Послеоперационный парез — это ожидаемое нарушение сократительной способности желудочно-кишечного тракта после оперативного вмешательства и анестезии. Длительный послеоперационный парез — это нарушение сократительной способности кишечника, выходящее за эти временные рамки.
1. Замедленное восстановление функции верхних отделов ЖКТ (тонкая кишка, желудок: в норме — 24-48 часов):
а. Отсутствие аппетита, непереносимость пищи, невозможность питаться через рот, чувство переполнения или давления в эпигастрии, изжога, отрыжка, в дальнейшем переходящие в тошноту и рвоту.
б. Если назогастральный зонд (НГЗ) по-прежнему установлен: продолжающееся обильное отделяемое.
2. Замедленное восстановление функции нижних отделов ЖКТ (толстая кишка: в норме — 2-4 дня):
а. Усиливающееся вздутие живота, скорее разлитые, чем схваткообразные боли, отсутствие отхождения газов и стула, переход в тошноту и рвоту(поздние симптомы дисфункции нижних отделов ЖКТ).
б. Ситуация, когда функция верхних отделов ЖКТ восстанавливается вовремя, но затем у пациента появляются симптомы, вторичные по отношению к замедленному восстановлению функции нижних отделов ЖКТ, невозможна.
3. Системное влияние длительного послеоперационного пареза:
а. Потеря и депонирование жидкости в третьем пространстве, нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса.
б. Мальнутриция при парезе, продолжающемся более 5 дней.
а) Дифференциальный диагноз пареза кишечника:
• Местные осложнения: несостоятельность анастомоза, механическая обструкция кишки (например, перегибы, заворот, внутренняя грыжа, спайки), персистирующая ишемия, межпетлевой абсцесс, аспирация и т.д.
• Системные осложнения: острая сердечная недостаточность; дефицит стероидов => парез может быть первым и малозаметным симптомом относительного дефицита (в частности, у больных, ранее принимавших стероиды, например, при ВЗК).
б) Причины. Патогенез послеоперационного пареза точно неизвестен. Различают внутренние или внешние факторы:
• Любое состояние, влияющее на нормальный и относительно неустойчивый баланс между сократительной и пропульсивной способностью кишечника => активация рефлексов ЦНС и симпатической системы => дезорганизованная неупорядоченная электрическая активность => паралич отдельного сегмента кишечника.
• Очаговое органическое поражение кишечника (повреждение, заболевание или воспаление) => прерывание/изменение направления антеградного распространения координированных сокращений.
• Воспалительный каскад: высвобождение активных медиаторов (например, оксида азота) и провоспалительных цитокинов, ингибирующих сокращение кишечника.
• Опиат-опосредованное (u2 рецепторы) подавление сократимости гладкой мускулатуры кишечника.
в) Обследование при парезе кишечника
Необходимый минимальный стандарт:
• Выявление признаков несостоятельности: общее состояние, тахикардия (в начале может быть единственным симптомом), лихорадка, сепсис с полиорганной недостаточностью, гемодинамика, нутритивный статус, неадекватная болезненность.
• Обследование живота: перитонеальные симптомы без четкой локализации, раневая инфекция.
• Методы лучевой визуализации:
— Серия рентгенограмм органов брюшной полости и грудной клетки: признаки нарастающего объема внекишечного газа?
— Ирригоскопия водорастворимым контрастом: несостоятельность?
— КТ: абсцесс, осумкованная жидкость, переходная точка?
г) Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:
• Ретроспективный анализ природы заболевания, интраоперационные находки, сложности.
• Текущее состояние больного (общее, местное)?
• Подозрение на другие, отличные от пареза, осложнения?
• Шансы на улучшение состояния при хирургическом вмешательстве?
• Время после последней лапаротомии?
д) Ведение больных с парезом кишечника
Профилактика пареза кишечника во время операции:
• Экстренные показания: активное и своевременное ведение, направленное на минимизацию негативного воздействия на кишечник (например, при каловой или гнойной контаминации).
• Плановые операции: оптимизация общего состояния и питания больного.
• Хирург и факторы, связанные с хирургом:
— Минимизация объема и времени хирургической травмы, воздействия воздуха операционной, гипотермии.
— Минимальное разделение спаек с предотвращением десерозирования, минимальная деваскуляризация и кровопотеря.
— Если возможно, лапароскопический, а не открытый доступ.
• Обезболивание:
— Экзогенные опиаты или эндогенные опиатные пути => подавление сократительной способности гладкой мускулатуры.
— Предпочтительно применение неопиатных препаратов (например, НПВП) => снижение потребности в опиатах, положительное влияние на разрешение пареза путем ингибирования воспаления, опосредованного простагландинами, и снижения сократительной способности гладкой мускулатуры.
— Опиатные антагонисты позволяют восстановить нарушенную моторику кишечника: налоксон => неспецифическая (усиливающаяся) боль; алвимопан (энтерег), метилналтрексон => специфический конкурирующий антагонист u-рецепторов, не проникающий через гематоэнцефалический барьер.
— Торакальная эпидуральная анестезия: обезболивание без подавления дыхания/перистальтики, фармакологическая симпатэктомия => стимуляция моторики кишки.
• Ускоренное ведение послеоперационного периода («fast-track»).
Лечение без операции пареза кишечника:
• Коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса, восполнение жидкости.
• Прием стероидов в анамнезе => стрессовая доза гидрокортизона — 100 мг в/в.
• Установка назогастрального зонда (НЗГ) для декомпрессии, предотвращения повторной рвоты и аспирации.
• Коррекция сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, недостаточности надпочечников, гипотиреоза.
• Парез > 5 дней или предшествующее истощение => парентеральное питание.
• Медикаментозное лечение:
— Тошнота => метоклопромид, ондансетрон.
— Прокинетики => эритромицин (не доказанные преимущества), неостигмин (прозерин), метоклопромид, тегасерод (в настоящее время недоступен)?
Хирургический подход:
• Ранняя релапаротомия:
— Признаки хирургических осложнений в течение 7-10 дней.
— Подозрение на механическую ТКН в течение 7-10 дней.
• Поздняя релапаротомия:
— Продолжающийся парез/ТКН через 4 недели.
Профилактика пареза кишечника во время операции:
• Экстренные показания: активное и своевременное ведение, направленное на минимизацию негативного воздействия на кишечник (например, при каловой или гнойной контаминации).
• Плановые операции: оптимизация общего состояния и питания больного.
ГБУЗ МО МОНИИАГ – Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Москва, Россия
Цель исследования. Обобщение и систематизация рекомендаций по профилактике и коррекции ППК в акушерско-гинекологической практике на основании данных литературы и собственного опыта.
Материал и методы. В статье описаны результаты проспективного анализа 40 случаев развития ППК различной степени тяжести у родильниц после кесарева сечения и длительных родов.
Результаты. На основании проведенного анализа определены основные факторы риска развития ППК в акушерстве, даны рекомендации по его профилактике, предложен алгоритм интенсивной терапии ППК различной степени тяжести. Заключение. Соблюдение алгоритма интенсивной терапии ППК с применением современных прокинетиков позволяет добиться регресса клинико-лабораторной симптоматики и избежать формирования кишечной непроходимости.
В настоящее время значительно возросла доля абдоминального родоразрешения у беременных с различной акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями. Так, частота оперативного родоразрешения на территории РФ соответствует 30%, в США 32,8%; в Московской области доля кесарева сечения за последние два десятилетия возросла почти в 2,5 раза, составив 26% в 2017 г. [1]. Увеличение оперативной активности привело к повышению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (эндометрит, несостоятельность швов на матке, перитонит), несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники и применения современной антибактериальной терапии [2]. Среди основных факторов риска, увеличивающих как общую, так и послеродовую продолжительность пребывания в стационаре, Yair J с соавт. (2015) называют послеоперационный парез кишечника (ППК), частота возникновения которого сопоставима с развитием послеродового эндометрита. ППК значительно замедляет послеоперационную (п/о) реабилитацию пациентов, тем самым увеличивая сроки пребывания в стационаре и стоимость лечения [3]. Абдоминальное родоразрешение, как одна из наиболее распространенных операций у женщин, часто ассоциируется с ППК, чему способствует выраженный болевой синдром, нарушение отхождения газов, позднее начало перорального приема пищи и грудного вскармливания [4].
В российских акушерских стационарах точной статистики возникновения ППК не ведется, однако, согласно данным МОНИИАГ частота его возникновения как осложнения послеродового периода составила не менее 6% в 2017 г. При этом на долю пареза легкой и средней степени тяжести приходится около 3,5%, парез тяжелой степени имел место в 2,5% от всех оперативных вмешательств в акушерско-гинекологической практике института. Таким образом, целью данного обзора явилось обобщение и систематизация рекомендаций по профилактике и коррекции ППК в акушерско-гинекологической практике на основании данных литературы и собственного опыта.
Определение и классификация
Парез кишечника – функциональное торможение двигательной активности кишечника независимо от вызвавших его патогенетических механизмов. Сроки развития ППК различны в зависимости от отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): тонкая кишка быстрее восстанавливает свою функцию (0–24 ч), чем желудок (24–48 ч) и толстая кишка (48–72 ч) [5]. Основная трудность диагностики ППК заключается в разграничении «стандартной» продолжительности пареза кишечника как физиологической стресс-реакции и ситуаций, когда это состояние пролонгируется [6]. Для определения степени тяжести ППК после абдоминального родоразрешения в МОНИИАГ применяется классификация с учетом клинических признаков (табл. 1).
Помимо клинических проявлений возникающие симптомы вызывают психологический дискомфорт у пациентов. Даже парез легкой степени может восприниматься пациентом как отклонение от ожидаемого стандартного течения послеоперационного периода [5]. Анализ данных МОНИИАГ (табл. 2) показал, что основными факторами риска развития пареза легкой/средней степени тяжести являются: абдоминальное родоразрешение у пациенток высокого риска (длительный стаж сахарного диабета с выраженными метаболическими нарушениями, патология центральной и периферической нервной системы); повторные операции кесарева сечения (две и более), а также метропластика в анамнезе. Первопричиной в этих ситуациях является выраженный спаечный процесс в брюшной полости и интраоперационный адгезиолизис.
Согласно нашим данным, ведущим фактором риска развития ППК тяжелой степени является массивная кровопотеря (более 25% от общего объема циркулирующей крови) во время оперативного родоразрешения, а расширение объема операции до экстирпации матки увеличивает частоту развития данного осложнения до 83%. Основным патогенетическим механизмом в этом случае является ишемическо-гипоксическое поражение кишечника даже при условии своевременного возмещения кровопотери и отсутствия эпизодов нестабильной гемодинамики [7]. Повышение частоты развития ППК в последние годы, вероятно, связано с увеличением количества симультанных операций, сопровождающихся патологической кровопотерей. Наиболее частой из них является выполнение абдоминального родоразрешения с последующей миомэктомией, при этом размер и локализация миоматозных узлов играют решающее значение в увеличении объема кровопотери [8].
Основным фактором риска развития вторичного ППК являются гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде (эндометрит, несостоятельность швов на матке). Главными причинами в этом случае могут выступать частые влагалищные исследования, хориоамнионит в родах, длительные самопроизвольные роды (свыше 12 часов), закончившиеся кесаревым сечением.
Среди общих факторов риска развития ППК необходимо отметить продолжительность и экстренность оперативного вмешательства. По данным Vather R. и соавт (2013), возраст и снижение пред- и послеоперационного уровня гемоглобина расцениваются как единственные независимые предикторы развития ППК [9]. В тоже .
Основным фактором риска развития вторичного ППК являются гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде (эндометрит, несостоятельность швов на матке). Главными причинами в этом случае могут выступать частые влагалищные исследования, хориоамнионит в родах, длительные самопроизвольные роды (свыше 12 часов), закончившиеся кесаревым сечением.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.