Несмотря на различия в происхождении, общие принципы развития, характер морфологических и функциональных нарушений позволяют рассматривать в одном контексте вопросы клиники, диагностики и лечения большей части врожденных деформаций. Именно поэтому для изучения патогенеза деформаций необходимо знать основные этапы формирования различных отделов черепа и факторы, влияющие на эти процессы.
С точки зрения простоты изложения целесообразно рассматривать рост и развитие лицевого и мозгового черепа раздельно, так как первый связан в своем формировании с деятельностью жевательной и мимической мускулатуры, развитием зубов и ЛОР-органов, а второй — с ростом головного мозга.
Прежде всего, мы хотели бы кратко напомнить общие данные о процессах костеобразования. Соответственно возможны два варианта морфогенеза скелета — мембранозный и хрящевой. Только в очень небольшой группе костей оба пути сочетаются.
Филогенетически это более старый путь костеобразования.
Развитие костной структуры, ее трансформация, происходят в течение всей жизни человека и складываются из процессов аппозиции и резорбции экзостального и эндостального характера.
Мозговой череп, в основном, образован костями непосредственно соединительнотканного происхождения. Хрящевой генез имеют только нижняя часть тела затылочной кости и боковые отделы основной кости. Первые точки окостенения в мезенхимальном премордиальном мозговом черепе плода появляются на 8-й неделе внутриутробного периода, а к рождению ребенка покровные кости черепа уже сформированы и остатки соединительнотканных закладок сохраняются лишь в области родничков, швов и синхондрозов.
Функциональные взаимодействия черепа и мозга, играющие большую роль в развитии покровных костей, проявляются уже во внутриутробном периоде. До рождения ребенка его головной мозг, равномерно увеличиваясь, способствует приобретению мозговым черепом почти правильной округлой формы. При родах кости мозгового черепа нередко смещаются в соответствии с направлением давления и могут отчасти сохранять благоприобретенное положение при дальнейшем росте ребенка. Объем мозгового черепа у новорожденного резко преобладает над объемом лицевого (черепа новорожденного против объема взрослого).
В течение первых 8 лет жизни ребенка (преимущественно в первые Пмесяцев) масса мозга увеличивается в 8 раза. Это приводит к физиологическому длительному подъему внутричерепного давления. Форма мозгового черепа ребенка складывается под давлением мозга, крови и внутримозговой жидкости изнутри и развивающихся мышц снаружи.
Как свидетельствуют данные клинико-рентгенологических исследований, бурный рост покровных костей приводит к увеличению параметров мозгового черепа (в наибольшей степени высоты и в наименьшей — ширины). Максимальное увеличение размеров черепа приходится на первые 1,5-2 года жизни ребенка. В формировании мозгового черепа важная роль принадлежит аппозиционному костеобразованию и процессам трансформации за счет новообразования костного вещества в области швов.
В течение жизни происходит формообразовательный процесс в костях мозгового черепа, который осуществляется посредством резорбтивных процессов на внутренней поверхности костей, с другой — новообразованием костной ткани на их наружной поверхности.
Имеется определенная связь между ростом мозгового черепа и появлением на внутренней поверхности его костей пальцевых вдавлений, хотя механизм их возникновения еще до конца неясен. Впервые они выявляются в возрасте 1,5-2 лет в области теменных костей, затем в затылочной зоне и лишь к 7-8 годам — в лобной. Максимума своей выраженности пальцевые вдавления достигают в пубертатном периоде, до 35-40 лет они не изменяются, а после 40 лет постепенно сглаживаются. После 15 лет выраженность этих анатомических образований в различных отделах мозгового черепа следующая: затылочная, височная, теменная, лобная; соответственно как 10:7:7.
Некоторые наблюдения свидетельствуют о том, что пальцевые вдавления сильнее выражены у детей с запаздывающим умственным развитием, а их отсутствие является важным симптомом нарушения процессов остеогенеза и обычно сопровождается кортикальной атрофией. У лиц старше 50 лет пальцевые вдавления сохраняются лишь в 2-2,5 % случаев, что отражает снижение уровня процессов костной трансформации.
Большие роднички закрываются в течение первых 1,5-2 лет постнатального периода. Более длительное их существование может явиться признаком такого распространенного детского заболевания, как рахит, а в более серьезных случаях — повышения внутричерепного давления.
Швы мозгового черепа постепенно сужаются — у новорожденного их поперечник составляет 10-11 мм, а у ребенка 7 лет — около 2 мм. Впрочем костеобразовательная деятельность в краях швов продолжается очень долго — до 25-30 лет в среднем, постепенно снижаясь по интенсивности после 20 лет. Поэтому, хотя к концу второго года жизни ребенка его мозговой череп сформирован принципиально так же, как череп взрослого, рост черепа, однако, продолжается.
Полное замыкание щели черепных швов знаменует конец фазы физиологического роста костей черепа. На внутренней поверхности черепа швы замыкаются раньше, чем на наружной, иногда с разницей в 7-S лет. При этом обызвествление краев шва не является показателем его облитерации. Поданным G. Friedman, R. Shapiro и A. Janzen, закрытие шва происходит в нескольких его участках и не всегда соответствует возрасту. Известно лишь, что у мужчин швы облитерируются раньше и более равномерно.
Закрытие швов мозгового черепа, по данным R. Shapiro и A. Janzen, происходит в следующем возрасте: сагиттального шва — в 22—26 лет, венечного — в 29-30 лет, ламбдовидного — в 26-45 лет, париетомастоидального — в 30—40 лет, сфенотемпорального — даже к 60 годам. Индивидуальные нерезко выраженные колебания в уровне костеобразования и длительности существования швов создают разные формы черепа, а преждевременное закрытие всех швов может привести к развитию патологических форм черепа брахицефалического типа.
В отличие от остальных костей лицевого и мозгового отделов черепа, его основание образовано костями, имеющими хрящевое происхождение. Окостенение последних начинается еще на 3-м месяце внутриутробного периода из двух центров роста в базисфеноидальной и затылочной областях и позднее появляющегося третьего центра в пресфеноидальной зоне. Вблизи центров окостенения формируются синхондрозы, являющиеся гомологами эпифизарных ростковых зон и представляющие собой последние рудименты примордиального хряща в скелете человека. Перед рождением ребенка указанные зоны окостенения сливаются и между ними сохраняются лишь прослойки синхондрозов.
К моменту рождения основной рост идет в базисфеноидальной и базиокципитальной областях. В течение первого года жизни появляетя еще один центр роста в перегородке носа — мезоэтмоидальный. С началом его функции окостеневает crista galli и верхняя половина носовой перегородки. Длительность существования этого центра роста точно неизвестна. Как указывает Н. Ford [1958], поданным разных анатомов, слияние указанного центра роста с центром, расположенным в основной кости, происходит в возрасте 12-25 лет. Хрящевые прослойки между мезозтмоидалъным центром роста и окружающими костями лицевого и мозгового черепа (лобной, боковыми массами решетчатой кости) начинают постепенно оссифицироваться в 2-6 лет.
Таким образом, у маленького ребенка в основании черепа существуют четыре центра роста: сфеноокципитальный и сфеномезоэтмоидальный синхондрозы и хрящевые прослойки между решетчатой и лобной костями и в самой лобной кости.
Соотношение размеров частей черепа новорожденного с длиной и массой его тела иное, чем у взрослого. Череп ребенка значительно больше, а кости черепа разобщены. Пространства между костями заполнены прослойками соединительной ткани или неокостеневшего хряща. Мозговой череп по размеру существенно преобладает над лицевым. Если у взрослого соотношение объема лицевого черепа к мозговому составляет примерно 1 : 2, то у новорожденного это соотношение 1 : 8.
Главной отличительной особенностью черепа новорожденного является наличие родничков. Роднички — это неокостеневшие участки перепончатого черепа (desmocranium), которые располагаются в местах формирования будущих швов.
На первых этапах развития плода крыша черепа представляет собой перепончатое образование, покрывающее головной мозг. На 2—3-м месяце, минуя стадию хряща, формируются костные ядра, которые впоследствии сливаются друг с другом и образуют костные пластинки, то есть костную основу костей крыши черепа. К моменту рождения между сформировавшимися костями сохраняются участки узких полос и более широких пространств — родничков. Именно благодаря этим участкам перепончатого черепа, способным западать и выпячиваться, происходит существенное смещение самих костей черепа, что обеспечивает возможность прохождения головы плода по узким местам родовых путей.
Передний, или большой, родничок (fonticulus anterior) (рис. 89А, 89Б) имеет форму ромба и располагается в месте соединения лобной и теменных костей. Полностью он окостеневает к 2 годам. Задний, или малый, родничок (fonticulus posterior) (рис. 89А, 89Б) находится между затылочной и теменными костями. Он окостеневает уже на 2—3-й месяц после рождения. Клиновидный родничок (fonticulus sphenoidalis)(рис. 89А, 89Б) парный, располагается в переднем отделе боковых поверхностей черепа, между лобной, теменной, клиновидной и височной костями. Он окостеневает практически сразу после рождения. Сосцевидный родничок (fonticulus mastoideus) (рис. 89А, 89Б) парный, располагается кзади от клиновидного, в месте соединения затылочной, теменной и височной костей. Окостеневает в одно время с клиновидным.
9 Кости мозгового отдела черепа.(лобная, затылочная, решетчатая): строение, отверстия и их назначение. Варианты и аномалии
Мозговой череп образован лобной, затылочной, клиновидной, теменными, височными и решетчатой костями, а также их соединениями. Лобная кость образует переднюю часть свода черепа, переднюю черепную ямку и глазницу вместе с другими костями черепа. В ее составе различают лобную чешую, носовую и глазничные части. Клиновидная кость занимает центр в основании черепа. Состоит из тела, крыловидных отростков, больших и малых крыльев. Затылочная кость находится в задненижней части мозгового черепа. В ней выделяют: базилярная часть, две латеральные части, затылочная чешуя. Теменная кость парная, широкая, кнаружи выпуклая, имеет 4 края: лобный, затылочный, сагиттальный, чешуйчатый. Также она имеет 4 угла: лобный, затылочный, клиновидный, сосцевидный. Решетчатая кость также входит в состав лицевого черепа и образует стенку носовой полости и стенку глазницы. В ней различают решетчатую и перпендикулярную пластинки. И еще одна кость, входящая в состав мозгового отдела черепа, — это височная. Височная кость состоит из пирамиды, барабанной и чешуйчатой части. В ней также различают ряд каналов: сонный, сонно – барабанные, внутренний слуховой проход, лицевой канал, каналец барабанной струны, барабанный каналец, мышечно – трубный канал, сосцевидний канал, водопровод преддверия, водопровод улитки ( каналец улитки).
Лобная кость
Лобная кость, os frontale, непарная, участвует в образовании свода черепа и относится к покровным костям его, развиваясь на почве соединительной ткани. Кроме того, она связана с органами чувств (обоняния и зрения). Соответственно этой двойной функции она состоит из двух отделов: вертикального — чешуи, squama frontalis, и горизонтального. Последний соответственно отношению к органам зрения и обоняния разделяется на парную глазничную часть, pars orbitalis, и непарную носовую, pars nasalis. В итоге в лобной кости различают 4 части:
1. Лобная чешуя, squama frontalis, как всякая покровная кость, имеет вид пластинки, выпуклой снаружи и вогнутой изнутри. Она окостеневает из двух точек окостенения, заметных даже у взрослого на наружной поверхности, facies externa, в виде двухлобных бугров, tubera frontalia. Эти бугры выражены только у человека в связи с развитием мозга. Они отсутствуют не только у человекообразных обезьян, но даже у вымерших форм человека. Нижний край чешуи носит название надглазничного, margo supraorbital. Приблизительно на границе между внутренней и средней третью этого края имеетсянадглазничная вырезка incisura supraorbital (превращается иногда в foramen supraorbital), место прохождения одноименных артерий и нерва. Тотчас выше надглазничного края заметны сильно варьирующие по величине и протяжению возвышения — надбровные дуги, circus superciliares, которые медиально по средней линии переходят в более или менее выстоящую площадку, glabella (глабелла). Она является опорным пунктом при сравнении черепов современного человека с ископаемым. Наружный конец надглазничного края вытягивается в скуловой отросток, processus zygomaticus, соединяющийся со скуловой костью. От этого отростка идет кверху ясно заметная височная линия, linea temporalis, которая ограничивает височную поверхность чешуи, facies temporalis.
На внутренней поверхности, facies interna, по средней линии идет от заднего края борозда, sulcus sinus sagittalis superioris, которая внизу переходит в лобный гребень crista frontalis. Эти образования — прикрепление твердой мозговой оболочки. Близ средней линии заметны ямки грануляций паутинной оболочки (выростов паутинной оболочки мозга).
2 и 3. Глазничные части, partes orbitales, представляют две горизонтально расположенные пластинки, которые своей нижней вогнутой поверхностью обращены в глазницу, верхней — в полость черепа, а задним краем соединяются с клиновидной костью. На верхней мозговой поверхности имеютсяследы мозга — impressiones digitatae. Нижняя поверхность, facies orbitalis, образует верхнюю стенку глазницы и несет на себе следы прилегания вспомогательных приспособлений глаза; у скулового отростка—ямка слезной железы, fossa glandulae lacrimalis, около incisura supraorbitalis —fovea trochlearis и небольшой шип, spina trochlearis, где прикрепляется хрящевой блок (trochlea) для сухожилия одной из мышц глаза. Обе глазничные части отделены друг от друга вырезкой, incisura ethmoidalis, заполняемой на целом черепе решетчатой костью.
4. Носовая часть, pars nasalis, занимает переднюю часть решетчатой вырезки по средней линии; здесь заметен гребешок, который оканчивается острым отростком — spina nasalis, принимающим участие в образовании носовой перегородки. По сторонам гребешка находятся ямки, которые служат верхней стенкой для ячеек решетчатой кости; кпереди от них имеется отверстие, ведущее в лобную пазуху, sinus frontalis, — полость, которая располагается в толще кости позади надбровных дуг и величина которой сильно варьирует. Лобная пазуха, содержащая воздух, разделена обыкновенно перегородкой septum sinuum frontalium. В части случаев встречаются дополнительные лобные пазухи позади или между основными. Лобная кость по своей форме является наиболее характерной из всех костей черепа для человека. У древнейших гоминид (как и человекообразных обезьян) она была резко наклонена назад, образуя покатый, «убегающий назад» лоб. За глазничным сужением она резко делилась на чешую и глазничные части. По краю глазниц от одного скулового отростка до другого пролегал сплошной толстый валик. У современного человека валик резко уменьшился, так что от него остались только надбровные дуги. Соответственно развитию мозга чешуя выпрямилась и заняла вертикальное положение, одновременно развились лобные бугры, вследствие чего лоб из покатого стал выпуклым, придав черепу характерный вид.
Затылочная кость, os occipitdle, образует заднюю и нижнюю стенки черепной коробки, участвуя одновременно и в своде черепа, и в его основании. Соответственно этому она (будучи смешанной костью) окостеневает и как покровная кость на почве соединительной ткани (верхний отдел затылочной чешуи), а также на почве хряща (остальные части кости). У человека она является результатом слияния нескольких костей, существующих самостоятельно у некоторых животных. Поэтому она состоит из отдельно закладывающихся 4 частей, срастающихся в единую кость лишь в возрасте 3 — 6 лет. Эти части, замыкающие большое затылочное отверстие, foramen magnum (место перехода спинного мозга в продолговатый из позвоночного канала в полость черепа), следующие: спереди — базилярная часть, pars basilaris, по сторонам — латеральные части, partes laterales, и сзади — затылочная чешуя, squama occipitalis. Верхняя часть чешуи, вклинивающаяся между теменными костями, окостеневает отдельно и часто остается на всю жизнь отделенной поперечным швом, что также является отражением существования у некоторых животных самостоятельной межтеменной кости, os interparietale, как и называют ее у человека.
Затылочная чешуя, squama occipitalis, как покровная кость имеет вид пластинки, выпуклой снаружи и вогнутой изнутри. Наружный рельеф ее обусловлен прикреплением мышц и связок. Так, в центре наружной поверхности находится наружный затылочный выступ, protuberantia occipitalis externa (место появления точки окостенения). От выступа латерально идет на каждой стороне по изогнутой линии — верхняя вы иная.лини я, linea пйспае superior. Немного выше встречается менее заметная — linea пйспае supr’ema (наивысшая). От затылочного выступа вниз до заднего края большого затылочного отверстия идет по средней линии наружный затылочный гребень, crista occipitalis externa. От середины гребня в стороны идут нижние вы иные линии, Нпеае пйспае inferiores. Рельеф внутренней поверхности обусловлен формой мозга и прикреплением его оболочек, вследствие чего эта поверхность разделяется посредством двух перекрещивающихся под прямым углом гребней на четыре ямки; оба эти гребня вместе образуют крестообразное возвышение, eminentia cruci-fbrmis, а на месте их перекреста —внутренний затылочный выступ, protuberantia occipitalis interna. Нижняя половина продольного гребня более острая и носит название crista occipitalis interna, верхняя же и обе половины (чаще правая) поперечного снабжены хорошо выраженными бороздами: сагиттальной, sulcus sinus sagittalis superioris, и поперечной, sulcus sinus transversi (следы прилегания одноименных венозных синусов).
Каждая из латеральных частей, partes laterales, участвует в соединении черепа с позвоночным столбом, поэтому на своей нижней поверхности несет затылочный мыщелок, condylus occipitalis — место сочленения с атлантом.
Приблизительно около середины condylus occipitalis сквозь кость проходит подъязычный канал canalis hypoglossalis.
На верхней поверхности pars lateralis находится sulcus sinus sigmoidei (след соименного венозного синуса).
Базилярная часть, pars basilaris, к 18 годам срастается с клиновидной костью, образуя единую кость в центре основания черепа os basilare.
На верхней поверхности этой кости расположен слившийся из двух частей скат, clivus, на котором лежат продолговатый мозг и мост мозга. На нижней поверхности выступает глоточный бугорок, tuberculum pharyngeum, к которому прикрепляется фиброзная оболочка глотки.
Решетчатая кость
Решетчатая кость, os ethmoidale, непарная, обычно описывается среди костей мозгового черепа, хотя большей своей частью она участвует в образовании лица. Располагаясь центрально между костями лица, она соприкасается с большинством из них, участвуя в образовании полости носа и глазниц, и на целом черепе закрыта ими. Она развивается в связи с носовой капсулой, на почве хряща, построена из тонких костных пластинок, окружающих воздухоносные полости (рис. 28). Костные пластинки решетчатой кости расположены в виде буквы «Т», у которой вертикальную линию составляет перпендикулярная пластинка, lamina perpendicularis, а горизонтальную — решетчатая пластинка, lamina cribrosa. От последней по сторонам lamina perpendicularis свисают решетчатые лабиринты, labyrinthi ethmoidales.
В итоге в решетчатой кости можно выделить 4 части:
1. Lamina cribrosa — прямоугольная пластинка, выполняющаяincisura ethmoidalis лобной кости. Она пронизана, как решето, мелкими отверстиями (отсюда и ее название), через которые проходят веточки обонятельного нерва (около 30). По ее средней линии возвышается петушиный гребень, crista galli(место прикрепления твердой оболочки головного мозга).
2. Lamina perpendicularis является частью носовой перегородки.
3 и 4. Labyrinthi ethmoidales представляют парный комплекс костных воздухоносных ячеек, cellulae ethmoidales, прикрытых снаружи тонкой глазничной пластинкой, lamina orbitalis, образующей медиальную стенку глазницы (рис. 29). Верхним краем глазничная пластинка соединяется с глазничной частью лобной кости, кпереди — со слезной косточкой, сзади — с клиновидной и глазничным отростком небной, снизу — с верхней челюстью; все эти кости прикрывают краевые cellulae ethmoidales. На медиальной стороне лабиринтов располагаются две носовые раковины — сопспае nasales superior et media, иногда бывает и третья — concha nasalis suprema.
Раковины представляют изогнутые костные пластинки, благодаря чему поверхность слизистой оболочки носа, покрывающей их, увеличивается.
10 Височная кость: ее части, отверстия, каналы и их назначение
Височная кость, os temporale, парная кость, имеет сложное строение, так как выполняет все 3 функции скелета и не только образует часть боковой стенки и основания черепа, но и содержит в себе органы слуха и гравитации. Она является продуктом слияния нескольких костей (смешанная кость), самостоятельно существующих у некоторых животных, и потому состоит из трех частей: 1) чешуйчатая часть, pars squamosa; 2) барабанная часть, pars tympanica и 3) каменистая часть, pars petrosa.
В течение 1-го года жизни они сливаются в единую кость, замыкая наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, таким образом, что чешуйчатая часть лежит над ним, каменистая часть кнутри от него, а барабанная сзади, снизу и спереди. Следы слияния отдельных частей височной кости сохраняются на всю жизнь в виде промежуточных швов и щелей, а именно: на границе pars squamosa и pars petrosa, на передневерхней поверхности последней —fissura petrosquamosa; в глубине нижнечелюстной ямки — fissura tympanosquamosa, которая разделяется отростком каменистой части на fissura petrosquamosa и fissura petrotympanica (через нее выходит нерв chorda tympani).
Чешуйчатая часть, pars squamosa, участвует в образовании боковых стенок черепа. Она относится к покровным костям, т. е. окостеневает на почве соединительной ткани и имеет сравнительно простое строение в виде вертикально стоящей пластинки с закругленным краем, накладывающимся на соответственный край теменной кости, margo squamosa, в виде чешуи рыб, откуда и произошло ее название.
На мозговой поверхности ее, facies cerebralis, заметны следы мозга, пальцевые вдавления, impressiones digitatae, и восходящая кверху бороздка от a. meningea media. Наружная поверхность чешуи гладкая, участвует в образовании височной ямки и поэтому называется facies temporalis. От нее отходит скуловой отросток, processus zygomaticus, который идет вперед на соединение со скуловой костью. У своего начала скуловой отросток имеет два корня: передний и задний, между которыми находится ямка для сочленения с нижней челюстью, fossa mandibularis. На нижней поверхности переднего корня помещается суставной бугорок, tuberculum articulare, препятствующий вывиху головки нижней челюсти вперед при значительном открывании рта.
Барабанная часть, pars tympanica, височной кости образует передний, нижний и часть заднего края наружного слухового прохода, окостеневает эндесмально и, как все покровные кости, имеет вид пластинки, только резко изогнутой.
Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, представляет собой короткий канал, направляющийся внутрь и несколько вперед и ведущий в барабанную полость. Верхний край его наружного отверстия, porus acusticus externus, и часть заднего края образуются чешуей височной кости, а на остальном протяжении — барабанной частью.
У новорожденного наружный слуховой проход еще не сформирован, так как барабанная часть представляет неполное кольцо (annulus tympanicus), затянутое барабанной перепонкой. Вследствие такого близкого расположения барабанной перепонки кнаружи у новорожденных и детей раннего возраста более часто наблюдаются заболевания барабанной полости.
Каменистая часть, pars petrosa, названа так по прочности своего костного вещества, обусловленной тем, что эта часть кости участвует в основании черепа, и является костным вместилищем органов слуха и гравитации, имеющих весьма тонкое строение и нуждающихся в прочной защите от повреждений. Развивается она на основе хряща. Второе название этой части — пирамида, дано по ее форме трехгранной пирамиды, основание которой обращено кнаружи, а верхушка — вперед и внутрь к клиновидной кости.
Пирамида имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя поверхность входит в состав дна средней черепной ямки; задняя поверхность обращена назад и медиально и образует часть передней стенки задней черепной ямки; нижняя поверхность обращена вниз и видна только на наружной поверхности основания черепа. Внешний рельеф пирамиды сложен и обусловлен строением ее как вместилища для среднего (барабанная полость) и внутреннего уха (костный лабиринт, состоящий из улитки и полукружных каналов), а также прохождением нервов и сосудов. На передней поверхности пирамиды, близ ее верхушки, заметно небольшое вдавление, impressio trigemini, от узла тройничного нерва (п. trigemini,). Кнаружи от него проходят две тонкие бороздки, медиальная — sulcus n. petrosi majoris, и латеральная — sulcus п. petrosi minoris. Они ведут к двум соименным отверстиям: медиальному, hiatus candlis n. petrosi majoris, и латеральному, hiatus canalis n. petrosi minoris. Кнаружи от этих отверстий заметно дугообразное возвышение, eminentia arcuata, образующееся благодаря выпячиванию бурно развивающегося лабиринта, в частности верхнего полукружного канала. Поверхность кости между eminentia arcuata и squama temporalis образует крышу барабанной полости, tegmen tympani.
Приблизительно на середине задней поверхности пирамиды находится внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, которое ведет вовнутренний слуховой проход, meatus acusticus internus, где проходят лицевой и слуховой нервы, а также артерия и вены лабиринта.
От нижней поверхности пирамиды, обращенной на основание черепа, отходит тонкий заостренный шиловидный отросток, processus styloideus, служащий местом прикрепления мышц«анатомического букета» (mm. styloglossus, stylohyoideus, stylopharyngeus), а также связок — ligg. stylohyoideum и stylomandibular. Шиловидный отросток представляет часть височной кости жаберного происхождения. Вместе с lig. stylohyoideum он является остатком подъязычной дуги.
Между шиловидным и сосцевидным отростками находится шилососцевидное отверстие, foramen stylomastoideum, через которое выходит n. facialis и входит небольшая артерия. Медиально от шиловидного отростка расположена глубокая яремная ямка, fossa jugularis. Кпереди от fossa jugularis, отделенное от нее острым гребнем, находится наружное отверстие сонного канала, foramen caroticum externum.
Пирамида имеет три края: передний, задний и верхний. Короткий передний край образует острый угол с чешуей. В этом углу заметно отверстие мышечнотрубного канала, candlis musculo tubarius, ведущего в барабанную полость. Канал этот перегородкой делится на два отдела: верхний и нижний. Верхний, меньший, полуканал, semicanalis m. tensoris tympani, вмещает в себя этот мускул, а нижний, больший, semicandlis tubae auditivae,представляет собой костную часть слуховой трубы, служащей для проведения воздуха из глотки в барабанную полость.
По верхнему краю пирамиды, разделяющему переднюю и заднюю поверхности, проходит хорошо заметная бороздка, sulcus sinus petrosi superiors,— след одноименного венозного синуса.
Каналы височной кости(табл. 1). Сонный канал,са-ndliscardticus(рис. 40), через который в полость черепа проходит внутренняя сонная артерия, начинается на нижней поверхности пирамиды. Здесь, кпереди от яремной ямки, расположено наружное отверстие сонного канала, foramencaroticumexternum(BNA). Далее сонный канал поднимается кверху, изгибается под прямым углом, направляется вперед и медиально. «»ОтТфывается^аТ?ал»
Полость черепа внутренним отверстием сонного канала, foramencaroticuminternum(BNA).
JW ы ш е ч н о— тр^уйный к-а-«а
л, candlismusculotubdri
11 Клиновидная кость: ее части, отверстия, каналы и их назначение
Клиновидная кость, os sphenoidale, непарная, напоминает летящее насекомое, чем и обусловлено название ее частей (крылья, крыловидные отростки).
Клиновидная кость является продуктом слияния нескольких костей, самостоятельно существующих у животных, поэтому она развивается как смешанная кость из нескольких парных и непарных точек окостенения, образующих к моменту рождения 3 части, которые в свою очередь к концу первого года жизни срастаются в единую кость. В ней различают следующие части: 1) тело, corpus (у животных — непарные basisphenoid и presphenoid); 2) большие крылья, alae majores (у животных — парный alisphenoid); 3) малые крылья, alae minores (у животных — парный orbitosphenoid); 4) крыловидные отростки, processus pterygoidei (его медиальная пластинка — бывший парный pterygoid, развивается на основе соединительной ткани, в то время как все остальные части кости возникают на почве хряща).
Тело, corpus, на своей верхней поверхности имеет по средней линии углубление — турецкое седло, sella turcica, на дне которого лежит ямка для гипофиза, fossa hypophysialis. Спереди от нее находится возвышение, tuberculum sellae, по которому поперечно проходит sulcus chiasmdtis для перекреста (chiasma) зрительных нервов; по концам sulcus chiasmatis видны зрительные каналы, canales optici, через которые из полости глазниц в полость черепа проходят зрительные нервы. Сзади турецкое седло ограничивается костной пластинкой, спинкой седла, dorsum sellae. На боковой поверхности тела проходит изогнутая сонная борозда, sulcus caroticus, след внутренней сонной артерии.
На передней поверхности тела, входящей в состав задней стенки носовой полости, виден гребень, crista sphenoidalis, внизу входящий между крыльями сошника. Crista sphenoidalis соединяется спереди с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. По сторонам от гребня видны неправильной формы отверстия, aperturae sinus sphenoidalis, ведущие в воздухоносную /пазуху, sinus sphenoidalis, которая помещается в теле клиновидной кости и разделяется перегородкой, septum sinuum sphenoidalium, на две половины. Посредством этих отверстий пазуха сообщается с носовой полостью.
У новорожденного пазуха очень незначительной величины и только около 7-го года жизни начинает быстро расти.
Малые крылья, alae minores, представляют собой две плоские треугольной формы пластинки, которые двумя корнями отходят вперед и лате-рально от передневерхнего края тела клиновидной кости; между корнями малых крыльев находятся упомянутые зрительные каналы, canales optici. Между малыми и большими крыльями находится верхняя глазничная щель, fissura orbitdlis superior, ведущая из полости черепа в полость глазницы.
Большие крылья, alae majores, отходят от боковых поверхностей тела латерально и вверх. Близ тела, кзади отfissura orbitalis superior имеется круглое отверстие, foramen rotundum, ведущее кпереди в крыловидно-небную ямку, обусловленное прохождением второй ветви тройничного нерва, п. trigemini. Кзади большое крыло в виде острого угла вдается между чешуей и пирамидой височной кости. Близ него имеется остистое о т в е р с г и е. foramen spinosum, через которое проходит a. meningea media.
Кпереди от него видно значительно большее овальное отверстие, foramen ovale, через которое проходит третья ветвь п. trigemini.
Большие крылья имеют четыре поверхности: мозговую, facies cerebralis, г л а з н и ч н у ю, facies orbitalis, височную, facies temporalis, и верхнечелюстную, facies maxillaris. Названия поверхностей указывают области черепа, куда они обращены. Височная поверхность разделена на височную и крыловидную части посредствомподвисочного гребня, crista infratemporalis.
Крыловидные отростки, processus pterygoidei отходят от места соединения больших крыльев с телом клиновидной кости вертикально вниз. Основание их пронизано сагиттально идущим каналом, canalis pterygoideus, — место прохождения соименных нерва и сосудов. Передним отверстием канал открывается в крыловидно-небную ямку.
Каждый отросток состоит из двух пластинок — lamina medialis и lamina lateralis, между которыми сзади образуется ямка, fossa pterygoidea.
Медиальная пластинка внизу загибается крючком, hamulus pterygoideus, через который перекидывается сухожилие начинающегося на этой пластинке m. tensor veli palatini (одна из мышц мягкого неба).
Задний край пирамиды кпереди от fossa jugularis соединяется с базилярной частью затылочной кости и образует вместе с этой костью sulcus sinus petrosi inferioris — след нижнего каменистого венозного синуса.
Наружная поверхность основания пирамиды служит местом прикрепления мышц, чем и обусловлен ее наружный рельеф (отросток, вырезки, шероховатости). Книзу она вытягивается в сосцевидный отросток, processus mastoideus. К нему прикрепляется грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая поддерживает голову в равновесии, необходимом при вертикальном положении тела. Поэтому сосцевидный отросток отсутствует у четвероногих и даже человекоообразных обезьян и развивается только у человека в связи с его прямохождением. На медиальной стороне сосцевидного отростка имеется глубокая сосцевидная вырезка, incisura mastoidea, — место прикрепления m. digastricus; еще более кнутри — небольшая борозда, sulcus a. occipitalis,— след, одноименной артерии.
На наружной поверхности основания сосцевидного отростка выделяют гладкий треугольник, который является местом для оперативного доступа к ячейкам сосцевидного отростка при заполнении их гноем.
Внутри сосцевидный отросток и содержит эти ячейки cellulae mastoideae, которые представляют собой отделенные костными перекладинами воздушные полости, получающие воздух из барабанной полости, с которой они сообщаются через посредство antrum mastoideum. На мозговой поверхности основания пирамиды проходит глубокая борозда, sulcus sinus sigmoidei, где лежит одноименный венозный синус.
Каналы височной кости. Самым крупным каналом являетсяcanalis caroticus, через который проходит внутренняя сонная артерия. Начавшись своим наружным отверстием на нижней поверхности пирамиды, он поднимается кверху, затем изгибается под прямым углом и открывается своим внутренним отверстием у верхушки пирамиды медиально от canalis musculotubarius. Лицевой канал (рис. 27), canalis facialis, начинается в глубине porus acusticus internus, откуда канал сначала идет вперед и латерально до щелей (hiatus) на передней поверхности пирамиды; у этих отверстий канал, оставаясь горизонтальным, поворачивает под прямым углом латерально и назад, образуя изгиб — коленце, geniculum canalis facialis, а затем вниз и заканчивается посредством foramen stylomastoideum, расположенным на нижней поверхности пирамиды височной кости. Canalis musculotubarius (см. выше).
12 Развитие лицевого отдела черепа и полости рта. Аномалии развития
Мозговой череп, в основном, образован костями непосредственно соединительнотканного происхождения. Хрящевой генез имеют только нижняя часть тела затылочной кости и боковые отделы основной кости. Первые точки окостенения в мезенхимальном премордиальном мозговом черепе плода появляются на 8-й неделе внутриутробного периода, а к рождению ребенка покровные кости черепа уже сформированы и остатки соединительнотканных закладок сохраняются лишь в области родничков, швов и синхондрозов.
Многие молодые мамы очень переживают, если замечают, что голова у новорожденного неровная. Отсутствие опыта порождает страх и неуверенность: вдруг с ребенком что-то не так? Однако специалисты спешат успокоить. В большинстве случаев неровная голова у малыша – явление нормальное. Есть лишь несколько случаев, когда неровная головка сообщает о нарушениях. Например, у ребенка может быть гематома.
Не только организм матери готовится к родам. Ребенок тоже внутренне подготавливается к такому процессу. Череп ребенка до самого появления на свет остается мягким. Это способствует более удобному прохождению через узкие родовые пути матери. Так было предусмотрено природой. Именно поэтому у малышей, которых мамы родили сами, головка слегка неровная или большая.
Причина – легкая деформация черепа: при рождении плоская голова вытягивается, принимает неровную вытянутую форму. В этом нет никакой патологии, поэтому можно успокоиться. Особые нормы здесь не предусмотрены.
Череп у грудничка при рождении всегда слегка деформированный: даже если сразу он таким и не был, изменения могут появиться после. Однако через какое-то время череп приобретет нормальную форму, асимметрия восстановится, изменения окружности больше не будут заметны. Поэтому чересчур волноваться по этому поводу не надо.
Голова принимает окончательную форму не сразу. У некоторых черты окружности головки формируются только к школьному возрасту.
Обычно череп становится круглым и ровным уже к одному году или чуть позже.
Нарушения
Многие молодые мамы волнуются, когда замечают неровности и нарушения обхвата головки малыша. Но педиатры и врачи успокаивают: как только ребенок перестает лежать и начинает садиться, ситуация изменится. Обычно это происходит, когда грудничок больше времени проводит в вертикальном состоянии. Уже в 2-3 месяца череп начинает выпрямляться, изменения окружности исчезают.
Однако иногда деформация окружности – признаки того, что асимметрия нарушена. Происходит это по разным причинам: малышу не хватает витаминов, появляются и начинают проявлять себя болезни. Например, так себя часто проявляет рахит, который у детей встречается часто.
Если у младенца рахит, его кости не укрепляются из-за недостатка кальция, плохо развиваются, слабо растут. Не зарастают роднички, поэтому головка ребенка долго остается мягкой, а череп подвержен изменениям. Обычно в таких ситуациях врачи советуют почаще быть с малышом на свежем воздухе, а также давать ему витамин D и кальций.
Если младенец стал поворачивать голову только в одну сторону, возможно, у него искривлена шея. При этом неважно, лежит чадо или находится на руках. В этом случае к специалисту нужно обратиться обязательно.
Консультация врача потребуется и в другом случае: если роднички быстро заросли. Может возникнуть внутричерепное давление, что приведет к серьезным проблемам.
Что делать в таком случае? Опытный врач сразу определит нарушения окружности и обхвата головы. Но лучше проводить плановые осмотры у невролога и хирурга. Это позволит определить проблемы на первой стадии.
Отдельного внимания заслуживает гематома. Она представляет собой скопление крови или жидкости в тех местах, где разрываются клетки мягкой ткани. Бывает обычно прямо под кожей или около черепа. Почему возникает гематома? Если ребенок был крупный и шел тяжело, ему пришлось “прокладывать” себе дорогу. От этого и образовываются такие повреждения, как гематома.
Гематома может появиться и в другом случае: если матери делали кесарево сечение. Малыш попадает из одной среды в другую, причем происходит это резко. Клетки ткани не могут сразу приспособиться к новой среде, от этого и образовывается гематома. Для ребенка такое явление – стресс. Если гематома становится больше нормы, это плохой признак.
Гематома часто появляется у недоношенных детей. Иногда она и бывает причиной искривления окружности и неправильного обхвата черепа. Гематома может рассосаться сама, но может потребоваться и вмешательство врачей. В любом случае нужно сначала провести диагностику и выявить тип гематомы, особенно если она большая. Это вне нормы.
Роды, как одна из основных причин неровностей
Кости черепа детей, когда они только появляются на свет, оказываются довольно мягкими на ощупь, и при этом они немного сдвигаются. Это один из ряда механизмов, предусмотренных природой для облегчения родового процесса – так телу малыша проще проходить по родовым путям. Именно из-за этого форма головки новорожденных первое время после родов кажется неестественной и даже немного пугающей. У всех грудничков, прошедших по узким родовым путям, немного (а иногда и сильно) вытянутая и неровная голова. Даже если неровности и скосы кажутся сильно выраженными, но врача это не настораживает, не стоит переживать – все быстро придет в норму, заложенную на генетическом уровне.
Идеально круглая, большая, ровная головка может быть только у малыша, появившегося на свет в результате кесарева сечения. Но и в этом случае не все так просто, уже через несколько дней даже на ней могут появиться заметные вмятины, скосы и уплощения, как результат внешнего воздействия. А вот если у грудничка сразу после кесарева сечения наблюдается заметная деформация на поверхности черепа, это повод для беспокойства. В этом случае малыша отправляют на обследование, которое поможет выявить причину проблемы.
Признаки, на которые стоит обратить внимание
И все же есть моменты, которые могут указывать на наличие проблемы. Чаще всего это бывает обусловлено нарушениями внутриутробного развития или травмами во время родов.
- Родовая опухоль. Явление, которое развивается непосредственно в тот момент, когда голова плода проходит по родовым путям. Образование является отеком тканей, который может возникнуть на любом из участков черепа. Чем больше времени ребенку нужно для появления на свет после того, как отойдут воды, тем более выраженным может быть отек. Если опухоль очень большая, то может потребоваться профильное лечение под контролем специалистов. В случаях, когда деформация незначительная, она самостоятельно исчезает в течение пары дней.
- . Это результат травмы, полученной ребенком во время родов. Образование представляет собой массивное кровоизлияние, напоминающее шишку на поверхности черепа. Чаще всего у новорожденных поражаются теменные зоны, намного реже – лоб и затылок. Учитывая тот факт, что кровь в травмированном участке тканей накапливается постепенно, оценить степень проблемы иногда удается только через несколько дней. Чаще всего данный тип последствий отмечается если у ребенка большая голова, не соответствующая размерам материнского таза.
Обычно данные состояния становятся очевидны сразу после родов, и врач объясняет родителям, как лучше поступить в том или ином случае. Когда нужно подождать, а когда лучше немедленно начать лечение. Не стоит рисковать здоровьем новорожденного и надеяться на врачебную ошибку. Необходимо четко выполнять все рекомендации специалистов и тогда шансы на благоприятный исход будут очень высоки.
Все остальные моменты либо обусловлены физиологией новорожденных, либо возникли в результате неправильного ухода за малышом и подлежат несложной коррекции. Но родителям стоит запомнить, что, прежде чем предпринимать какие-либо меры по исправлению очертаний головы у младенца, необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы не усугубить ситуацию.
Асимметрия формы головы встречается достаточно часто.
Как правило, ее видят только родителям, а посторонние ничего не замечают. Молодые мамочки по неопытности часто волнуются и переживают, не является ли это каким-то патологическим нарушением.
Как и организм матери, организм малыша тоже готовится к стрессовой ситуации – рождению.
До самого момента рождения и еще в течение года после кости черепа остаются мягкими.
Этот механизм, заложенный природой, облегчает прохождение ребенка через узкие родовые пути.
Осуществляется это посредством частичного смещения и сдавливания костей черепа. Поэтому сразу после родов голова малыша имеет слегка неестественную форму.
Детки, родившиеся при помощи кесарева сечения, деформацию головы имеют реже, чем малыши, родившиеся естественным путем.
Но даже если сразу после рождения голова крохи имеет нормальную форму, то изменения могут произойти и позже. Связано это будет с постоянным лежанием в одном положении или недостаточным уходом за младенцем. Но в 80 процентах случаев деформация восстанавливается, асимметрия проходит, и голова приобретает естественную форму.
Обычно череп становится ровным и приобретает правильную форму примерно к одному году. Но в некоторых случаях восстанавливаются и к школьному возрасту.
Нарушения
К 2–3 месяцам форма головы малыша начинает постепенно исправляться. Это связано с тем, что ребенок все больше времени проводит в вертикальном положении, больше крутит головой и наклоняет ее в разные стороны.
Давление на медленно затвердевающие кости черепа снижается, асимметрия исправляется.
Но бывают случаи, когда самостоятельного восстановления не происходит. В этих случаях деформация окружности – признак серьезного нарушения. Причин тому может быть несколько: от нехватки витаминов до серьезных патологий, таких как рахит, и другие.
Если у крохи развивается рахит, то деформация головы – один из признаков. Кроме этого, организм не усваивает кальций в нужном объеме, кости не укрепляются, малыш плохо растет и развивается. Родничок не закрывается вовремя, кости черепа долго остаются мягкими, а значит, подвержены сильным изменениям. Для профилактики таких явлений педиатры советуют больше гулять и принимать витамин D.
Витамины принимаются только в дозировке, назначенной врачом.
Другой причиной деформации головы может стать такое заболевание, как кривошея. В этом случае ребенок поворачивает голову только в одну сторону, и не только когда лежит в кроватке, но и когда находится в вертикальном положении. Лечить такую патологию стоит только после консультации врача.
Срочно пойти к врачу необходимо и в том случае, если слишком рано закрылся родничок, так как раннее окостенение может вызвать повышение внутричерепного давления, что, в свою очередь, может спровоцировать более серьезные заболевания.
В этом случае назначается консультация невролога и хирурга, которые проводят комплексное лечение, включающее как лекарственные, так и нелекарственные методы.
Особого внимания заслуживает родовая гематома. Она представляет собой скопление крови в местах разрыва мягких тканей.
Причинами появления гематомы может стать тот факт, что малыш родился очень крупным, и повреждение было получено при прохождении родовых путей. В случае если ребенок родился посредством кесарева сечения, резкое изменение давления между утробой и естественным пространством провоцирует гематому, так как клетки тканей не способны быстро перестроиться.
В идеале гематома должна рассосаться сама, и тогда все в порядке. Но если этого не происходит или она увеличивается в размере, то необходимо срочно обратиться к врачу.
Специалисты выделяют еще такие формы деформации головы как:
- кефалогематома – шишка с кровью внутри, как правило, в теменной области, реже на затылке, лбу или висках. Кефалогематома может возникнуть в том случае, если плод имеет большие размеры, а родовые ходы матери крайне узкие; если были повреждены кости таза мамы; если беременность перехоженная.
Также спровоцировать кефалогематому может и заболевание мозга малыша – гидроцефалия, и другие причины. Такой вид повреждения сложно оценить, так как он связан с естественным послеродовым отеком малыша. И только после того, как он пройдет, можно реально оценить размер кефалогематомы.
При нормальном развитии она проходит сама в сроки от 2-х до 4-х недель.
Но через 10–14 дней после рождения необходимо обязательно показаться специалисту. И если она сама не рассосалась, то врач удалит ее путем аспирации. Процедура эта не сложная и занимает 10–15 минут.
При несогласии родителей с процедурой можно повременить примерно одну неделю. Но стоит помнить, что кефалогематома обызвествляется. То есть в это образование откладываются соли кальция. И тогда процедура удаления может осложниться.
Но бояться ее не стоит, так как это повреждение все же поддается лечению;
- родовая опухоль – это отек мягких тканей головы, как правило, затылка, лба или темечка. Крайне редко отек переходит на личико. Если он был небольшой, то проходит самостоятельно через несколько дней, не оставляя следов. Если опухоль большая, то ребенок должен обязательно находиться под контролем врачей.
Как выровнять головку?
Асимметрия головы – не всегда повод для волнения молодых родителей. Но чтобы исключить возможные осложнения, стоит обратиться к врачу. Доктор проведет обследование. Если появятся какие-то сомнения, то будут назначены дополнительные обследования. Но сделать это следует, чтобы успокоить себя.
Для профилактики асимметрии головы стоит соблюдать несколько несложных правил, которые помогут естественному восстановлению формы:
- Почаще менять положение головы ребенка – как правило, малыш спит большую часть времени на спине. Поэтому менять стоит, чуть наклоняя ее. При этом нет необходимости полностью выкладывать ребенка на бок, достаточно просто подложить небольшой валик под один бок, потом под другой. Также следует чередовать руки при грудном вскармливании.
- Когда малыш не спит, чаще носите его на руках – это снизит давление на черепные кости.
- Выкладывайте кроху на животик. При этом стоит соблюдать технику безопасности. Пока малыш не держит голову, ни на минуту не оставляйте его без присмотра, чтобы он не уткнулся носиком в постель и не задохнулся.
- Стоит менять положение малыша – если замечена небольшая деформация, выкладывать кроху так, чтобы он поворачивал голову в противоположную сторону от деформации, а, следовательно, и маме стоит находиться на той стороне, чтобы вызвать интерес ребенка.
- Также можно пройти курс массажа, но только у профессионального массажиста, после консультации с педиатром.
Асимметрия головы грудничка чаще всего не приговор, а естественный процесс в развитии крохи . Поэтому не стоит сразу поднимать панику и начинать испытывать на малыше все возможные способы лечения. Нужно обратиться к врачу для назначения адекватного лечения, если в этом будет необходимость.
Но всегда надо помнить, что в 80 процентах случаев асимметрия проходит сама без последствий, если соблюдать элементарные правила по уходу за ребенком. В случае если деформация – признак какого-либо заболевания, то выявление ее на ранней стадии и назначение лечения позволят или полностью решить проблему, или максимально скорректировать ее.
Природа не раз показывала нам свое величие и мудрость, а в случае с вынашиванием и рождением ребенка она продумала все до мелочей. Потому процесс подготовки к родам начинается задолго до самого события и касается не только мамы, но и ребенка в период внутриутробного развития. Так с начала формирования ребенка до момента рождения кости свода черепа остаются подвижны. Затвердевать межкостные швы начинают уже после появления ребенка на свет. Потому некоторая продолговатость головы в первые месяцы после рождения является вариантом нормы.
Изменения
Однако иногда плоская голова принимает совсем неестественную форму. Иногда причина этого – гематома, но имеет значение и положение ребенка. Например, у ребенка сильно скошен затылок. Бывает это не при рождении, а уже после родов: головка становится сплющенная, неровная, большая, иногда ее обхват не соответствует норме.
Если у грудничка затылок сильно вытянут или скошен, причиной чаще всего бывает неправильное положение ребенка. Он может долго находиться в лежачем положении, что и приводит к подобным изменениям. Обычно в таких случаях дети поворачивают и наклоняют свою головку в одну сторону.
Опасно постоянно укладывать грудничка на спинку. Такая поза не всегда безвредна, поскольку малыш может срыгивать и подавиться, иногда даже захлебнуться. Что делать? Рекомендуют класть младенцев набок, при этом стороны нужно менять. Это поможет избежать изменений и деформаций черепа.
Детки всегда поворачивают голову в сторону интересного: там может быть мама или погремушка. Если кроватка находится у стены, малышу придется поворачиваться только в одну сторону. Это тоже может вызвать нарушения и деформацию черепа. Также может появиться скошенный затылок.
Кости черепа в первые месяцы жизни остаются мягкими: это защищает его от травм и помогает развитию мозга.
Специальные участки – роднички – представляют мягкую ткань, клетки которой очень эластичны. Пока роднички открыты, форма головы может изменяться. Например, она может стать плоской, или затылок станет перекошенным в одну сторону. Это означает, что ребенок долгое время лежал на спине.
Если у младенца рахит, его кости не укрепляются из-за недостатка кальция, плохо развиваются, слабо растут. Не зарастают роднички, поэтому головка ребенка долго остается мягкой, а череп подвержен изменениям. Обычно в таких ситуациях врачи советуют почаще быть с малышом на свежем воздухе, а также давать ему витамин D и кальций.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.