Отек вартонова студня возникает редко. Причины этой патологии неустановлены. Иногда возникновение отека связывают с водянкой плода. Кроме того, отек пуповины описан при гемангиомах пуповины. Опасность отека вартонова студня заключается в сдавливании сосудов пуповины и, как следствие, в нарушении кровоснабжения плода вплоть до его гибели.
В норме вартонов студень практически не визуализируется. При его отеке вокруг сосудов появляется ободок средней эхогенности. Ультразвуковая диагностика отека вартонова студня очень проста и осуществляется при поперечном и продольном сканировании петель пуповины. В зависимости от степени выраженности отека толщина пуповины может варьировать от 3,0 до 6,0 см. Отек вартонова студня чаще наблюдается во второй половине беременности и может захватывать как всю пуповину, так и ее отдельные участки.
Серьезной аномалией развития пуповины является ее абсолютная короткость. К эхографическим критериям этой патологии следует отнести чрезвычайно малое количество свободных петель пуповины в амниотической полости и близкое расположение области пупочного кольца плода к плаценте. Дефект передней брюшной стенки, характеризующийся отсутствием пупочного кольца и пуповины, носит название аномалии развития стебля тела. Частота этого порока составляет примерно 1 случай на 14000-15 000 новорожденных. При этом пороке отсутствие пуповины приводит к тому, что плод располагается непосредственно вдоль плаценты на очень небольшом расстоянии от нее. Абсолютно короткая пуповина ассоциируется также с синдромом Пена — Шокейра, синдромом бокового менингоцеле (семейный остеосклероз), синдром Ноя — Лаксовой.
Чрезмерно длинная пуповина чаще всего встречается при многоводии и характеризуется наличием множества свободных петель. Следует помнить, что установление истинной длины пуповины с помощью эхографии не представляется возможным, поэтому предлагаемые ультразвуковые критерии короткой и длинной пуповины являются вспомогательными.
Киста пуповины — редкая находка при беременности. Окончательный диагноз, как правило, ставится только после родоразрешения. Кисты пуповины чаще всего возникают в вартоновом студне. Эхографически кисты определяются как анэхогенные образования в структуре пуповины, не нарушающие хода кровеносных сосудов. Кисты могут быть единичными и множественными. Постоянно проводимый нами анализ публикуемых случаев пренатальной ультразвуковой диагностики кист пуповины в отечественной и зарубежной литературе показывает, что частота ХА при кистах пуповины высока и составляет в среднем около 50%. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве пренатально диагностированных случаев кист пуповины эта патология сочетается с разными пороками развития плода и/или ЗВРП. Следовательно, кисты пуповины можно отнести к ЭГМ хромосомных дефектов и рекомендовать таким пациенткам пренатальное кариотипирование.
Кисты пуповины могут быть истинными и ложными. Ложные, то есть не имеющие капсулы, располагаются в толще вартонова студня, имеют, как правило, небольшой диаметр и могут определяться в любом отделе пуповины. Псевдокисты формируются вследствие ограниченного отека вартонова студня, или при разрешении гематом, однако в некоторых случаях установить истинную причину не представляется возможным.
Истинные кисты пуповины развиваются из остатков желточного или аллантоисного протоков. При ультразвуковом исследовании они характеризуются анэхогенным содержимым и наличием капсулы, толщина которой не превышает 1 мм. Размеры истинных кист варьируют в широких пределах — от 0,5 до 10 см и более. Истинные кисты пуповины обычно располагаются в непосредственной близости оттуловища плода. Дифференциальная ультразвуковая диагностика истинных и ложных кист пуповины возможна не во всех случаях.
Пупочно-брыжеечная киста представляет собой единую сообщающуюся полость между кистой пуповины и мочевым пузырем плода. Сообщение между аллантоисом и урахусом обычно прекращается в конце I триместра беременности. В тех случаях, когда этот физиологический процесс нарушается, происходит формирование единой сообщающейся полости между мочевым пузырем плода, урахусом и остатками аллантоиса с образованием кисты, содержимым которой является моча плода.
Пупочно-брыжеечная киста относится к редким аномалиям, ее частота в среднем составляет 1-2,5 случая на 100 000 родов. К настоящему времени нам удалось обнаружить описание только 10 случаев пренатальной ультразвуковой диагностики пупочно-брыжеечной кисты. Следует подчеркнуть, что в ранних публикациях все авторы первоначально ставили ложный диагноз омфалоцеле в связи со схожестью эхографической картины.
Основным отличием пупочно-брыжеечной кисты от омфалоцеле является отсутствие в грыжевом образовании петель кишечника. Кроме этого, при кисте сочетанные аномалии и ХА у плода, как правило, отсутствуют. Дифференциальный диагноз с кистой пуповины достаточно прост, так как в случаях пупочно-брыжеечной кисты образование пуповины имеет прямое сообщение с мочевым пузырем плода.
— Вернуться в оглавление раздела «пренатальная диагностика.»
Отек вартонова студня возникает редко. Причины этой патологии неустановлены. Иногда возникновение отека связывают с водянкой плода. Кроме того, отек пуповины описан при гемангиомах пуповины. Опасность отека вартонова студня заключается в сдавливании сосудов пуповины и, как следствие, в нарушении кровоснабжения плода вплоть до его гибели.
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Коган Яна Эдуардовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]
Патология пуповины и ее влияние на течение и исход беременности остаются малоизученными. Своевременное наблюдение данной группы женщин, профилактика и лечение гестационных осложнений позволяют снизить риск развития гипоксии при патологии пуповины плода. В статье описаны возможные варианты патологических состояний пуповины, отражено их клиническое значение для плода. Подробно разобраны вопросы строения, функций и диагностики различных аномалий пуповины. Уточнены рекомендации по ведению беременности и родов женщин с данной патологией.
Ключевые слова: патология пуповины, врожденные пороки развития, диагностика.
Ya.E. KOGAN
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Cord entanglement and its role in perinatal complications
Kogan Ya.E. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]
Cord entanglement and its influence on the course and outcome of pregnancy are poorly understood. Timely observation of this group of women, prevention and treatment of gestational complications can reduce the risk of hypoxia in fcord entanglement of a fetus. In article the possible cases of pathological conditions of the umbilical cord are described, аnd their clinical significance for the fetus is explained. Questions of the structure, functions and diagnostics of various anomalies of the umbilical cord are explained in detail. Recommendations for the management of pregnancy and childbirth of women with this pathology are named.
Key words: cord entanglement, congenital malformations, diagnostics.
Одной из главных проблем современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В 75% случаев причинами перинатальной смертности являются гипоксия плода, асфиксия новорожденного и внутричерепная травма гипоксического генеза, обусловленные патологией пуповины [1]. По мнению ряда авторов, частота развития патологии пуповины колеблется от 15 до 38%, в 7,7-21,4% случаев она служит причиной возникновения асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% — мертворожденности, в 1,5-1,6% — постнатальной смертности [2-4].
Несмотря на научно-технический прогресс в акушерстве, диагностика патологии пуповины несовершенна, ее влияние на течение и исход беременности по-прежнему остаются малоизученными [2] и зачастую недооцененными. Антенатальная диагностика патологии пуповины приобретает все более важное значение в профилактике интра- и постнатальной заболеваемости и смертности, так как своевременное обнаружение отклонений позволяет выработать необходимую тактику ведения беременности и родов.
При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) врач уделяет основное внимание состоянию плода и плаценты. Обычно нарушение функции пуповины рассматривают только в связи с тугим обвитием вокруг шеи плода или образованием истинного узла. После родов в случае развития интранатальных осложнений обычно придают значение именно этим нарушениям, нередко переоценивая их значимость. При этом патология пуповины чрезвычайно многообразна.
Пуповина — это провизорный орган, который является составной частью фето-плацентарного круга кровообращения, обеспечивающий жизнедеятельность плода на протяжении всей беременности. Нормальная пуповина состоит из трех сосудов ― двух артерий, по которым кровь плода поступает в микроциркуляторное русло плаценты, и одной вены, которая обеспечивает отток оксигенированной крови плаценты в сосудистое русло плода. Сосуды окружены соединительной тканью ― Вартоновым студнем. Отсутствие иннервации и относительно большая протяженность (50-60 см) магистральных сосудов пуповины предполагает весьма сложную конструкцию сосудистого тяжа и окружающей стромы с формированием так называемого сосудистого пуповинного пульсара [3]. В связи с этим, пуповина может быть причиной серьезных патологических процессов у плода и новорожденного, включая внезапную смерть в ходе родов.
Внутриутробное существование во многом зависит от особенностей развития пуповины. Неправильное или недостаточное ее формирование препятствует нормальному развитию плода. Анте- и постнатальная клиническая оценка патологии пуповины существенно повышает достоверность определения состояния фетоплацентарной системы и прогнозирования состоянии плода, новорожденного и младенца уже с начала II триместра беременности.
Факторами риска возникновения патологии пуповины являются:
- молодой возраст (20-25 лет),
- первая беременность,
- физическая активность (физический труд, связанный с физическими нагрузками и с вынужденным вертикальным положением тела),
- факторы акушерского статуса (многоводие, маловодие, масса, положение и предлежание плода).
Многими специалистами [5, 6] была сделана попытка разработать классификацию патологических состояний пуповины. Тем не менее, и в отечественной, и в зарубежной литературе достаточно полная классификация аномалий пуповины отсутствует. На основании анализа литературных данных, Ч.Г. Гагаевым и соавт. была предпринята попытка разработать новую классификацию вариантов строения и расположения пуповины [4]:
Классификация аномалий пуповины
- По размерам пуповины (длина, диаметр пуповины);
- По вариантам пространственного расположения сосудов (взаиморасположение сосудов в поперечном сечении, взаиморасположение сосудов на протяжении);
- Вектор закручивания (левый, правый, смешанный, отсутствие закрута);
- Индекс закручивания (гипоизвитость, нормальный спин, гиперизвитость, перекрут);
- По расположению фрагментов пуповины относительно друг друга и плода;
- Обвитие пуповины вокруг шеи (полное, неполное);
- Обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей;
- Предлежание и выпадение пуповины;
- Истинный узел пуповины;
- Патология вартонова студня ― мукоидная дегенерация (псевдокисты), избыточное развитие (отек), недоразвитие;
- Отсутствие пуповины (ахордия, аномалия развития эмбрионального стебля);
- Персистенция эмбриональных остатков;
- Сосудистые аномалии (единственная пупочная артерия, гипоплазия 1 пупочной артерии, увеличение числа артерий более 2, персистенция правой или обеих пупочных вен, артериовенозный шунт, аневризма вены или артерии);
- Неоплазии (гемангиома, тератома);
- Омфалоцеле;
- Варианты прикрепления к плаценте (центральное, краевое, оболочечное, предлежание сосудов пуповины -vasa praevia-, расщепленное прикрепление);
- Ложные узлы;
- Изменения, обусловленные воспалением или травмой (тромбоз сосудов, гематома, фунисит).
К наиболее часто встречаемой патологии пуповины относят обвитие вокруг частей тела плода, истинный узел.
Размеры пуповины (Гагаев Ч.Г., J.H. Collins) [4, 6]. Данные о нормальных размерах пуповины представлены в табл. 1
Размеры пуповины при доношенной беременности
| Длина пуповины, см | Диаметр пуповины, мм | ||
| А. Нормальная | 40-70 | А. Нормальная | 13-20 |
| Б. Длинная | Более 70 | Б. Тощая | Менее 13 |
| В. Короткая | Менее 40 | В. Толстая | Более 20 |
Мнения о нормальной длине пуповины различаются, но она не должна быть менее 40 см. Этим обеспечивается нормальное течение родов через естественные родовые пути без травматического натяжения пуповины. При большой длине чаще происходят обвитие, узлообразование и выпадение пуповины. Кроме того, в родах чаще регистрируют гипоксические осложнения со стороны плода [4]. При короткой пуповине во время родов отмечают брадикардию, более низкую оценку новорожденных по шкале Апгар и низкие показатели рН крови у них. Короткая пуповина часто сочетается с пороками развития плаценты (гипоплазия), задержкой развития плода (ЗРП). Она может оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, способствуя асфиксии вследствие натяжения сосудов, а также разрыву сосудов, преждевременной отслойке плаценты и преждевременным родам. Иногда происходит отрыв чрезмерно короткой пуповины. Выделяют абсолютную и относительную короткость пуповины. При абсолютной короткой пуповине ― ее длина составляет менее 40 см, при относительно короткой ― ее длина уменьшена за счет обвития пуповины, наличия узлов и пр. При доношенной беременности диаметр пупочных артерий в средней трети пуповины составляет 3-4 мм, вены — 7-9 мм. Диаметр сосудов пуповины при доношенной беременности ― величина довольно стабильная. В то же время диаметр самой пуповины весьма вариабелен и напрямую зависит от количества Вартонова студня, которое, по данным ряда исследований, активно увеличивается с 6-го по 8-й месяц гестации, а затем начинает снижаться [4].
К наиболее важным с клинической точки зрения случаям патологического расположения пуповины относятся выпадение пуповины, истинные узлы вокруг шеи, туловища и плечиков плода. Наиболее диагностируемой патологией при ультразвуковом исследовании является обвитие пуповиной шеи плода, которое может привести как к внутриутробному страданию плода, так и к осложненному течению родового акта. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% ― причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% ― постнатальной смертности. У детей, родившихся с тугим обвитием пуповины, признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза чаще, а признаки острой гипоксии ― в 11 раз. Частота кесарева сечения в случае обвития пуповины достигает 56%. Наиболее часто оно бывает однократным (в 74-82% случаев), реже ― двукратным (в 16% наблюдений). Частота предлежания пуповины составляет 0,6% всех родов, а в родах при одноплодной беременности — 0,14-0,4%. Выпадение пуповины встречается в 0,23% случаев, чаще всего при многоводии, преждевременных родах, неправильном положении плода, слишком длинной пуповине. Истинные узлы пуповины обнаруживают в 0,3-2,1% всех родов. Узлы могут быть единичными или множественными. Обычно узлы образуются в 1 триместре беременности, когда есть возможность прохождения плода через петлю пуповины, при этом отмечают локальное уменьшение диаметра пуповины и повышение давления в системе кровотока. Полностью сосуды перекрываются редко и антенатальная смертность не повышается. Во всех случаях истинные узлы и послед подвергают гистологическому исследованию. В норме (92%) пуповина прикрепляется к плаценте ближе к центру, но возможно и аномальное прикрепление (7-8%) — краевое и оболочечное. Краевое прикрепление, как правило, обнаруживают при многоплодной беременности, причем при двойнях масса тела близнеца с оболочечным прикреплением пуповины меньше, чем близнеца с обычным ее прикреплением. Часто такое нарушение сочетается с другой патологией пуповины и плода и служит маркером хромосомной патологии.
Диагностика. Антенатальная диагностика состояния плода при патологии пуповины осуществляется с помощью кардиотокографии, ультразвукового исследования и допплерометрии. Основными патологическими кардиотокографическими признаками при патологии пуповины являются: базальная тахикардия ― в 47,27% случаев, снижение количества акцелераций ― 46,36%, снижение вариабельности базального ритма ― 43,63%, перемежающийся тип вариабельности базального ритма ― 55,45%, появление комплексов акцелерация-децелерация-акцелерация ― 41,81%, вариабельные децелерации ― 53,63%, волнообразный синусоидальный ритм ― 77,27% [7]. С помощью кардиотокографического исследования обвитие пуповины регистрируется только в случаях, когда оно сопровождается ее сдавлением. При этом диагностируется не само обвитие, а его следствие ― нарушение пуповинного кровотока или рефлекторная сердечная реакция на раздражение пуповины. Особенностью диагностики обвития пуповины с помощью этого метода, но без применения специальных приемов, является вполне определенная связь нарушения пуповинного кровотока с движениями или перемещениями плода. Поскольку обвитие пуповины существует как постоянный фактор и каждое шевеление плода может приводить к изменениям ритма его сердечной деятельности, то в этой ситуации наблюдается достаточно устойчивое сочетание комплексов ускорения и замедления сердцебиения. Т.е. на возможное обвитие пуповины в большей степени указывает не сам факт децелерации и акцелерации, а их регулярное повторение. Другим вариантом кардиотокографического ритма, при котором обвитие пуповины вероятно, но без дополнительных отягощающих обстоятельств (затягивание пуповины), состояние плода остается удовлетворительным, является высокоосцилляторный, высокочастотный тип вариабельности. С обвитием пуповины он сочетается тогда, когда является преобладающим при повторных записях. При совместном использовании УЗИ и кардиотокографического исследования точность диагностики составляет до 70%, при отсутствии кардиотокографического исследования ― не более 60%. Если при использовании обоих методов получаются противоречивые результаты, то, скорее всего, обвития пуповины нет (65%). В последнее время пренатальная диагностика стала возможной благодаря применению режима энергетического допплера. При допплерометрии 1-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины отмечена у 20% женщин основной группы; 2-я степень, характеризующаяся нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений, выявлена у 16% женщин; 3-я степень нарушения кровотока, достигающая критических значений, выявлена в 4% случаев.
Наиболее часто встречаемая сосудистая аномалия пуповины ― это синдром единственной пупочной артерии. Синдром единственной пупочной артерии — нарушение разделения одной пупочной артерии на две, которое в норме должно произойти на 6-7-й недели гестации. Единственная пупочная артерия, как правило, сочетается с различными другими врожденными пороками, наиболее частыми среди которых являются пороки развития сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. При анализе данных литературы отмечена четкая связь большей части видов патологии пуповины с увеличением вероятности обнаружения хромосомных аномалий, врожденных пороков развития, перинатальных осложнений и перинатальной смертности. Именно поэтому многие аномалии строения пуповины, не угрожая непосредственно состоянию плода, могут служить маркерами какой-либо другой патологии [8]. Для обнаружения единственной пупочной артерии достаточно уже имеющегося трехэтапного комплекса из трех скрининговых УЗИ, которые входят в стандарт введения беременности (УЗИ на сроке 12-14 нед., 22-24 нед.,32-33 нед.). В I триместре беременности при обнаружении единственной пупочной артерии необходимо выполнить поиск других врожденных пороков развития и мягких маркеров хромосомных аномалий, а также провести тщательное исследование строения пуповины по определенному плану (толщина, индекс извитости, кисты, прикрепление к плаценте и др.). Обнаружение хотя бы одного дополнительного врожденного порока или маркера хромосомной патологии следует считать достаточным основанием для пренатального кариотипирования (биопсия ворсин хориона). Даже при выявлении изолированного синдрома единственной пупочной артерии необходимо проведение комплекса терапевтических мероприятий, направленных на профилактику развития плацентарной недостаточности.
При обнаружении изолированной единственной пупочной артерии в I триместре беременности следует повторить УЗИ в 16-17 нед. На этом этапе у исследователя больше шансов обнаружить другие врожденные пороки развития, возможно пропущенные при осмотре в I триместре. На сроке 22 нед. при очередном осмотре при обнаружении в пуповине трех сосудов дальнейшее ведении беременности осуществляют по стандартной схеме. В случае единственной пупочной артерии в сочетании с другими врожденными пороками развития следует рассмотреть вопрос о пренатальном кариотипировании. При отрицательном результате исследования дальнейшее ведение беременности осуществляют как при изолированной единственной пупочной артерии, но с учетом вида и выраженности сочетаемого ВПР. На сроке 32 нед. особое внимание следует обратить на прирост высоты дна матки и окружности живота. При отставании этих параметров от соответствующих этому сроку беременности, для исключения или подтверждения задержки развития плода, рекомендовано проведение внеочередного УЗИ. Кроме того, рекомендовано выполнение УЗИ с допплерографией в 36 и 39-40 нед. Основная задача всех УЗИ, проводимых в III триместре беременности, — исключение (подтверждение) ЗРП. Оправданным является КТГ-скрининг на сроке 34-37 и 39-40 нед. беременности.
Тактика ведения родов
Диагностированная задержка развития плода и плацентарная недостаточность требуют интенсивного наблюдения за состоянием плода, выбора времени и метода родоразрешения. По мнению большинства авторов [2, 9], ведение родов при обвитии пуповиной должно быть консервативным, тем не менее, необходимо внимательное наблюдение за состоянием плода и тщательное и регулярное выслушивание его сердцебиения. При наличии соответствующих условий проводят программированные роды с длительным электронным мониторингом частоты сердечных сокращений плода. В конце II периода родов (высокая вероятность манифестации аномального строения пуповины в конце периода изгнания) необходима постоянная КТГ. Лишь при возникновении признаков острой гипоксии плода или удлинении периода изгнания прибегают к оперативному родоразрешению.
В целом, тактика при выпадении пуповины зависит от состояния родовых путей, высоты стояния предлежащей части плода и укладывается в комплекс основных действий: незамедлительно подготовить все необходимое к экстренному родоразрешению. При подозрении на предлежание пуповины следует воздержаться от амниотомии.
Плановое оперативное родоразрешение является методом выбора при сочетании патологии пуповины с тазовым предлежанием и рядом других акушерских осложнений (переношенность, крупный плод, сужение таза), что позволяет снизить частоту средне-тяжелой асфиксии у новорожденных в 2,5 раза по сравнению с экстренным, в связи с острой гипоксией плода, в 1,5 раза ― травматические повреждения ЦНС и значительно сократить число новорожденных, переведенных на второй этап выхаживания.
После родов обязательно проведение следующих мероприятий:
- Расширенное макроскопическое исследование последа в родовом зале: оценивают размеры и массу плаценты и пуповины (длину, извитость сосудов, индекс «тощести», особенности прикрепления).
- Гистологическое исследование последа.
- Дополнительное обследование новорожденного (нейросонография, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости, экскреторную урографию при подозрении на порок мочевых путей).
Следует отметить, что патология пуповины чрезвычайно многообразна. Антенатальная диагностика патологии пуповины позволяет значительно улучшить перинатальные исходы. Выбор рационального времени и метода родоразрешения позволил существенно снизить число случаев рождения детей в тяжелой асфиксии и избежать перинатальных потерь. Акушеры и неонатологи в родильном зале должны уделять большее внимание оценке строения пуповины, так как учет ее особенностей может оказать существенную помощь при долговременном прогнозировании состояния новорожденного.
1. Westover T., Gurman E.R., Shen-Schwarz S. Prenatal diagnosis of an unusual nuchal cord complication in monoamniotic twins // Obstet. Gynecol. ― 1994. ― Oct. ― 84. ― 4. ― Pt 2. ― P. 689-691.
2. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов // Акушерство и гинекология. ― 2000. ― №5. ― С. 3-8.
3. Глуховец Б.И. Патология последа / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. — СПб: ГРААЛЬ, 2002. — 448 с.
4. Гагаев Ч.Г. Патология пуповины. ― 2012. ― 196 с.
5. Гулькевич Ю.В., Маккавеева М.Ю., Никифоров Б.И. Патология последа человека и ее влияние на плод. — Минск: Беларусь, 1968. ― 257 с.
6. Collins J.H. Ultrasound measurement of umbilical cord length // Ultrasound. Med. ― 1994. ― 13 (11). ― P. 854.
7. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода кардиотокография, доплерометрия, биофизический профиль. Учебное пособие. ― 2004. ― 304 с.
8. Глуховец И.Б. Орган- и гистометрические показатели пуповины в норме и при патологии беременности: дис. … канд. мед. наук.
9. Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М. А. Патология пуповины плода. Монография. ― Махачкала: ДНЦ РАМН. ― 20 с.
2. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов // Акушерство и гинекология. ― 2000. ― №5. ― С. 3-8.
Частота патологии пуповины по данным различных источников от 15 до 38% на все случаи родов. Состояние становится причиной асфиксии, антенатальной гибели или смерти в раннем послеродовом периоде. Но влияние наличия аномалии пуповины изучено не полностью, а методы диагностики несовершенны. Поэтому многие патологические изменения становятся заметны только после рождения ребенка.
Пуповина – это временный орган, который является частью фето-плацентарного комплекса и обеспечивает питание и дыхание плода на протяжении всей беременности. В норме она образована тремя сосудами – две артерии и одна вена. По артериям кровь оттекает к плаценте, а венозный сосуд обеспечивает поступление крови, насыщенной кислородом, к плоду.
На всем протяжении сосуды окружены соединительной тканью – Вартоновым студнем, у них отсутствует иннервация. Поэтому ток крови происходит за счет сложных механизмов, которые называют пуповинным пульсаром.
Формирование пуповины начинается уже со 2 недели беременности, а полностью заканчивается к 28 неделе гестации. Ее длина в норме 40-70 см. Прикрепляется ближе к центру плаценты. Она имеет небольшую извитость, может быть немного закручена по спирали. Слишком или недостаточно извитая форма рассматривается как вариант патологии.
Толщина пуповинного канатика у новорожденного около 2 см. Он гладкий, упругий, напоминает резину. В стенках сосудов много рецепторов к окситоцину. Их сужение запускается с момента начала родов. После родов кровоток в нем сохраняется в течение 5-20 минут и постепенно под действием более низкой температуры окружающей среды, прекращается.
Диаметр самой пуповины – понятие вариабельное. Оно увеличивается с 6 по 8 месяц гестации за счет Вартонова студня, а затем начинает постепенно снижаться. Более стабильным показателем является диаметр сосудов:
- пупочная артерия в средней трети 3-4 м;
- вена – 7-9 мм.
Все показатели нормы рассчитываются для доношенной беременности.
Факторы риска
Причины развития патологий пуповины полностью не изучены. Предполагается негативное влияние некоторых внешних и внутренних факторов:
- молодой возраст (до 20 лет);
- первая беременность;
- большие физические нагрузки, работа, которая связана с длительным сохранением вертикального положения.
Риск увеличивается при особом акушерском статусе:
- многоводие;
- маловодие;
- большая или недостаточная масса тела плода;
- тип предлежания;
- характер прикрепления плаценты.
Часто патология сосудов пуповины является следствием генетических аномалий плода. Они запускают цепочку изменений, начиная от внутренних органов, заканчивая аномалиями плацентарного комплекса. Некоторые изменения строения пуповины не угрожают состоянию плода, но они будут маркерами хромосомных патологий и внутренних пороков.
Воздействие вредных факторов в начале гестации, употребление токсичных веществ, сказывается на развитии эмбриона и формировании его провизорных органов.
Последствия патологии
Осложнения беременности при патологии пуповины могут развиваться постепенно или остро. Наиболее частой является хроническая гипоксия плода. Недостаточное поступление кислорода приводит к отставанию в развитии. При несоответствии массы и роста плода сроку беременности выставляют диагноз задержка внутриутробного развития.
Острая гипоксия – это внезапно возникшее состояние, которое характеризуется выраженным нарушением доставки кислорода. В тяжелых случаях оно может завершиться антенатальной гибелью плода.
Осложнением беременности может стать фетальное кровотечение, которое развивается при спонтанном или искусственном разрыве плодных оболочек при предлежании сосудов.
Остатки пупочного канатика могут сохраняться у новорожденного в виде различных патологических образований:
- дивертикул Меккеля – мешотчатый вырост на кишке, сохраненный остаток желточного протока, может легко инфицироваться и нагнаиваться, проявляясь как острый аппендицит, или вызывать непроходимость кишечника;
- кисты желточного протока – становятся причиной полных и неполных свищей пупка;
- кишечно-пупочный и пузырно-пупочный свищи, которые соединяют остатки незаращенного протока с пупком;
- киста урахуса – может привести к воспалению новообразования и требует хирургического лечения.
При наличии аномалии пуповины или ее сосудов мер профилактики осложнений не разработано.
Тактика ведения беременных
При выявлении дефектов строения во время первого скринингового УЗИ в 11-12 недель необходимо искать другие аномалии и пороки развития, которые могут быть маркерами хромосомных перестроек или генетических отклонений плода. Пуповина при этом оценивается в строгой последовательности:
- толщина;
- индекс извитости;
- прикрепление к плаценте;
- наличие кист.
Обнаруженные аномалии развития внутренних органов, особенно сочетанные пороки, дают основание предполагать наличие хромосомных патологий. Поэтому женщине назначается консультация генетика и биопсия ворсин хориона или амниоцентез.
Выявление единственной пупочной артерии, как наиболее часто встречающейся аномалии, требует проведения профилактики фето-плацентарной недостаточности.
УЗИ повторяют в 16-17 недель. В этот срок можно обнаружить пороки развития, которые не были визуализированы во время предыдущего обследования. Патология может быть замечена на УЗИ в 22 недели. Это также может стать основанием для проведения кариотипирования. При тяжелых хромосомных патологиях женщине может быть предложено прерывание беременности по медицинским показаниям.
С 32 недель проводится тщательное наблюдение за размерами живота и высотой стояния дна матки и соответствие этих параметров сроку гестации. При отставании проводится внеплановое УЗИ. Обнаружение задержки развития плода требует назначения поддерживающей терапии, которая может компенсировать недостаточное питание ребенка.
Подозрение на аномалию позволяет назначать УЗИ в сочетании с допплером в 36, 39-40 недель. Но основным способом наблюдения за состоянием ребенка является КТГ при каждой явке на прием, а также ежедневное при госпитализации в роддом.
Показаниями для дородовой госпитализации являются следующие состояния:
- многократное обвитие пуповиной;
- предлежание пуповины или ее сосудов;
- синдром единственной пупочной артерии при сочетании с врожденными пороками развития.
Экстренная госпитализация необходима при возникновении острой гипоксии плода или ухудшения хронического состояния.
Немедикаментозных методов лечения аномалий не существует. Народные способы при патологии сосудов неэффективны, а при попытке самостоятельного лечения без консультации с врачом могут привести к ухудшению состояния.
Лекарственных средств, которые могут изменить строение неправильно сформированной пуповины, также нет. Медикаментозная терапия направлена на профилактику гипоксии плода, устранение последствий хронической гипоксии и задержки внутриутробного развития.
Ведение родов
Задержка развития плода, которая стала следствием патологии сосудов, требует особого наблюдения за роженицей, а также выбора метода и срока родоразрешения. Женщине может быть рекомендовано рожать в крупном перинатальном центре, где имеются специальные палаты для выхаживания детей с малым весом или пороками развития, детские хирурги, которые могут провести операцию у новорожденного в течение нескольких первых суток.
При решении вести роды через естественные пути, необходимо тщательное наблюдение с помощью КТГ. Риск манифестации патологического состояния увеличивается в конце второго периода родов, поэтому на этом этапе необходима регистрация сердцебиения после каждой потуги.
Тактика при некоторых аномалиях следующая:
- подозрение на предлежание – воздержаться от амниотомии;
- выпадение пуповины – экстренное кесарево сечение;
- острая гипоксия вне зависимости от причины – кесарево сечение (как проводится операция, можно почитать на этой странице).
Детям, перенесшим острую гипоксию в родах, на 3-4 сутки проводят нейросонографию, чтобы исключить поражение головного мозга.
Предлежание сосудов чревато не только острой гипоксией плода из-за их сдавления во время родов. Состояние может остаться недиагностированным до момента начала родовой деятельности. Женщинам, которым назначена плановая амниотомия, искусственный разрыв плодных оболочек может привести к случайной травме предлежащих сосудов и началу массивного кровотечения. При самостоятельном разрыве также не исключена вероятность повреждения сосудов.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Краткое описание
Патология пуповины — состояние пуповины, при котором вследствие изменения ее длины, обвития вокруг различных частей плода, наличия истинных или ложных узлов, опухолей, неправильного ее прикрепления к плаценте нарушается кровоснабжение плода, что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (в случае количества кодов более 5 – выделить в приложение к клиническому протоколу)
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| O69.0 | Роды, осложнившиеся выпадением пуповины | 72.00 | Выходные акушерские щипцы |
| O69.1 | Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением | 72.10 | Выходные акушерские щипцы с эпизиотомией |
| O69.2 | Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины Запутывание пуповиной двойни в одном амниотическом пузыре Узел пуповины |
72.20 | Полостные акушерские щипцы |
| O69.3 | Роды, осложнившиеся короткой пуповиной | 72.50 | Экстракция плода за тазовый конец |
| O69.4 | Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда [vasa praevia] Кровотечение из предлежащего сосуда |
72.60 | Наложение щипцов на последующую головку плода |
| O69.5 | Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины Ушиб пуповины Гематома пуповины Тромбоз сосудов пуповины |
72.70 | Вакуум экстракция плода |
| O69.8 | Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины | 74.00 | Классическое кесарево сечение |
| O69.9 | Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным | 74.40 | Кесарево сечение другого уточненного типа |
| 74.99 | Другое кесарево сечение другого неуточненного типа | ||
| 75.99 | Наложение акушерских щипцов | ||
Дата пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).
Пользователи протокола: врачи общей практики, фельдшеры, врачи скорой помощи, врачи ультразвуковой диагностики, неонатологи, акушеры-гинекологи.
Категория пациентов: беременные, роженицы.
Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 290 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
- Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год
Автоматизация клиники быстро и недорого!
- С нами работают 290 клиник из 4 стран
- Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
- Узнать больше о системе
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии (при предлежании пуповины):
Жалобы:
· возможно на подтекание околоплодных вод.
Анамнез:
· многоплодие, масса плода менее 2,5 кг, преждевременные роды, врожденные аномалии развития плода, ягодичное предлежание, поперечное, косое или неустойчивое положение плода, рождение второго плода при двойне, низкое расположение плаценты и другие аномалии плаценты, предлежащая часть не заполняет нижний сегмент и не примыкает к внутреннему зеву [3] [УД А, В];
· аномалии пуповины при предыдущей беременности (длинная или короткая пуповина, оболочечное прикрепление пуповины, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др.);
· СД или гестационный СД или внутриутробная инфекция (тромбоз сосудов пуповины);
· любое повреждающее действие в I триместре данной беременности (ОРВИ, курение) [2].
Физикальное обследование:
· неправильное положение плода или отсутствие достаточной фиксации головки малым сегментом в плоскости входа в малый таз [2];
· при выслушивании сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек аномальные сердечные ритмы плода;
Лабораторные исследования:
· определение кариотипа показано при сочетании синдрома единственной пупочной артериии или омфалоцеле с другими ВПР [2].
Инструментальные исследования:
· УЗИ плаценты – определяется локализация (расположение, патологии) пуповины, ее длина, строение, объем околоплодных вод [УД В];
· КТГ мониторинг ЧСС плода – признаки транзиторной компрессии пуповины при шевелении плода, а также сниженную двигательную активность плода [УД А, В].
При постановке диагноза выпадения пуповины вплоть до родоразрешения необходим постоянный кардиотокографический мониторинг ЧСС плода.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Дифференциальный диагноз при УЗИ следует проводить с другим менее частым, но более опасным для плода состоянием — оболочечное прикрепление пуповины при локализации сосудов пуповины в оболочках по нижнему полюсу плодного яйца. | Предлежание пуповины с оболочечным прикреплением пуповины для улулчшения перинатальных исходов | УЗИ | Пуповина прикрепляется не к самой плаценте, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Сосуды направляются от корня пуповины по оболочкам к плаценте. Если участок оболочек с проходящими по нему сосудами располагается над внутренним зевом ниже предлежащей части плода, говорят о предлежании сосудов |
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: При патологическом состоянии пуповины и угрожающем состоянии плода показано экстренное родоразрешение.
Немедикаментозное лечение – нет.
Медикаментозное лечение – нет.
Хирургическое вмешательство:
· оперативное родоразрешение/кесарево сечение (УД В).
Показания к оперативному вмешательству: угрожающее состояние плода.
· сразу после выявления выпадения пуповины (время точно фиксируют в истории родов) приподнять ножной конец кровати, ввести два пальца во влагалище и стараться препятствовать сдавлению пуповины при схватках до подготовки к операции. Тщательно следить за ЧСС плода (подключить КТГ, если это возможно) и транспортировать в операционную (УД В);
· кесарево сечение должно быть выполнено не позднее, чем через 30 минут от момента установки диагноза – выпадение пуповины;
· при выпадении пуповины возможны вагинальные роды, при условии, что роды произойдут не позднее, чем через 20-30 минут от момента постановки диагноза (УД В);
· хирург должен выбрать подходящий инструментарий. Щипцы и вакуум, рассечение промежности имеют различные преимущества и риски [4] (УД С);
· при не пульсирующей, спавшейся пуповине и отсутствии сердцебиения плода, если нет каких – либо других показаний к оперативному родоразрешению, проводится выжидательная тактика ведения родов.
Показания для консультации специалистов:
· при экстренном родоразрешении по поводу выпадения пуповины необходимо присутствие неонатолога и анестезиолога.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: после операции кесарево сечение, по поводу угрожающего состояния плода
Индикаторы эффективности лечения:
· рождение жизнеспособного плода.
Дальнейшее ведение: согласно листу наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде
Индикаторы эффективности лечения:
· рождение жизнеспособного плода.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.