения на английском).
Все они одинаковые, поэтому не нужно их пересчитывать. Но, поскольку в каждой лаборатории используют тесты с разной чувствительностью и к разным компонентам ХГЧ, лучше всегда сдавать анализы в одной и той же клинике.
Чтобы ХГЧ попал в кровь, с момента оплодотворения должно пройти около 7 дней. Приблизительно столько длится «путь» оплодотворенной яйцеклетки от яичника до стенки матки. Как только зародыш внедряется в стенку матки, его наружная оболочка вплетается в слизистую, и образуется хорион – ворсинчатая оболочка. Хорион начинает вырабатывать гормон, который и называют хорионическим гонадотропином человека.
Что такое тройной тест и как проводится скрининговое исследование? Маркеры течения беременности. Интерпретация результатов теста с различными сочетаниями альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), свободного эстриола. На вопросы пациентов отвечают врачи медицинских клиник «Арт-Мед».
В Вашем случае риск повышен и по возрасту и в связи со снижением свободного эстриола. По первому скринингу он повышен, но Вы не привели его результатов. В Вашем случае показано пренатальное кариотипирование плода инвазивным или не инвазивным методом.
Она есть в любом случае, но точные цифры могут рассчитать только в лаборатории, которая выполняла анализ.
Ориентироваться надо на МоМ. Судя по всему, у вас начала формироваться плацентарная недостаточность. Более подробную информацию вы получите на консультации у генетика. Но надо взять с собой результаты и 1-го и 2-го скрининга и все результаты УЗИ.
Оба эти показателя у Вас в пределах нормы. Но учитывая, что величина расчётного риска зависит ещё от ряда параметров, нельзя точно сказать, попадаете Вы в группу риска или нет.
По результатам анализа у Вас действительно умеренно повышен ХГЧ. Но два остальных показателя – в норме. Поэтому риск рождения ребёнка с трисомией 21 ниже порогового значения (примерно 0,2%).
В Вашем случае решение о проведении данной процедуры целесообразно принимать на основании результатов скрининга и УЗИ.
Скрининг 2-го триместра для Вас не обязателен. Достаточно грамотного УЗИ.
врач генетик считает, что у вас высокий риск хромосомных аномалий у плода в связи с тем, что повышен ХГЧ и снижен эстриол. Такие отклонения могут быть при трисомии 21 у плода, а также при многих других состояниях, не связанных со здоровьем плода (например – состояние плаценты).
У Вас риск не возрастной, а связанный с изменениями биохимических маркеров при скрининге. Вам показан хромосомный анализ плода.
Риск по ХА в скрининге 2-го триместра в разных программах рассчитывается на основании значения 2,3 и 4-х маркеров. Чем больше маркеров, тем точнее значение риска. Но использование только двух маркеров тоже вполне допустимо.
Риск по скринингу – ОТНОСИТЕЛЬНО высокий, Вы его не указали в цифрах , но скорее всего в районе 1-5%. Делать или нет инвазивную диагностику – решать Вам. Заочно оценить все параметры сложно.
В Вашем случае повода для беспокойства нет. Хотя Вы не привели результаты расчета риска, но по показателям он должен быть ниже порогового значения.
В вашем случае оценить риск невозможно, так как не указаны ни медианы, ни МоМ, ни величины риска (все рассчитывается в лаборатории). Соответственно, на основании таких результатов решить вопрос об инвазивной диагностике невозможно. Дюфастон если и влияет на величину показателей, то не очень сильно.
Вам лучше всего пересдать анализ на определение уровня эстриола. У вас очень необычный результат.
Должен указываться акушерский срок.
Биохимический скрининг 2-го триместра выполняется с 16 по 20 неделю беременности. После этого срока данные не информативны. Кроме того, не указаны референсные значения и медиана, поэтому оценить ваши анализы невозможно.
Существуют методики расчета риска по результатам скринингов при двухплодной беременности, но на самом деле они очень условны. В Вашем случае лучше полагаться на УЗИ для оценки состояния плодов.
Для оценки генетического риска необходима более подробная информация — Ваш возраст, вес, состояние здоровья, данные родословной, исходы предыдущих беременностей, особенности течения данной беременности, результаты УЗИ. По вопросам оценки индивидуального генетического риска Вы можете обратиться на генетическую консультацию в нашем медицинском центре.
Возраст 39 лет и сниженный уровень АФП – вполне убедительные показания для определения кариотипа плода, поддерживаю рекомендацию Вашего врача о проведении амнио- или кордоцентеза (до 22-23 нед). УЗИ в 22 недели может повлиять на Ваше решение о дополнительной диагностике, но УЗИ не дает гарантий отсутствия у плода хромосомных нарушений. Более подробно эти вопросы Вы можете обсудить на очной консультации генетика.
Тройной тест (АФП, ХГЧ, св. эстриол) входит в стандарт обследования беременных, рекомендованный приказами МЗ и соцразвития. При втором скрининг-тесте может быть получена новая информация, которая отсутствует при анализе только раннего «двойного теста» — о риске по синдрому Эдвардса (трисомии по хромосоме 18), о дефектах нервной трубки плода (пороках развития мозга), о полноценности работы плаценты.
По результатам Вашего скрининг-теста у Вас есть прямые показания к кариотипированию плода – риск синдрома Эдвардса (трисомии 18) вполне реален. Могу не согласиться с Вашим врачом – при инвазивной пренатальной диагностике (амниоцентезе или кордоцентезе) точность диагностики данного синдрома близка к 100%. А вот УЗИ, как показывает практический опыт, далеко не всегда на этапе 17-22 недель дает убедительные признаки трисомии 18.
Для проведения тройного теста оптимальными считаются сроки 16 -20 недель; 14 недель — это, действительно, рано, результат может быть ложноположительным. Поэтому повторите анализ после 16 недель и, все-таки, посоветуйтесь с генетиком.
Данный тест проводится с целью оценки индивидуального риска по наличию у плода хромосомных нарушений (в частности, синдрома Дауна). Диагностическое значение имело бы выраженное снижение св. эстриола в сочетании с изменениями других гормонов и ультразвуковыми признаками патологии плода. В целом значения данного теста можно считать благополучными. Но более корректная оценка риска производится только после оценки всего комплекса кинических данных на очной генетической консультации. Такую услугу можно получить в нашем медицинском центре.
Вы не указали нормы лаборатории, где делался анализ. Но, скорее всего, имеется повышенный уровень ХГЧ. Данные анализы проводятся для формирования группы риска по наличию у плода хромосомной патологии (в частности, синдрома Дауна). Изменение показателей биохимического скрининга – это не диагноз заболевания, но, несомненно, повод для очной генетической консультации, на которой более корректно будет определен Ваш индивидуальный риск наличия у плода патологии и предложен комплекс дополнительной диагностики.
Анализ уровня РАРР-А проводится, в первую очередь, для формирования группы риска по наличию у плода хромосомной патологии, в частности, синдрома Дауна. Сниженный уровень данного вещества может быть одним из косвенных признаков этой патологии плода. Рекомендую сделать УЗИ с определением толщины воротниковой зоны плода, анализ крови на РАРР-А в сочетании со св. бета ХГЧ (лучше с компьютерной обработкой данных), после чего обсудить все результаты с генетиком.
В 24 — 25 недель беременности шейная складка в норме не должна определяться. Рекомендую УЗИ экспертного уровня в медицинском центре. Вопросы о наличия у плода хромосомной патологии целесообразно ставить в пределах 23-24 недель, поскольку при больших сроках беременности уже практически не решаются вопросы о прерывании беременности по показаниям со стороны плода.
В Вашем случае необходима суммарная оценка генетического риска с учетом Вашего возраста, веса, данных УЗИ и еще некоторых данных. Изменение какого-либо одного показателя само по себе ни о чем не говорит. Рекомендую посетить очную генетическую консультацию
НСGb или хорионический гонадотропин – это вещество, которое вырабатывает плацента. Соответственно, низкий уровень данного гормона может свидетельствовать о плацентарной недостаточности, вызванной разнообразными причинами, в том числе и хромосомной патологией плода, в частности, синдромом Эдварса. УЗИ в 17 недель, даже экспертного уровня, не может гарантировать отсутствия данной проблемы. Требуется наблюдение в динамике – УЗИ в 22-23 недели, также желательно посоветоваться с генетиком на очной консультации о целесообразности инвазивной пренатальной диагностики.
Да, в 21 неделю этом тест еще будет достоверным.
Вам обязательно надо обратиться к генетику в ближайшее время и обсудить необходимость дополнительной инвазивной диагностики (амниоцентеза). Повышенный уровень ХГЧ может быть косвенным признаком наличия у плода хромосомной патологии (синдрома Дауна). Но для принятия решения о целесообразности проведения инвазивной диагностики необходимо оценить все клинические данные (возраст, состояние здоровья супругов, семейную историю, исходы других беременностей пр.). УЗИ желательно сделать в ближайшее время.
Тройной тест (АФП, ХГЧ, св. эстриол) входит в стандарт обследования беременных, рекомендованный приказами МЗ и соцразвития. При втором скрининг-тесте может быть получена новая информация, которая отсутствует при анализе только раннего «двойного теста» — о риске по синдрому Эдвардса (трисомии по хромосоме 18), о дефектах нервной трубки плода (пороках развития мозга), о полноценности работы плаценты.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.