Лечение разрыва промежности 4 -3 ст - как лечить и что делать

Содержание

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

В статье представлены данные о частоте послеродовых разрывов промежности III–IV степени. Приведены результаты исследований факторов риска, ближайших и отдаленных последствий разрывов промежности с повреждением анального сфинктера и прямой кишки. Показана роль эпизиотомии, которая в большинстве случаев является методом профилактики разрывов промежности III–IV степени, но в некоторых ситуациях может быть дополнительным или самостоятельным фактором риска. Особое внимание уделено проблеме рациональной техники выполнения эпизиотомии.

Акушерские травмы промежности с повреждением сфинктера и/или стенки прямой кишки являются серьезным материнским осложнением при родах через естественные родовые пути, частота которых по данным многочисленных публикаций в индустриально развитых странах имеет тенденцию к росту и колеблется на уровне от 1 до 9% [1–4].

В представленном обзоре мы используем зарубежную классификацию разрывов промежности, так как в настоящее время она является общепризнанной у подавляющего большинства иностранных специалистов. В России многие врачи акушеры-гинекологи до сих пор придерживаются старой классификации, согласно которой степеней разрывов промежности всего три. Зарубежная классификация включает четыре степени разрыва промежности. Согласно зарубежной классификации разрывы промежности I и II степени соответствуют таковым в отечественной классификации, разрывы III степени характеризуются повреждением промежности и наружной части сфинктера (подразделяется на IIIA, IIIB и IIIC), а разрывы IV степени включают в себя повреждение тканей промежности с разрывом m. sphincter ani externus и стенки прямой кишки [5].

Несмотря на постоянные поиски оптимальных и бережных методов ведения родов через естественные родовые пути и безудержный рост абдоминального родоразрешения, число травм промежности в родах, преимущественно в экономически развитых странах, не имеет тенденции к снижению [6, 7].

В Уэльсе в течение 11 лет с 1999 по 2009 год частота разрывов промежности III–IV степени неуклонно возрастают с 1,8 до 5,6%, что свидетельствует о более чем 3-кратном увеличении этого осложнения в родах. Рост этого показателя произошел несмотря на то, что за этот же период времени отмечался значительный рост выполнения в конце второго периода родов эпизиотомии, операции кесарева сечения и использования акушерских щипцов [8].

Высокая частота разрывов промежности III–IV cтепени отмечается в большинстве стран Северной Европы, таких как Дания (3,6%), Норвегия (4,1%) и Швеция (4,2%). Тенденция роста частоты этого осложнения в родах отмечается с начала 1970-х годов во всех этих странах. Вместе с тем существует значительная разница распространенности травм промежности III–IV cтепени в скандинавских странах – высокая в Дании, Норвегии и Швеции и низкая в Финляндии (всего 0,6%). По мнению большинства специалистов, одной из причин роста акушерского травматизма являются изменения, связанные с оказанием акушерской помощи в родах. В то время как классический метод защиты промежности до сих пор используется в Финляндии, в трех других странах Северной Европы он утратил свое значение. К тому же, в Финляндии значительно чаще в родах выполняется эпизиотомия [4, 9].

В то же время S. Norderval и соавт. (2004) предоставили данные, основанные на большом статистическом материале (данные четырех крупных норвежских акушерских клиник и анализ 180 5123 родов), что в отчетных документах Норвегии учитывались не все случаи разрывов III–IV cтепени. Так, анкетирование женщин с недержанием кала и диагностированным анальным разрывом, проведенное через 4–39 месяцев после родов, показало, что 39% женщин не получили полной и достоверной информации о разрыве сфинктера перед выпиской из стационара [10].

A. Roos и соавт. (2009) на основании проведенного систематического обзора, основанного на анализе 451 статей и тезисов, а также Кокрановской базы данных, установили, что существует широкий разброс в частоте случаев разрыва промежности III–IV cтепени в родах, при этом истинная заболеваемость, вероятно, будет примерно на уровне 11% [7].

По данным медицинского реестра рождений в Дании частота разрывов промежности III–IV cтепени у первородящих женщин при вагинальных родах за 2000–2010 гг. составила 6,5% (13 907 случаев разрывов промежности на 214 256 родов) [11].

В Австралии (на примере штата Южный Уэльс) частота разрывов промежности III–IV cтепени увеличилась с 2,2% в 2001 году до 2,9% в 2009 году. Наряду с традиционными факторами риска разрыва промежности (крупный плод, акушерские щипцы и вакуум-экстракция) возрастает значимость таких факторов как рост числа родов у женщин азиатских национальностей и увеличение возраста матери среди первородящих ≥35 лет [12].

Самые высокие показатели распространенности разрывов промежности III–IV cтепени на уровне 5–9% по данным литературы отмечены в США [1, 13, 14].

V.L. Handa (2001) на основании ретроспективного анализа 2 миллионов вагинальных родов (были исключены роды мертвым плодом, преждевременные и многоплодные роды) в штате Калифорния с 1992 по 1999 год установил частоту разрывов промежности с повреждением сфинктера на уровне 5,8%. Доминирующим фактором риска являлись первые роды и крупный плод. Разрывы промежности III–IV степени чаще возникали среди женщин определенных расовых и этнических групп – индейских и филиппинских [14].

V. Dandolu (2005) опубликовал данные о высокой частоте разрывов промежности III–IV степени в штате Пенсильвания (США) за 2-летний период времени. Частота этого осложнения составила 7.

В Уэльсе в течение 11 лет с 1999 по 2009 год частота разрывов промежности III–IV степени неуклонно возрастают с 1,8 до 5,6%, что свидетельствует о более чем 3-кратном увеличении этого осложнения в родах. Рост этого показателя произошел несмотря на то, что за этот же период времени отмечался значительный рост выполнения в конце второго периода родов эпизиотомии, операции кесарева сечения и использования акушерских щипцов [8].

Разрыв промежности у женщин часто встречается во время родовой деятельности, когда плод покидает матку. Главная причина повреждения – это недостаточная эластичность тканей органа. Учитывая степень разрыва промежности, врач гинеколог подбирает эффективное лечение женщине после родов. Важно придерживаться всех рекомендаций и схемы терапии, чтобы предупредить серьезные осложнения.

Существуют многочисленные факторы, которые повышают риск разрыва промежности во время родовой деятельности:

Инфекции и воспалительные поражения репродуктивной системы также являются причинами разрыва промежности во время родов. То же самое касается переношенной беременности, крупного плода, не координированной родовой деятельности.

Можно ли избежать разрыва?

Предупредить разрыв промежности можно, если во время вынашивания малыша помнить о профилактике. Достаточно придерживаться простых рекомендаций врача гинеколога, они помогут избежать нарушения целостности мягких тканей. В 7-15% случаев происходит разрыв промежности во время родовой деятельности, в частности это касается первородящих женщин.

Массажные процедуры

Активизируется кровообращение, улучшается вещественный обмен в тканях органов половой системы. Мускулатура промежности тренируется, становится мягкой, податливой и эластичной. Массаж рекомендуется делать в течение всей беременности, особенно на позднем сроке. В ходе точечного воздействия можно использовать натуральные масла (репейное, тыквенное, льняное).

Перед массажем следует покупаться, вымыть руки, опорожнить кишечник и мочевой пузырь. Женщине лечь и принять удобное положение.

Палец смазать маслом, завести его во влагалище и массировать заднюю стенку, периодически нажимая на не нее в сторону заднего прохода. Массажные процедуры проводят на протяжении 5-7 мин. Если женщине самостоятельно сложно выполнять массаж, можно попросить человека из семьи.

Существуют определенные противопоказания, когда не рекомендуется проводить точечное воздействие:

воспалительный процесс в области влагалища;
инфекционное поражение органов половой системы;
угроза преждевременных родов;
высокая вероятность прерывания беременности;
неправильное предлежание плода;
наличие кожных заболеваний.

Массажные процедуры разрешается проводить после полного излечения любого заболевания, поскольку в период обострения патологических процессов он будет способствовать их прогрессированию.

Нельзя также проводить массаж, если во время сеанса женщина чувствует дискомфорт или отрицательные эмоции. Необходимо перед процедурами консультироваться с лечащим врачом гинекологом, учитывать все противопоказания и состояние будущей мамы.

Гимнастика

Занятия улучшают эластичность мышц в области промежности. Комплекс упражнений рекомендуется подбирать с врачом, учитывая состояние организма, расположение ребенка, сопутствующие нарушения или заболевания. Заниматься гимнастикой следует, начиная со второго триместра.

Комплекс эффективных упражнений для профилактики разрыва промежности:

Стоя спиной к стулу, опереться на его спинку локтями. В таком положении поднимать ноги в сторону по очереди. Упражнения рекомендуется выполнять по 6-10 раз.
На широко раздвинутых ногах медленно приседать и вставать. Упражнения необходимо выполнять по 5-6 раз.
Принять вертикальное положение, спина ровная, ноги на ширине плеч. В такой позе следует медленно втягивать живот, напрягая мышцы и расслабляться. Упражнения необходимо повторять 5-6 раз.
Принять удобное положение, сидя или лежа. По очереди напрягать мышцы заднего прохода и влагалища, затем расслаблять их.

Последнее упражнение можно выполнять в домашних условиях, в общественном месте, где удобно. Важно следить за своим состоянием, если возникли ухудшения или появились неприятные ощущения, необходимо отказаться от гимнастики и проконсультироваться с лечащим врачом гинекологом.

Питание

Разрыв промежности 1-3 степени поможет предупредить правильно подобранное меню. Строгих правил не существует, достаточно придерживаться простых рекомендаций врача.

Избежать разрывов во время родовой деятельности можно, если придерживаться всех рекомендаций врача гинеколога. Важно специалиста посещать в назначенное время. Необходимо также посещать курсы дородовой подготовки.

На таких занятиях будущих мам учат, как правильно вести себя во время родов и уметь придерживаться дыхательной техники. Важно расслабляться и настраивать себя на роды. Страх провоцирует напряжение мышц, поэтому родовые пути тяжело раскрываются.

Если диагностированы воспалительные процессы или инфицирование органов половой системы, необходимо пройти комплексное обследование и начать специально подобранное лечение врачом. Своевременная терапия позволит предупредить осложнения во время беременности и родов.

Методы разрезания

Способ рассечения промежности во время родовой деятельности выбирает врач. Специалист обращает внимание на патологические изменения органа, размеры плода. Учитываются также акушерские особенности.

Разрез промежности осуществляется следующими методами:

Обезболивание во время процедуры не требуется, поскольку ишемия тканей промежности сопровождается ухудшением кровообращения, во время чего болевая чувствительность утрачивается.

Разрез выполняется, когда выходит головка малыша. Перед рассечением ткани обрабатывают йодом. Длина разреза составляет максимум 3 см, кровопотеря минимальная. Восстановление промежности осуществляется, когда выходит послед.

Как вести себя после ушивания?

После наложения швов в области промежности роженице рекомендуется придерживаться определенных правил:

Необходимо носить удобное хлопковое нательное белье.
Запрещено поднимать тяжести или делать резкие движения, пока заживают швы.
Строго придерживаться личной гигиены. Использовать дегтярное или хозяйственное мыло, они являются отличными антисептиками. Мыться следует каждые 2 часа, особенно после посещения туалета. Для просушивания промежности пользоваться бумажными салфетками или мягким полотенцем.
Своевременно опорожнять кишечник и мочевой пузырь.
Следует пользовать гигиеническими прокладками, менять их каждые 2 часа.
Ежедневно умеренно гулять, если дискомфорт и болевой синдром отсутствуют.
Рекомендуется на протяжении 3-х месяцев воздержаться от половой близости.
Разрыв промежности 3 степени требует от молодой мамы придерживаться строгой диеты. Употреблять блюда в жидком виде, пить бульоны, чаи, соки, кефир. Это необходимо для того, чтобы 6-7 дней у женщины не было стула.

Вставать и двигаться молодой маме можно в конце первых суток после родовой деятельности. Сидеть нельзя, только после снятия швов на 2-3 сутки. Присаживаться боком на одну ягодицу, где нет разрыва. Кормить малыша придется в лежачем положении.

Нельзя также проводить массаж, если во время сеанса женщина чувствует дискомфорт или отрицательные эмоции. Необходимо перед процедурами консультироваться с лечащим врачом гинекологом, учитывать все противопоказания и состояние будущей мамы.

Во время родов организм женщины испытывает колоссальную нагрузку, ведь все его механизмы задействованы в процессе появления малыша на свет. Прохождение плода по родовым путям может спровоцировать их одиночные или многочисленные разрывы, которыми пугают чуть ли не каждую роженицу, рассказывая ужасы о необратимых и неизбежных осложнениях. Правда ли это, и почему могут появиться разрывы — в этом стоит разобраться ещё до посещения роддома.

Разрывы — одна из наиболее частых форм родового травматизма, которая подразумевает нарушение целостности мягких тканей родовых путей при прохождении по ним малыша. Различают два вида разрывов по месту их локализации:

внешние, или наружные (возникают на выходе из влагалища и в зоне промежности);
внутренние (затрагивают влагалище, шейку матки и саму матку).

Согласно статистике, каждая 4-я первородящая женщина возвращается домой не только с ребёнком, но и со швами.

Каждая из разновидностей разрывов имеет свои особенности:

Признаки разрывов при родах

Основной признак любого типа разрывов — кровотечение. Его сила и объёмы зависят от степени повреждения. Например, неглубокие разрывы шейки матки могут быть практически незаметны на фоне лохий (послеродовых выделений), а травмы 2-й и 3-й степени становятся источником выделения крови или ещё до появления малыша, или сразу после его рождения. При травматизации внешних половых органов часто образуются области внутренних кровоизлияний и гематомы, при значительных размерах которых требуется вскрытие полости и зашивание травмированных сосудов. В зависимости от локализации, разрыв или его угроза имеет свои признаки:

Правила ухода за швами

Внутренние швы не требуют самостоятельной обработки и обычно не причиняют сильного дискомфорта, а наложенные на них саморассасывающиеся нити не нужно снимать. Уход требуется только за внешними разрывами. Он подразумевает:

Помимо этого, в послеродовом периоде стоит придерживаться ряда правил:

Если никаких симптомов осложнений после приезда домой у женщины не наблюдается, то и особого врачебного контроля над заживлением швов не требуется. Врач оценит состояние тканей уже на плановом осмотре через 1,5–2 месяца после родов.

Если в силу полученных родовых травм женщине нельзя сидеть, то это нужно учесть, планируя выписку из роддома. Молодой маме придётся ехать домой в полулежачем положении, а значит, на заднее сидение лучше больше никого не сажать. Таким образом, в машине останется только одно свободное место — рядом с водителем.

Снятие швов

В случае использования классического шовного материала, который сам не рассасывается, женщине придётся перенести процедуру снятия швов. Обычно она проводится на 4–5 сутки после родов и не требует обезболивания. Ощущения при её проведении напоминают резкие точечные покалывания — их часто сравнивают с выщипыванием бровей. Врач:

подготавливает зону разрыва;
разрезает и снимает нитки;
производит антисептическую обработку участка.

Сразу после процедуры женщина может ощущать лёгкое жжение и покалывание, которые быстро проходят. Специального врачебного контроля при отсутствии тревожащих симптомов после снятия швов не требуется.

Прогноз и возможные осложнения после наложения швов

Разрывы мягких тканей не всегда заживают быстро и беспроблемно. Индивидуальные особенности организма, реакция на использованный материал, несоблюдение правил ухода за швами — всё это может стать причиной следующих осложнений в послеродовом периоде:

расхождения шва. Из-за повышенной нагрузки на разрыв нитки или ткани могут не выдержать и края в месте разрыва разойдутся. В такой ситуации необходима медицинская помощь — врач наложит швы заново;
нагноения шва. Симптомами такого осложнения являются покраснение зоны разрыва, выделения с неприятным запахом или примесями гноя коричневатого, зелёного или жёлтого цвета. Такое состояние требует немедленного обращения в больницу. Шов должен быть очищен и обработан Перекисью водорода или Хлоргексидином. Кроме того, пациентке назначаются антибиотики для уничтожения патогенного микроорганизма, вызвавшего нагноение;
кровотечения. Выделение крови из области наложенного шва «говорит» о его травматизации и повреждении сосудов. Лечение зависит от сложности ситуации — может быть назначена обработка заживляющими мазями (например, Солкосерилом) или перешивание разрыва.

Зуд в области промежности в восстановительном периоде часто беспокоит женщин, но не является осложнением — это симптом заживления тканей.

При соблюдении всех правил и рекомендаций о шве беспокоиться не стоит. Интимная зона хорошо снабжается кровью, поэтому быстро заживает и восстанавливается, что делает прогноз благоприятным.

расхождения шва. Из-за повышенной нагрузки на разрыв нитки или ткани могут не выдержать и края в месте разрыва разойдутся. В такой ситуации необходима медицинская помощь — врач наложит швы заново;

нагноения шва. Симптомами такого осложнения являются покраснение зоны разрыва, выделения с неприятным запахом или примесями гноя коричневатого, зелёного или жёлтого цвета. Такое состояние требует немедленного обращения в больницу. Шов должен быть очищен и обработан Перекисью водорода или Хлоргексидином. Кроме того, пациентке назначаются антибиотики для уничтожения патогенного микроорганизма, вызвавшего нагноение;

кровотечения. Выделение крови из области наложенного шва «говорит» о его травматизации и повреждении сосудов. Лечение зависит от сложности ситуации — может быть назначена обработка заживляющими мазями (например, Солкосерилом) или перешивание разрыва.

После нормального вагинального родоразрешения гинекологи позволяют женщине вернуться к интимной близости после того, как матка освободиться от остатков крови. Но зелёный свет на секс после родов вам дадут не раньше, чем через 2-3 месяца.

В этой ситуации очень важна поддержка новоиспечённого папочки. Он не должен давить на женщину, но обязан поддерживать и лелеять её. Ведь дискомфорт в половой жизни существует даже после родов, прошедших без патологий. Что уж говорить о тех, что сопровождались значительными разрывами.

К тому же, структура и размер женских половых органов меняются, и супругам придётся пересмотреть свою сексуальную жизнь. В любом случае, избегайте поз, при которых половой член давит на места шва.

Несмотря на трудности, которые могут доставить разрывы в родах, желаем вам скорейшего восстановления и налаживания супружеских отношений.

Воспалительные процессы

Разрыв шейки матки последствия может иметь в виде инфекционных поражений. Так как произошло сшивание тканей, имеются открытые раны. Послеродовые выделения способствуют очищению влагалища. Отсюда выводятся остатки слизи и кровь. Все это может попасть в свежую рану и вызвать воспалительный процесс. При этом женщина начинает отмечать боль в малом тазу, гнойные выделения, имеющие неприятный запах. Также в некоторых случаях повышается температура.

Лечение в этом случае обычно медикаментозное и проводится амбулаторно. Однако нужно как можно раньше сообщить врачу о своих симптомах. В противном случае инфекция может перейти на соседние органы и поразить матку, фаллопиевы трубы и яичники.

Если произошел разрыв матки по рубцу или вне этой области, то кровотечение часто приводит к образованию спаек. Все объясняется довольно просто. Жидкость, которая попала в брюшную полость, не может быть полностью удалена. В результате она сгущается, появляются тончайшие пленочки. Они склеивают органы между собой. В медицине такие образования называются спайками.

Появление таких частей обуславливает постоянные боли в нижней области живота, нарушение работы органов. Нередко они приводят к бесплодию и риску внематочной беременности.

Разрез промежности во время родовой деятельности рекомендуется выполнять, чтобы после появления на свет малыша ткани лучше и быстрее заживали.

Существуют определенные показания для проведения хирургического вмешательства, чтобы предупредить разрыв органа:

Название	Описание
Преждевременные роды	Ткани промежности могут навредить хрупким костям черепа, которые слабо развиты.
Угрожающий разрыв	Высока вероятность такого состояния, если плод крупный или промежность высокая. Плохо растяжимые ткани также могут спровоцировать угрожающий разрыв.
Патологическое состояние роженицы	Высокое артериальное давление, врожденные или приобретенные пороки сердца, миопия являются показанием для проведения разреза промежности. Необходимо ускорить родовой процесс, чтобы успеть оказать помощь будущей матери.
Внутриутробная гипоксия плода	Разрез промежности необходим для уменьшения давления на головку ребенка со стороны органа.
Оперативные роды	Врач использует щипцы и вакуум-экстрактор.
Тазовое предлежание малыша	Разрез делают, чтобы облегчить выход малыша, у которого размер головки больше, чем ягодицы.

Решение о проведение хирургического вмешательства принимает врач. Специалист учитывает состояние будущей матери, возможные сопутствующие осложнения и развитие плода.

Методы разрезания

Разрез промежности осуществляется следующими методами:

Название	Описание
Перинеотомия	Разрез промежности выполняют в сторону прямой кишки. Основными показаниями являются преждевременные роды, риск нарушения целостности тканей высокой промежности.
Эпизиотомия	Разрез направлен в сторону. Эпизиотомия проводится, если присутствует риск повреждения низкой промежности. Разрез в сторону также осуществляется при тазовом предлежании ребенка, наличии рубцовых изменений, проведение в прошлом акушерских операций или остром подлобковом углу.
Латеральную эпизиотомию	Разрез промежности осуществляется в сторону. Процедура показана при патологических изменениях промежности, когда другие методы рассечения не подходят.

Медикаментозная терапия предусматривает применение следующих препаратов:

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.