Послеоперационная кишечная непроходимость после брюшнополостных операций наблюдается у 0,09- 1,6% больных, а среди осложнений, по поводу которых производится релапаротомпя, составляет 11,3-14,3%. Летальность непроходимости кишечника в раннем послеоперационном периоде колеблется от 16,2 до 52,1%, а в позднем — от 6 до 18% [ Житнюк Р. И., 1976; Родионов В. В. и др., 1981; Сачек М. Г., Аничкин В. В.. 1987].
Классификация (О.Б.Милонов, 2001):
Ранняя непроходимость кишечника функционального или механического характера — возникает в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара — образование спаек происходит в период организации фибрина в течение 18-21 суток
•поздняя послеоперационную непроходимость кишечника.
Поздняя послеоперационная непроходимость всегда механическая, возникает после выписки больного из стационара, часто через несколько месяцев и даже лет после операции. ввиду новых топографоанатомических взаимоотношений органов, возникающих после операции, создаются условия для заворота, узлообразования, инвагинации и ущемления кишечных петель.
Функциональная, или паралитическая, кишечная непроходимость обычно возникает в течение 5-6 суток послеоперационного периода, причины ее:
q чрезмерная травматизация органов брюшной полости
q большие по объему или технически сложные операции (сопровождающиеся массивной травматизацией брюшинного покрова органов брюшной полости и резекцией тонкой или толстой кишки, реконструктивные операции на желудке, желчных путях, толстой кишке, операции на печени и пищеводе, расширенные онкологические операции, повторные операции на органах брюшной полости и т. д).
q забрюшинные гематомы при травмах
Причины ранней механической послеоперационной непроходимости:
vСпайки брюшной полости, образующиеся вследствие воспалительного процесса или механического повреждения серозного покрова брюшины
vТехнические ошибки хирургов: оставленные в брюшной полости инородные тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозирование выходного отдела желудка после ушивания перфоративных язв, заворот петли кишки вокруг трубчатого дренажа и т. д.
vНепроходимость анастомоза вследствие анастомозита, сдавление петли кишки воспалительным инфильтратом, ущемление внутренней грыжи или ущемление кишки в дефекте апоневроза при подкожной эвентрации и т. д.
Патогенез паралитической непроходимости кишечника:
Возникающая дисфункция вегетативной нервной системы повышает поток импульсов к мышечной стенке кишки по симпатическим нервам и снижает парасимпатическую импульсацию вследствие рефлекторного влияния при раздражении интерорецепторов внутренних органов, при перитоните, непосредственного поражения центральной нервной системы в результате интоксикации. Торможение моторики кишечника может возникнуть также под влиянием гуморальных факторов и токсичных веществ, непосредственно воздействующих на нервно-мышечный аппарат кишечника, вследствие нарушения микроциркуляции в кишечной стенке и изменений концентрации биологически активных веществ (катехоламины, ацетилхолин. серотонин, стероидные гормоны и т. д.).
Патогенез механической кишечной непроходимости:
Фибрин склеивает органы брюшной полости, в результате морфологических трансформаций превращается в соединительнотканное образование — спайку. В образовании фибрина имеют значение два фактора: травматизация брюшины ивоспалительные процессы в брюшной полости.
• химические вещества (спирт, йод, хлорамин и т. д.)
•термические факторы (промывание брюшной полости горячими растворами, диатермия)
• инородные тела (лигатуры, тампоны, тальк, трубчатые дренажи).
Причины, вызывающие воспалительные процессы в брюшной полости:
Ø острые хирургические заболевания брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом
Ø продолжительные и травматичные операции
Ø выраженность перитонита — нередко наблюдается интенсивное спайкообразование после, нетравматичных и непродолжительных операций и, наоборот, при наличии несомненных предпосылок спайки не образуются.
Клиника и диагностика
•развивается в первые 2-5 суток послеоперационного периода
•введение обезболивающих и антибактериальных средств
•физиологическая динамическая кишечная непроходимость.
Основные жалобы при ранней послеоперационной непроходимости кишечника — боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.
Боли — ранний и постоянный симптом, при развитии ОКН в первые 5-6 суток — постоянные распирающие боли разлитого характера, нередко очень интенсивные. Схваткообразные боли наблюдаются редко.
При развитии ОКН в более поздние сроки на фоне благоприятного течения послеоперационного периода, боли возникают внезапно в любое время суток, чаще имеют схваткообразный характер.
При странгуляционной непроходимости боли после схватки не прекращаются, а при обтурации кишечника могут полностью исчезнуть.
По мере увеличения продолжительности непроходимости интенсивность болей может уменьшиться, с исчезновением перистальтики схватки прекращаются.
Задержка стула и газов — классический признак непроходимости. Однако, в первые часы от момента возникновения осложнения после клизмы и стимуляции кишечника газы и кал могут отходить- дистальный стул, эффект — кратковременный и слабо выраженный.
Икота, жажда, сухость во рту свидетельствуют о тяжелых нарушениях обменных процессов, сопутствующих заболеванию.
При обследовании:
ü Язык сухой, покрыт грязно-серым или коричневым налетом
ü Живот увеличен или равномерно вздут при низкой непроходимости, или за счет выбухания верхних отделов при высокой
ü Отчетливая асимметрия живота, участие в акте дыхания ограничено.
ü У худощавых или истощенных субъектов, наблюдается видимая на глаз перистальтика, при этом на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые петли (симптом Шланге).
ü При пальпации живота — разлитая болезненность
ü При сопутствующих перитонеальных явлениях — незначительная ригидность мышц брюшного пресса и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
ü При перкуссии живота в запущенных случаях — скопление свободной жидкости в отлогих местах
ü При аускультации живота — в первые 2-5 суток послеоперационного периода — ослабленные кишечные шумы, позже — перистальтика обычно усилена, иногда — бурная
ü Шум плеска (симптом Склярова)
ü Необходимо обращать внимание на область паховых и бедренных колец, чтобы не пропустить ущемление грыжи в послеоперационном периоде.
ü При ректальном исследовании — нависание передней стенки прямой кишки. В отличие от тазового гнойника нависание не сопровождается образованием инфильтрата и почти безболезненно
ü Ампула прямой кишки пустая, наружный сфинктер заднего прохода расслаблен (симптом «Обуховской больницы»)
Лабораторные исследования:
ü сдвиг нейтрофильной формулы влево
Диагностическая информативность обзорных рентгенологических исследований брюшной полости ограничена, в сомнительных случаях, проводят контрастное исследование с помощью сульфата бария, который вводят в желудок и кишечник через рот или с помощью зонда.
Сроки проведения контрольных рентгенологических исследований и общее время наблюдения включает:
1) время появления сульфата бария в слепой кишке
2) время полного перехода контрастного вещества из тонкой кишки в толстую
3) время появления бариевой взвеси в сигмовидной и прямой кишке.
В нормальных условиях сульфат бария появляется в слепой кишке через 3-3,5 часа, а его полный переход в толстую кишку наблюдается через 6-7 часов.
Увеличение времени продвижения контрастной массы по желудочно-кишечному тракту свидетельствует о возникшей в раннем послеоперационном периоде непроходимости кишечника.
При динамическом рентгеноконтрастном исследовании (при вертикальном, переднем положении больного) могут быть установлены следующие симптомы механической тонкокишечной непроходимости, возникшей после операции:
1) стойкая задержка сульфата бария в области сужения — видна контрастная взвесь, смешанная с кишечным содержимым, которая заполняет всю кишку, расширенную выше места сужения
2) маятникообразное движение сульфата бария в расширенной петле кишки
3) утолщение (отек) круговых складок, которые отчетливо выявляются вследствие оседания сульфата бария в промежутках между ними
4) трехслойное расположение патологических элементов: верхний слой — горизонтальный уровень жидкости с куполообразным газовым пузырем, расположенным над ним, средний слой — жидкое кишечное содержимое с примесью сульфата бария, нижний слой — скопление бариевой взвеси между отечными круговыми складками
5) при высокой непроходимости через 2-3 часа наблюдается значительное уменьшение количества контрастного вещества в петлях тонкой кишки и увеличение его в желудке — симптом повторного ретроградного контрастирования желудка
6) задержка сульфата бария в желудке и смещение его кверху и вправо, иногда желудок занимает высокое и почти поперечное положение, на большой кривизне можно обнаружить округлые вдавления — следы раздутых петель тонкой кишки.
Важнейший диагностический признак ранней ОКН -отсутствие клинического эффекта от целенаправленных консервативных мероприятий — паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия. Длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5- 6 часов.
Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии приводит к потере времени и развитию запущенной кишечной непроходимости со всеми вытекающими из этого печальными последствиями.
В диагностике ранней паралитической кишечной непроходимости помогает принцип дифференцированного подхода к расстройствам моторной функции кишечника (Ю. Л. Шальков, С. Н. Кобландин, 1986) :
I — стадия компенсированных нарушений, соответствует банальному послеоперационному парезу кишечника, клинически проявляется лишь умеренным метеоризмом, ослаблением кишечных шумов, отхождением небольшого количества газов при «спокойном» животе. Длительность послеоперационного пареза 2-3 суток
II — стадия субкомпенсированных нарушений — значительное вздутие живота, появление симптомов перитонизма и интоксикации. Перистальтические шумы почти не прослушиваются, больных беспокоят постоянная отрыжка и тошнота. При рентгенологическом исследовании — выраженный пневматоз, единичные чаши Клойбера, замедленный пассаж бариевой взвеси
III — стадия декомпенсированных нарушений — соответствует истинной функциональной кишечной непроходимости — адинамия кишечника, тяжелая интоксикация, рвота застойным кишечным содержимым. Живот резко вздут, имеются симптомы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследовании обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки;
IV — стадия паралича желудочно-кишечного тракта — характеризует терминальную фазу процесса, клинически выражающуюся в тяжелейших расстройствах всех жизненно важных систем организма больного.
Лечение паралитической кишечной непроходимости – оперативное:
•Предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, включающая интенсивную коррекцию нарушений гомеостаза, особенно белкового и электролитного баланса, активную аспирацию застойного содержимого желудка и кишечника
• Операцию производят под общим обезболиванием
• Показана широкая релапаротомия, позволяющая произвести щадящую ревизию кишечника с новокаинизацией брыжейки кишки и адекватную санацию брюшной полости растворами антисептиков и антибиотиков
•Декомпрессионная интубация желудочно-кишечного тракта
Операции по поводу ранней механической кишечной непроходимости должны производить только высококвалифицированные хирурги, имеющие опыт выполнения подобных вмешательств. Нередко возникает чрезвычайно сложная ситуация, когда в связи с наличием массивных сращений, множественных инфильтратов брюшной полости или образовавшихся конгломератов органов приходится выбирать нетипичные, иногда очень травматичные способы восстановления проходимости кишечника.
Характер оперативных вмешательств:
• резекция участков кишечника
• наложение обходных анастомозов
• илеотрансверзостомия, удаление инородного тела, наложение кишечного свища
• при инвагинации осторожно производится дезинвагинация, при омертвении кишечной стенки — резекция инвагината
•при обтурации кишки инородным телом — перемещение его дистальнее, энтеротомия и извлечение его, отверстие в кишке ушивают в поперечном направлении
— при значительном несоответствии диаметров отрезков кишки после ее резекции накладывают анастомозы бок в бок; при наличии перитонита и достаточной длине приводящего отдела тонкой кишки (не менее 1,5 м) — выведение концевых стом на переднюю брюшную стенку
— при инфильтрации большого сальника – резекция его
— при десерозировании стенки кишки, применяют атравматичную технику — десерозированные поверхности нужно тщательно перитонизировать
— при рубцовой деформации ранее наложенного анастомоза, сдавления воспалительным инфильтратом, проходимость восстанавливается путем наложения обходного соустья между приводящим и отводящим отделами.
В послеоперационном периоде важнейшим мероприятием, позволяющим предотвратить рецидив непроходимости, является максимально раннее восстановление моторики кишечника.
• инородные тела (лигатуры, тампоны, тальк, трубчатые дренажи).
У большинства кесаренных женщин после операции возникали определенные сложности с кишечником. Появление проблем со стулом после кесарева сечения часто сопряжено с прочими послеоперационными осложнениями, что только усложняет период послеродовой реабилитации.
Пациентки нередко жалуются врачам, что попытка дефекации заканчивается серьезной болью, которая после кесарева может обуславливаться травматическим повреждением мышечных тканей брюшины. Иногда причины болей сводятся к психологическим факторам т. е. родильница из-за страха расхождения шва провоцирует спазм анальных мышц, что и вызывает боль при дефекации. Иногда причины болезненной дефекации обуславливаются таким явлением, как запор, который существенно портит первую радость материнства и мешает прохождению кишечных газов. У некоторых мамочек подобная проблема сохраняется на протяжении достаточно длительного послеоперационного срока.
Специалисты называют несколько причин, объясняющих возникновение подобного осложнения:
- Кишечный парез, для которого характерно замирание кишечной деятельности и замедление двигательной активности. Такая реакция кишечных структур вполне логична и закономерна при проведении оперативных хирургических вмешательств в брюшной полости, особенно с использованием общего обезболивания. Дополнительными признаками кишечного пареза являются схваткоподобные болезненные ощущения, отсутствие выхода каловых масс и газов, неравномерное вздутие области живота и пр. Подобное состояние характерно для первых послеоперационных дней. Подобная картина неопасна, если наблюдается в первые 3 дня после кесарева, потому как еще до операции женщине делают очистительную клизму и запрещают кушать в этот период. В норме послеоперационного опорожнения нужно ждать примерно на третий день послеродового периода, а если подобного не происходит, то женщине снова делают клизму.
- На поздних послеоперационных сроках проблемы с кишечником могут обуславливаться спаечным процессом, который заметно ухудшает кишечную перистальтику. Спайки состоят из тех же тканей, что и рубцы, т. е. имеют соединительнотканную основу. Они располагаются между внутриорганическими структурами в брюшной локализации и являются следствием защитной реакции, возникающей у организма на хирургическое вмешательство. Спайки фактически ограничивают возможность распространения воспалений в полости, где проводилось вмешательство. Но и у таких, вроде бы благих намерений спаечного процесса имеются свои минусы. Неэластичность и плотность таких спаек приводит к нарушениям деятельности сросшихся малотазовых органов. Подобное сращивание кишечных отделов может привести к их непроходимости, спровоцировать запор, диарею, метеоризм и прочие кишечные неприятности.
Дополнительные факторы
Если врачи предпринимали несколько способов нормализации стула и ни один из них не дал нужного результата, то есть все основания подразумевать развитие активного спаечного процесса, устранить который можно только с помощью хирургических манипуляций. Однако именно в такой запущенной форме подобное явление встречается достаточно редко. Избежать такого срастания можно посредством двигательной активности, чем раньше мама встанет с постели и будет двигаться, тем скорее произойдет восстановление и осуществиться профилактика спаечных процессов.
Еще одной причиной запоров после кесарева являются ослабленные мышечные ткани брюшины, которые наблюдаются во всех родах, вне зависимости от их тактики. В результате пациентка не может создать в кишке необходимое давление для продвижения кала.
Но самым основным фактором подобного осложнения является неправильный подход к формированию рациона родильницы. Пища вроде бутербродов и прочей сухомятки не может положительно отразиться на кишечной перистальтике, поэтому при таком подходе каждая попытка дефекации заканчивается буквально пыткой.
Спровоцировать развитие запоров могут чересчур ослабленные мышцы, геморрой, отсутствие активности, низкая моторика кишечника, недостаточное употребление воды и нарушения рациональности питания, смена расположения кишечника и пр.
Опасность запоров
Запоры напрямую приводят к возникновению анальных трещин и геморроя, поэтому подобные состояния нужно устранять в максимально короткие сроки. При развитии геморроя в образовавшиеся ранки проникают различные токсины. Откуда они берутся? Из кала, в котором образуются из-за длительной внутрикишечной задержки. Оттуда токсические вещества проникают в кровоток и вызывают общеорганическую интоксикацию.
Подобные состояния перегружают печень, что незамедлительно отражается на внешности и общем состоянии здоровья. Женщина пребывает в постоянном состоянии усталости и обессиленности, ее кожа бледна, пересушена, могут наблюдаться признаки выпадения волосяного покрова. Если в подобной ситуации женщина кормит грудью малыша, то токсины с молоком могут попасть и в его организм. Поэтому неприятности с кишечником нужно решать сразу после родов, до наступления полноценной лактации.
Профилактика запоров после хирургического родоразрешения
Начинать мероприятия по предупреждению послеоперационных запоров родильнице нужно еще до перевода в послеродовое отделение. Для этого рекомендуется выпивать достаточные объемы жидкости, которые в сутки составляют не менее 2л/сут. Питание нужно распланировать по часам. Взяв за основу рациона отварные овощные культуры.
Начинайте вставать как можно раньше, подобная активность поможет быстрее восстановиться. Полезны для кишечника и постоянные тренировки, т.е. специальные упражнения. Нужно прилечь на правый бок, нижнюю конечность вытянуть, а верхнюю согнуть в коленке и прижать к груди. Если почаще принимать подобную позу, то будет усиливаться внутрикишечное давление, что стимулирует кишечную активность.
Стесняться проблем не нужно, даже таких деликатных, как запоры, ведь они могут свидетельствовать о спайках, опухолевых процессах или злокачественной кишечной непроходимости.
Кесарево сечение — достаточно противоречивая операция. Но часто у врачей-акушеров и их пациенток не остаётся выбора относительно способа родоразрешения, поскольку прогноз исхода естественных родов неутешителен. Последствием кесарева сечения является образование послеоперационных спаек.
Симптомы
Образование спаек может протекать незаметно для женщины, но зачастую процесс сопровождается неприятными симптомами. Очень важно распознать болезнь на раннем этапе, это позволяет справиться с ней гораздо быстрее. На начальных этапах хороший эффект дают даже корректировка образа жизни и массаж.
Опишем основные признаки, наличие которых после операции кесарева сечения позволяет говорить о спаечном процессе.
Симптомы первой группы имеют место, когда спайки локализованы в малом тазу. Они представлены несколькими подгруппами, относящимися к различным формам течения заболевания.
- Острая форма (в большинстве случаев это начальная стадия спаечной болезни) представлена ярко выраженными симптомами и требует оперативного вмешательства. У женщины наблюдаются:
- боль внизу живота, усиливающаяся при движении и пальпации;
- повышение температуры тела;
- учащение пульса;
- слабость и сонливость;
- тошнота, рвота, диарея;
- признаки непроходимости кишечника (болевые ощущения в животе любой локализации, усиливающиеся к вечеру, приступы тошноты, рвоты, диареи несколько раз в сутки, полное отсутствие стула через 2–3 дня после начала вышеперечисленных симптомов).
- Интермиттирующая форма — проявления болезни возникают эпизодически. Периоды болезненности и кишечных расстройств сменяются периодами спокойствия, но это не означает, что процесс образования спаек приостановился. При таком течении болезни часто наблюдаются изменения в менструальном цикле.
- Хроническая форма является наиболее распространённой и грозит самыми серьёзными последствиями — скрытым бесплодием. Болевой синдром слабо выражен, и поэтому женщины откладывают свой визит к врачу-гинекологу. Обнаруживается проблема чаще всего тогда, когда процесс сильно запущен и лечение практически бесполезно.
Кишечная непроходимость требует незамедлительного хирургического вмешательства и при неадекватном или запоздалом лечении может привести к смертельному исходу, поэтому при обнаружении её признаков следует обязательно уведомить об этом врача.
При сращении органов и тканей вышележащих по отношению к малому тазу областей брюшной полости появляются постоянные боли, рвота, признаки непроходимости кишечника
Вторая группа признаков спаечной болезни представлена симптомами сращений между органами и тканями вышележащих по отношению к малому тазу областей брюшной полости. Среди них:
- Постоянная боль, локализованная в одном и том же месте брюшной полости, чаще связанная с движением.
- Рвота, запор, метеоризм, отрыжка.
- Признаки непроходимости кишечника.
Говоря о важности определения развития спаечного процесса в ранние послеоперационные сроки, следует отметить, что зачастую его признаки путают с нормальным течением послеоперационного заживления тканей. Поэтому женщине, перенёсшей кесарево сечение, ни в коем случае не стоит терпеть любые проявления дискомфорта и бороться с ними самостоятельно. Обо всех нюансах своего состояния необходимо сообщить врачу.
- Введение в полости органов и между ними специальных веществ (декстран, повидин, минеральные масла с глюкокортикоидами и прочие).
- Обертывание яичников и маточных труб специальными полимерными плёнками, которые предотвратят сращивание этих органов и спустя некоторое время самопроизвольно рассосутся.
В послеоперационном периоде, так же как и во время операции, могут быть тромбоэмболии, кровотечения.
Кровотечение в ранний послеоперационный период может быть вызвало гипотонией матки. В этом случае применяются все меры для устранения гипотонии. В более поздние сроки причиной маточного кровотечения могут быть остатки последа в матке или скопление сгустков крови при нарушении оттока из матки. В этих случаях остатки последа или сгустки из манси нужно удалить.
Тяжелым осложнением после операции кесарева сечения является перитонит
В большинстве случаев источником инфекции является матка (хориоамниоиит, послеродовый эндометрит, расхождение швов на матке)
Условия для развития инфекции:
1 Оставшиеся в полости матки сгустки крови или части последа являются отличной средой для роста микроорганизмов.
2 Поверхность полости матки большая по площади, с хорошей резорбцией для токсинов и хорошим кровоснабжением.
3 Во время беременности происходит депрессия иммунитета.
Распространению инфекции и развитию перитонита способствуют следующие факторы: 1. Интоксикация бактериальными и тканевыми токсинами.
3 Паралич или парез кишечника. Этиология перитонита:
• анаэробные неклостридиальные микроорганизмы — 86% случаев;
• часто смешаная аэробно-анаэробная флора; Патогенез.
1 Токсины белковой природы (полипептиды, тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности бактерий) всасываясь, оказывают патологическое действие на нервный аппарат кишечника, ЦНС, миокард, печень, почки. Метаболизм в тканях нарушается, возникает диркуляторная гипоксия. накапливаются недоокисленные продукты обмена (полипептиды, молочная кислота). Наступает истощение дезинтоксикационной функции печени, что усугубляется нарушением функции почек.
2 Гипопротеинемия вызвана усилением катаболизма и усилением синтеза антител, регенерацией тканей, экссудацией и расщеплением белка в просвет кишечника. Гипопротеинемия является плохим прогностическим признаком: снижается коллоидно-осмотическое давление, возникает интерстициальный отёк легких, миокарда, мозга, матки. Уровень альбумина составляет 20-22 г/л. Клеточная дегидратация приводит к снижению диуреза, повышению вязкости крови, гипернатриемия и гиперхлоремии, повышению концентрации мочевины.
3. Потери калия проявляются общей адинамией, парезом желудочно кишечною тракта, брадиаритмией. нарушением внутрисердечной проводимости и сократительной способности миокарда.
ишемизируется. Усугубляется парез кишечника, стенка кишки становится
проходима для микроорганизмов и токсинов. 5. Развивается эндотоксический шок с выраженными проявлениями нарушения микроциркуляции, повышением активности протеолитических ферментов и внутрисосудистым свёртыванием крови.
! Максимально быстрая ликвидация пареза и паралича кишечника является безотлагательной мерой.
Таким образом, выделяют три возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение.
1. Непосредственное инфицирование брюшины во время операции при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном иромежутке, когда содержимое матки попадает в брюшную полость. Клинические признаки перитонита появляются рано, на 1-2 сутки, преобладают признаки интоксикации: жажда, сухость слизистых оболочек, тахикардия, слабость.
3. Наиболее частый вариант — инфицирование брюшной полости вследствие недостаточности швов на матке. При этом чётко выражена местная симптоматика. На фоне пареза кишечника положительный с-м Щеткина-Блюмберга, «мышечная защита», рвота, частый и жидкий стул, четкая локальная болезненность при пальпации.
Перитонит акушерский после кесарева сечения имеет несколько клинических форм в зависимости от патогенеза. Он возникает вследствие неполноценности швов на матке, инфицирования брюшной полости во время кесарева сечения, при хориоамнионите у роженицы или на фоне длительно не разрешающегося пареза кишечника. Значительно реже перитонит может развиться при ранении кишечника во время кесарева сечения или при разрыве гнойных образований придатков матки. Так, из 98 больных перитонитом последний возник при ранении кишечника у 2 женщин и вследствие разрыва тубо- овариального образования —у одной.
Мы остановимся на особенностях классификации, этиологии, патогенеза, клиники и лечения перитонита после кесарева сечения.
Клиническое течение перитонита после кесарева сечения зависит от многих факторов, среди которых нужно обратить внимание на следующие. Этиология перитонита бактериальная. Чаще всего ведущая роль принадлежит кишечной палочке, смешанной грамнегативной флоре, реже — стафилококку. При акушерском перитоните в зависимости от стадии может наблюдаться серозный, фибринозный или гнойный экссудат. Перитонит после кесарева сечения чаще является диффузным, реже — тотальным. Особенностью данной формы перитонита является его возникновение после операции. Все перечисленные факторы имеют определенное значение для клиники и прогноза заболевания.
По данным В. И. Кулакова и соавт. (1978), при перитоните стафилококки были высеяны
в 19,6% случаев, кишечная палочка — в 20,3%, прочие микроорганизмы — в 4,7%, роста флоры не было в 39,2% случаев. Согласно нашим данным, из 76 больных, у которых определены аэробные возбудители инфекции, грамотрицательная флора выявлена у 48, золотистый стафилококк — у 18; у остальных больных роста микрофлоры не обнаружено. Таким образом, у большинства больных отмечается смешанный характер инфекции. В то же время нельзя не отметить и значительную группу женщин с перитонитом, у которых характер возбудителя установить не удается, что скорей всего связано не с его отсутствием, а с несовершенством методов обнаружения флоры.
Характер экссудата при перитоните после кесарева сечения может быть различным (табл. 26).
Таблица 26 Характер экссудата при перитоните в зависимости от длительности заболевания
Перитонит акушерский после кесарева сечения
Как видно из табл. 26, имеется прямая зависимость между характером экссудата и длительностью перитонита. Наличие гнойного экссудата в брюшной полости всегда совпадает с клиническими признаками расхождения послеоперационного шва на матке. Перитонит после кесарева сечения не имеет тенденции к отграничению и протекает преимущественно в виде диффузного воспаления. По нашим данным, ограниченный перитонит отмечен лишь у 1 % больных, диффузный — у 95 %, тотальный — у 4% больных.
Перитонит после кесарева сечения имеет все признаки послеоперационного воспаления брюшины—• наличие клинических проявлений, отсутствие синдрома «мышечной защиты», боли на начальных этапах заболевания, быстроразвивающаяся интоксикация. На одну из особенностей перитонита после кесарева сечения следует обратить особое внимание, в связи с тем что он не обусловлен деструктивным процессом кишечника. Нарушение функции кишечника обусловлено нарастающими явлениями интоксикации, особенно нарушением водно-солевого .баланса, гиповолемией и нарушением микроциркуляции в сосудах желудка и кишечника.
Перитонит акушерский после кесарева сечения. Клиническое течение и особенности патогенеза перитонита после кесарева сечения во многом обусловлены способом инфицирования брюшины.
В эксперименте и клиническими исследованиями показано, что однократное попадание возбудителя в брюшную полость далеко не всегда вызывает перитонит [Симонян К. С., 1971]. Только снижение устойчивости организма родильницы в сочетании с инфекцией создает предпосылки к его возникновению. G другой стороны, каждую родильницу после кесарева сечения можно рассматривать как иммунологически ослабленную в связи с операционным стрессом, повышенной кровопотерей, процессами нарушения микроциркуляции, частичным депонированием крови и другими неблагоприятными факторами. С этих позиций становится понятной особая роль инфицирования брюшной полости, которое может иметь место при следующих обстоятельствах: а) в процессе операции кесарева сечения у рожениц с хориоамнионитом; б) при расхождении послеоперационного шва на матке; в) вследствие нарушения барьерной функции кишечника при стойком парезе кишечника, нарушении микроциркуляции в сосудах желудка и кишечника.
Два первых варианта инфицирования брюшины хорошо известны и принимаются во внимание при трактовке патогенеза перитонита после кесарева сечения. Последний вариант учитывается реже, хотя, по нашему опыту имеет у части больных решающее значение. Профилактика пареза кишечника, лечение динамической кишечной непроходимости при эндометрите после кесарева сечения являются важнейшими этапами лечения, позволяющими у части больных предупредить инфицирование брюшины и послеоперационного шва на матке. Тем самым уменьшается интоксикация и улучшается прогноз.
Перитонит акушерский после кесарева сечения. В зависимости от пути инфицирования можно выделить три варианта или три клинические формы перитонита после кесарева сечения.
Первой формой является ранний перитонит, возникающий вследствие инфицирования брюшины во время операции кесарева сечения, чаще всего произведенной на фоне хориоамнионита. Вторая клиническая форма — перитонит вследствие длительного пареза кишечника у больной с эндометритом после кесарева сечения. К третьей клинической форме относится перитонит, развивающийся в результате послеоперационного расхождения шва на матке. Общая реакция на попадание инфекции во многом зависит от состояния иммунной и эндокринной систем организма. Большая роль в общей реакции зависит от показателей общей и органной гемодинамики, состояния системы микроциркуляции. Согласно современным представлениям, массивная инвазия бактерий и особенно длительно действующие источники инфекции вследствие высвобождения эндотоксинов при гибели микробных клеток приводят к интоксикации.
Наступает мобилизация сосудисто-активных субстанций, таких, как катехоламины, глюкокортикоиды, гистамины, кинины. Вследствие выработки вазоактивных веществ возникает расширение капилляров, повышение проницаемости их стенок. Нарушаются процессы микроциркуляции, депонируется часть крови на периферии, нарастает гиповолемия. Картина усугубляется нарушением водно-электролитного баланса вследствие потери больших количеств жидкости и электролитов при атонии кишечника, парезе, динамической (паралитической) непроходимости. Нарушения обратного всасывания воды и экссудация в кишечник значительно усугубляют гиповолемию.
Нарастающая интоксикация при перитоните может завершиться картиной гиповолемического шока, который правильнее называть септическим или бактериальным.
Выраженное нарушение макро- и микроциркуляции у ряда больных с перитонитом может стать ведущим звеном в развитии клинической картины и основной причиной неблагоприятного исхода. Это заставляет обращать особое внимание на коррекцию водно-электролитного баланса, состояние общей гемодинамики и микроциркуляции. Если удается провести коррекцию гемодинамики, инфекционный процесс протекает значительно легче.
Что касается изменений в симпатико-адреналовой системе, то они имеют ту же закономерность, что и изменения гипофизарно-надпочечникового звена (табл. 28).
Активация выработки некоторых катехоламинов, в частности свободного норадреналина, адреналина, дофамина происходит после операции кесарева сечения без признаков инфекции.
При перитоните существенных изменений в обмене катехоламинов не выявляется. Противоположная точка зрения высказывается В. И. Кулаковым. и соавт. (1978), считающими, что в остром периоде перитонита и сепсиса выработка глюкокортикоидов и катехоламинов активируется.
Однако данные, полученные в нашей клинике с участием гормональной лаборатории I ММИ им. И. М. Сеченова, свидетельствуют о том, что в острый период заболевания имеет
Перитонит акушерский после кесарева сечения
место снижение экскреции свободных, связанных и суммарных форм катехоламинов. Уровень свободного адреналина и норадреналина значительно снижен (р Бесплатный Звонок из регионов:
8-800-555-96-03
Профессор Круглов Сергей Владимирович:
Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории,заслуженный врач РФ.
Подробнее…
Запись на прием ☎
Указ Президента РФ
Путина В.В.
Этот файл взят из коллекции Medinfo
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
ТЕМА: ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 — 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 — 45%. Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости ( от осложнений кесарева сечения — хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем — при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).
Факторы риска развития сепсиса и перитонита — близки по клинике и тактике ведения:
острые инфекционные заболевания при беременности
хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.
Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.
Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.
Длительный безводный период ( более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.
Частые влагалищные исследования ( более 4).
Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.
По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.
По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.
По стадиям: реактивный (образование экссудата ), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).
По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:
инфцирование брюшины происходит во время операции (хорионмнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).
Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов : если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.
В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины — различные возбудители — часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.
ПАТОГЕНЕЗ. В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов что приводит к ацидозу , к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасывание. Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаеются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, что ведет к парезу кишечника. Развивается паралитческая непроходимость кишечника.
Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортико-стероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии и некрозу тканей.
Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики. Клинические формы:
ранний перитонит — инфекция проникает через рану из матки ( наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние. Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженые). Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.
Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день. Ведущий симптом — парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д. женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется сойка паралитческая непроходимость. Плюс симптомы перитонита.
Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке. До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.
Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик — уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин у которых был хорионамнионит или эндометрит. Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.
Методы диагностики (кроме клинических симптомов).
УЗИ ( проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва. Можно найти лохиометра, гематометра).
Динамическое наблюдение за больной ( почасовое наблюдение).
ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)
развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ ( 55-70 мм/ч).
Моча — почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функци почек — снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты — 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело интерпретировать результаты.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.
Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения ( с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.
Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным. Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки , чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.
Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы — гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда — метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.
Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы. Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови — плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия проводится под контролем диуреза.
Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.
Противоанемическая терапия — дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.
Стимуляция иммунитета — применение иммуномодуляторов — тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.
Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание — высококалорийное, витаминизированное — курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.
СЕПСИС ПОСЛЕ РОДОВ И ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).
Септикопиемия : сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это как бы вторая фза процесса. Таким образом септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях , почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.
проходима для микроорганизмов и токсинов. 5. Развивается эндотоксический шок с выраженными проявлениями нарушения микроциркуляции, повышением активности протеолитических ферментов и внутрисосудистым свёртыванием крови.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.