Если неправильно расположена матка при беременности

Что такое предлежание плаценты?

Предлежанием называют ситуацию, когда плацента прикрепляется в нижней части матки, то есть лежит перед плодом (если смотреть со стороны влагалища) и закрывает ему путь выхода из матки частично или полностью.

Однако статистика основана на данных беременностей, которые окончились родами, то есть, когда женщина смогла выносить и родить доношенного ребенка. Существует мнение, что предлежание плаценты регистрируется реже, чем оно на самом деле встречается, потому что часто становится причиной прерывания беременности еще до 20 недели.

В настоящее время данная патология прикрепления «детского места» выявляется намного чаще, чем это было лет 10 – 20 назад, причем с самых ранних сроков, что обусловлено внедрением ультразвукового исследования (УЗИ), которое проводится всем беременным женщинам, как минимум, три раза за весь период гестации (вынашивание). С другой стороны, предлежание плаценты может регистрироваться чаще в связи распространенностью неблагоприятных факторов риска, которые приводят к неправильному прикреплению плаценты. Эти факторы также стали чаще выявлять до родов или во время беременности.

Строение плаценты

Плацента – это орган, который обеспечивает связь между материнским организмом и плодом, формируется в первом триместре, ближе к 12 неделе. Она имеет дольчатое строение, к концу беременности весит около 500 г, толщина в норме равна 2 – 3 мм. Плацента имеет 2 поверхности – материнскую, которой она прикрепляется к стенке матки, и плодовую, направленную в сторону полости матки, то есть к плоду.

Плодная часть плаценты состоит из следующих частей:

• амнион – водная оболочка или плодный пузырь, в котором и образуется околоплодная жидкость;
• хорион – ворсинчатый слой, который состоит из сосудистых сплетений, по мере роста плода количество ворсин возрастает (1 долька плаценты состоит из ветвей 1 ворсинки, которые становятся все мельче и мельче, подобно ветвистой части дерева).

Материнская часть плаценты состоит из децидуальной оболочки. Это и есть преобразованный функциональный слой слизистой оболочки матки, который при каждой менструации отпадает. До зачатия задачей этой оболочки является обновление поверхностного слоя после каждой менструации, его утолщение, разрастание, поэтому децидуальную оболочку еще называют базальной, то есть основной.

Материнская часть плаценты состоит из межворсинчатых пространств – это полости, в которых накапливается материнская кровь. Эта кровь циркулирует вокруг мелких ворсинок, внутри которых имеются мелкие капилляры (тонкостенные сосуды). Капилляры ворсинок затем собираются в более крупные сосуды и формируют сосуды пуповины.

Нормальное расположение

Чтобы понять, какие варианты расположения плаценты могут быть, необходимо знать строение матки.

Матка состоит из следующих отделов:

• шейка – нижняя часть, которая «вдавлена» во влагалище;
• тело – основная, срединная часть матки;
• перешеек – переходной отдел между шейкой матки и телом;
• дно – верхняя, куполообразная часть матки.

Обычно плацента располагается на передней или задней (чаще) стенке матки, частично перекрывая дно матки. Это те места, которые лучше всего кровоснабжаются. Передняя стенка больше растягивается в течение беременности, а задняя стенка имеет более толстую стенку, во время родов она меньше сокращается, чем передняя. По этой причине природой задумано «положить» плаценту туда, где она будет до рождения ребенка меньше подвержена давлению и воздействию неблагоприятных факторов (если плацента расположена на передней стенке матки, то вероятность ее травмирования при падении выше).

Шейка матки имеет канал. Между этим каналом и полостью матки имеется кольцо из мышц, которое называется внутренним зевом или внутренним отверстием канала шейки матки. Нормально (высоко) расположенная плацента своим краем отдалена от внутреннего зева на 8 см и более. Если же плацента прикрепляется к стенке матки так, что охватывает перешеек или шейку (это и есть нижний сегмента матки), при этом перекрывая внутреннее отверстие канала шейки матки, то это и есть предлежание.

Классификация

Существует несколько вариантов прикрепления плаценты при ее предлежании. От варианта предлежания во многом зависит течение беременности, риск неблагоприятных последствий и врачебная тактика.

По механизму развития выделяют следующие виды предлежания плаценты:

• первичное предлежание – плодное яйцо изначально прикрепляется в нижней части матки;
• вторичное предлежание – плодное яйца вначале прикрепляется в верхних отделах, но затем из-за небольшой толщины слизистой матки, она соскальзывает и фиксируется в нижнем сегменте.

В зависимости от расположения плаценты различают:

• Полное или центральное предлежание – вариант, при котором внутренний зев тотально прикрыт плацентой. Такое встречается в 20 – 30% всех предлежаний.
• Неполное или частичное предлежание – вход в канал шейки матки прикрыт лишь на отдельном участке. Этот вариант встречается намного чаще, в 35 – 55%.
• Низкое прикрепление – состояние, при котором нижний край плаценты расположен на расстоянии 6 – 7 см от внутреннего зева (иногда расстояние меньше). При таком расположении сам внутренний зев не закрыт. Низкое прикрепление встречается в 20 – 30% случаев.
• Шеечное предлежание – ситуация, когда плацента внедряется в стенку канала шейки матки. Такое состояние возникает, если децидуальная оболочка верхних отделов матки развита недостаточно (если децидуальная оболочка слабо развита, то весь поверхностный слой матки бывает недостаточно толстым). Проще говоря, плацента, изначально прикрепленная сверху, соскальзывает вниз из-за невозможности плотного прикрепления в толщу слизистой. В некоторых случаях такое происходит и при шеечной беременности, то есть ситуации, когда плодное яйца располагается не в полости матки, а вне ее, в данном случае в канале шейки матки (эктопическая беременность).
• Перешеечно-шеечное предлежание – вариант расположения, при котором плацента одновременно захватывает и перешеек, и шейку матки.

Шеечное и перешеечно-шеечное предлежание встречается редко, менее чем в 1% случаев.

Неполное предлежание бывает следующих видов:

• Боковое предлежание – плацента прикрывает 2/3 внутреннего зева. Когда шейка матки начинает раскрываться, плаценту можно нащупать с боку. Боковое предлежание встречается в 60 – 70% случаев.
• Краевое предлежание – при этом варианте внутренний зев прикрыт на 1/3, то есть это такое пограничное состояние между низким прикреплением и боковым. При таком расположении расстояние между краем плаценты и внутренним зевом менее 2 см.

С точки зрения врачебной тактики все виды предлежания плаценты разделяются на полное и частичное предлежание. Это удобно, потому что врач определяет расположение плаценты и степень прикрытия внутреннего зева в каждой конкретной ситуации, в момент обследования беременной. Особо это удобно во время родов, когда частичное предлежание часто становится полным. Так, например, боковое предлежание плаценты во время беременности (когда шейка матки закрыта) является неполным или частичным. Однако, когда во время родов происходит сглаживание шейки матки (она открывается и становится частью родовых путей), боковое предлежание становится полным, то есть перекрывающим родовые пути почти тотально. Это требует изменения врачебной тактики.

Существует ли переднее или заднее предлежание плаценты?

Переднее расположение плаценты – это ее прикрепление к передней стенке матки, а заднее – к задней стенке матки. Предлежанием это не считается. Если плацента не прикрывает внутреннее отверстие канала шейки матки, то не так важно, на какой стенке она решила расположиться. Другой вопрос, если плацента не только прикрывает внутренний зев, но и прикрепляется к передней стенке. Такое состояние чаще приводит к осложнениям, но, в то же время, прикрепленная к передней стенки низко расположенная плацента, все же, имеет больше шансов на миграцию. По этой причине врачи отмечают не только факт предлежания плаценты, но и стенку матки, к которой она прикреплена.

Что такое миграция плаценты?

Миграцией называют состояние, когда плацента перемещается из одного сегмента матки в другой во время беременности. Миграция является не самым лучшим термином, потому как происходит не столько перемещение плаценты, сколько изменение взаиморасположения плаценты и растущей матки. На ранних сроках беременности (до 18 недели) плацента растет быстрее, чем матка. После 20 недели активно растет матка, а плацента увеличивается медленнее. По этой причине часто плацента, изначально прикрепленная в нижнем сегменте, может мигрировать в верхние отделы. Чаще всего это происходит, если плацента прикреплена к передней стенке (она больше растягивается во время беременности).

Еще в 1979 году врачи наблюдали предлежание плаценты со второго триместра на передней и задней стенках матки. У большинства беременных женщин к моменту начала родов имплантированная на задней стенке плацента оставалась в том же предлежащем положении, в то время как плацента с передней стенки обычно переставала быть предлежащей.

Признаки

Основной симптом, который может свидетельствовать о предлежании плаценты – кровотечение. Причина кровотечения – отслоение части плаценты. Обычно это ее краевая часть, которая расположена ниже всех. Ткань плаценты неспособна сокращаться, в отличие от мышцы матки, поэтому, когда стенка матки растягивается в связи с растущим плодом или сокращается при начале родовой деятельности, возникает риск отделения плаценты. Это происходит также потому, что ворсинки хориона при предлежании плаценты неплотно прикреплены к стенке матки. Из-за этого межворсинчатое пространство как бы открывается наружу, становясь причиной разрыва маточно-плацентарных сосудов. Результат – обильное кровотечение.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет следующие особенности:

• Начало – кровотечение возникает внезапно.
• Наличие провоцирующего факторы – выделение крови возникает после кашля, поднятия тяжестей, опорожнения кишечника. Эти факторы вызывают повышение давления внутри брюшной полости, которое передается на матку. Провокация кровотечения наблюдается после 26 недели беременности. До этого кровотечения могут возникать спонтанно, с 6 недели беременности при прикреплении плаценты в нижней части матки (имеется высокий риск выкидыша).
• Выраженность – кровотечение может быть сразу массивным или быть в виде кровяных выделений из влагалища (повторяющиеся кровотечения). Повторяющееся кровотечение обусловлено отслойкой участков плаценты, с последующим их обратным прикреплением. Массивное кровотечение возникает, если происходит отслойка на большем участке, при этом обратное прикрепление невозможно. Обильность кровотечения не зависит от формы предлежания (полное или частичное).
• Срок беременности – кровотечение может возникать на любом сроке, но чаще всего наблюдается на поздних сроках беременности. Чем раньше возникает кровотечение, тем выше вероятность, что предлежание полное. При полном предлежании плаценты кровотечение начинается с 30 недели, затем прекращается, а ближе к родам, на 38 неделе вновь повторяется. Иногда кровотечение начинается только с началом родов, когда шейка матки разглаживается и открывается, чтобы плод мог родиться.
• Тип кровотечения – при предлежании всегда бывает наружным. Это значит, что кровь не накапливается в матке, а всегда изливается и выделяется из влагалища. Дело в том, что при предлежании плаценты ворсинки хориона, которые ближе к каналу шейки матки, отделены от стенки матки. Если бы не этот факт, то кровь накопилась бы между плацентой и стенкой матки.
• Цветвыделений – кровяные выделения всегда имеют алый цвет. Такой цвет изливающейся крови связан с тем, что теряется материнская кровь, а не плодовая, а кровь из материнских артерий алая, потому что насыщенна кислородом.
• Состояние матери – из-за потери крови (неважно, обильном и однократном или частом и небольшом) у матери отмечаются симптомы анемии (бледность кожи, сердцебиение, общая слабость, головокружение, головная боль).

Существуют также косвенные признаки, которые позволяют доктору заподозрить, что плацента расположена не на нужном месте.

Косвенными признаками предлежания плаценты могут быть:

• Высокое стояние той части плода, которая находится внизу – из-за невозможности головки или ножек постепенно опускаться вниз, как это происходит при нормальной беременности. Низко лежащая плацента становится «подушкой», которая приподнимает плод.
• Одышка у беременных. Обычно перед родами, на последних двух неделях из-за опущения головки плода верхняя часть ребенка, которая расположена под диафрагмой (дыхательная мышца под грудной клеткой), также опускается. В результате легкие лучше расправляются, и одышка перестает беспокоить женщину. При предлежании плаценты этого не происходит.
• Неправильное положение плода. Выявленное поперечное и косое положение плода, а также тазовое предлежание не всегда, но в некоторых случаях указывают на предлежание плаценты, особенно на последнем месяце беременности.
• Легкая отечность. Из-за того, что жидкая часть крови теряется, нарушаются многие процессы в организме беременной. Дефицит эритроцитов приводит к понижению давления, которое удерживает жидкую часть крови внутри сосудов. В результате частично ткани отекают.
• Низкое артериальное давление. У женщины в течение беременности имеется склонность к повышению артериального давления, потому что количество крови, которая циркулирует в организме («на двоих») с каждой неделей увеличивается. При предлежании плаценты повторяющееся кровотечение резко уменьшает общее количество циркулирующей крови. Даже в тех случаях, когда предлежание плаценты сочетается с гестозом беременных (характерный признак – давление выше 160/100 мм рт. ст.), давление не повышается выше 140/90 мм рт. ст.
• Низкий уровень эритроцитов. По сравнению с другими патологиями, которые также могут быть причиной уменьшения уровня эритроцитов, при предлежании плаценты отмечается самый низкий уровень эритроцитов и гемоглобина (менее 110 г/л к концу беременности).

Выраженность кровопотери определяется по следующим параметрам:

• снижение артериального давления;
• сердцебиение;
• признаки анемии.

В зависимости от выраженности, различают следующие степени кровотечения:

• первая степень (потеря менее 1 литра крови) – нормальное артериальное давление, учащенный ритм сердца, головокружение;
• вторая степень (потеря 1 – 1,5 литра крови) – артериальное давление понижено умеренно (уровень систолического или «верхнего» давления – 80 – 100 мм рт. ст.), выраженная слабость, учащенное сердцебиение, потоотделение;
• третья степень (потеря до 2 литров крови) – значительное снижение артериального давления («верхнее» давление – 70 – 80 мм рт. ст.), бледность, беспокойство, спутанность сознания, уменьшение количества выделяемой мочи;
• четвертая степень (потеря до 3 литров крови) – давление ниже 70 мм рт. ст., шоковое состояние, сонливость, нарушение дыхания, отсутствие мочи.

Возникает ли боль?

Боль при предлежании плаценты отсутствует. Кровотечение из низко расположенной плаценты не вызывает болевых ощущений, в отличие от других причин аборта (из-за спазма матки или разрыва маточной трубы при внематочной беременности), когда кровь вытекает на фоне сильной боли в нижней части живота и спины.

Всегда ли бывают выделения?

Предлежание плаценты не всегда проявляется симптомами, то есть до второго и даже до третьего триместра частичное предлежание плаценты может не проявляться, особенно, если внутренний зев прикрыт только краем плаценты. Также не будет проявляться низко расположенная плацента.

Что делать при данном состоянии?

Если беременной поставили диагноз «предлежание плаценты», то, во-первых, к нему нужно отнестись серьезно, а во-вторых, нужно знать, что на сегодняшний день в большинстве случаев и при раннем выявлении удается сохранить беременность до родов и помочь появлению малыша на свет даже при условии «закрытых» плацентой родовых путей.

Подсчет шевелений плода

Начиная с 20 недели беременности, женщина должна ощущать первые шевеления плода. Они становятся наиболее выраженными с 24 недели, вплоть до 32. По количеству шевелений плода в течение дня будущая мама может определить, насколько комфортно малышу внутри матки, то есть, достаточно ли кислорода он получает.

Может ли плацента «подняться»?

«Подняться» из нижнего сегмента в верхний плацента может, но никакое врачебное вмешательство этому процессу помочь не в силах. Такое может произойти только «самостоятельно». Собственно, поднятие и есть «миграция». Обычно это явление наблюдается при частичном предлежании плаценты. По мере роста матки, условно нижний отдел может стать средним, потянув за собой ту часть плаценты, которая перекрывает вход во влагалище. Установить факт миграции плаценты можно вплоть до 33 – 34 недели беременности.

Кроме миграции есть еще одно явление, которое объясняет уменьшение выраженности перекрытия плацентой нижнего сегмента матки. Есть понятие «динамической плаценты». Согласно данной гипотезе, в течение беременности происходит мини-отслойка плаценты, то есть на каком-то участке она отделяется от стенки матки и повторно прикрепляется к ней. Такое отлипание и прилипание приводит к тому, что плацента располагается более компактно и занимает меньше места на маточной стенке. Это не совсем ее «поднятие», но в итоге такого условного «движения», плацента перестает располагаться в нижнем сегменте или предлежание становится менее выраженным.

Пессарий при предлежании плаценты

Пессарий представляет собой силиконовое устройство. Его нужно ввести во влагалище, для того чтобы удержать матку в определенном положении. Согласно данным исследований, использование акушерского пессария при предлежании плаценты повышает шансы на ее миграцию. Показанием для введения пессария является не столько предлежание плаценты, сколько истмико-цервикальная недостаточность, которая часто сочетается с этой патологией. Таким образом, данный способ профилактики преждевременных родов показан не всем беременным при предлежании плаценты.

Частичное предлежание плаценты – нижний край плаценты достигает внутреннего отверстия шейки матки, но не перекрывает его.

практикующий врач, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, маммолог, специалист УЗД

Весь медицинский контент журнала Colady.ru написан и проверен командой экспертов с медицинским образованием, чтобы обеспечить достоверность информации, изложенной в статьях.

Мы ссылаемся только на академические научно-исследовательские учреждения, ВОЗ, авторитетные источники и на исследования в открытом доступе.

Информация в наших статьях НЕ является медицинской консультацией и НЕ заменяет обращение к специалисту.

Как известно, плацента отвечает за связь будущей мамы и ее крохи: именно через нее плоду поступает питание с кислородом, в обратную же сторону «уходят» продукты обмена. Развитие беременности (а иногда и жизнь ребенка) напрямую зависит от состояния «детского места», поэтому выявление «предлежания» требует пристального наблюдения специалистов и особой внимательности.

• Оперативные вмешательства (кесарево сечение и сделанные аборты, удаление миомы и пр.).
• Многоплодная беременность.
• Миома матки или эндометриоз.
• Аномальное строение матки или ее недоразвитие.
• Роды с осложнениями.
• Эндоцервицит.
• Истмико-цервикальная недостаточность.

Учитывая, что женщины, рожающие впервые, с кесаревым сечением и перенесенной многоплодной беременностью (а также большинством женских болезней) не знакомы, риск предлежания плаценты у них самый низкий.

• Избыточная физическая нагрузка.
• Влагалищное исследование.
• Запор или непосредственно дефекация при сильном натуживании.
• Визит в баню или сауну.
• Половой контакт.
• И даже сильный кашель.

Кровотечения бывают различными, и объем/интенсивность от степени предлежания совершенно не зависит. Кроме того, следует отметить, что кровотечение может являться не только признаком, но и серьезным осложнением предлежания в случае, когда оно не прекращается долгое время.

Как протекает беременность при установленном предлежании плаценты?

• Период 20-28 недель. Если предлежание подтверждено на 2-м по счету УЗИ, а симптомы отсутствуют, то достаточно регулярного осмотра будущей мамы ее гинекологом-акушером. Обычно назначают дополнительно средства для снижения тонуса матки. При наличии даже мажущих выделений госпитализация обязательна.
• Период 28-32 недели. Наиболее опасный период для обоих: при повышении тонуса матки в ее нижних отделах повышается риск отслойки и серьезного кровотечения при малых размерах и незрелости плода. При краевом или полном предлежании показан стационар.
• Период 34 недели. Даже при отсутствии кровотечения и выраженных страданий плода будущей маме показан стационар до самых родов. Только постоянное наблюдение специалистов сможет гарантировать благополучный исход беременности и родов.

• Угроза прерывания беременности и гестоз.
• Тазовое/ножное предлежание плода.
• Анемия мамы и хроническая гипоксия плода.
• Фетоплацентарная недостаточность.
• Задержка в развитии плода.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.