Профессор В.Н. Журавлев*, к.м.н. Л.И. Ахметова**, С.В. Сехин***
* Кафедра урологии Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург
** Лаборатория микробиологии Центра лабораторной диагностики, г. Екатеринбург
*** Кафедра акушерства и гинекологии Смоленской государственной медицинской академии
Моча является клиническим материалом, который наиболее часто исследуется на наличие микроорганизмов в большинстве лабораторий. Несмотря на рутинность и кажущуюся простоту исследования мочи, эта тема постоянно обсуждается как клиницистами, так и микробиологами во всем мире. Существуют значительные вариации в подходах к правилам забора, транспортировки, исследования и интерпретации результатов анализов. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) могут протекать бессимптомно, остро или принимать хронический характер. При бессимптомном течении ИМВП микробиологическое исследование усложняется и иногда требуется получение двух и даже трех образцов мочи [1].
Пациенты с неосложненными ИМВП (острый цистит и пиелонефрит), как правило, лечатся в амбулаторных условиях. Основными возбудителями острого цистита, которым чаще страдают женщины, являются кишечная палочка (70 – 95%) и сапрофитический стафилококк (5 – 20%) [2]. Исследование мочи является относительно дорогостоящим и трудоемким методом, а возбудители и их чувствительность к антибиотикам при остром цистите достаточно предсказуемы. Поэтому микробиологическое исследование мочи в этом случае рутинно проводить не обязательно и данное заболевание можно лечить эмпирически [2].
В силу деликатности вопросов, связанных с инфекционными процессами мочеполовой сферы, зачастую медицинские работники считают не совсем удобным детально объяснить пациенту правила сбора мочи, а пациенты в свою очередь стесняются об этом спрашивать. Иногда сами врачи не имеют четкого представления об этих правилах. В то же время от их соблюдения зависят достоверность результатов микробиологического исследования и, в конечном итоге, эффективность лечения. Поэтому мы сочли уместным обобщить существующие рекомендации и надеемся, что практические врачи разных специальностей найдут этот обзор полезным.
Общие положения по сбору мочи:
1. У здорового человека моча стерильна и только транзиторно колонизируется небольшим числом микроорганизмов. Однако загрязнение образца мочи нормальной микрофлорой уретры и периуретральной области приводит к ее размножению и к ошибочным результатам бактериологического исследования [3].
2. У пациентов с явной клинической картиной (частое, болезненное мочеиспускание и др.) для диагностики обычно достаточно исследования одной пробы мочи до назначения антибиотиков и второй через 48 – 72 ч после начала их приема. При бессимптомном течении ИМВП могут понадобиться 2 – 3 исследования мочи. При подозрении на туберкулез мочевых путей необходимо отправить на исследование 3 последовательных утренних порции мочи.
3. Моча, собранная в течение суток или нескольких часов, непригодна для микробиологического исследования.
4. Не следует направлять на микробиологическое исследование более одного образца мочи в течение 24 ч.
5. Направление на исследование должно содержать сведения о наличии или отсутствии симптомов у пациента. Эта информация очень важна для интерпретации результатов количественного исследования, особенно если выявляется малое число микроорганизмов.
6. Хранение образцов мочи при комнатной температуре приводит к размножению как возбудителя, так и загрязняющей флоры. При невозможности произвести посев на питательные среды не позднее 30 мин после забора, образцы мочи необходимо поместить в холодильник при температуре 4°С. Посев мочи, хранившейся в холодильнике, должен быть произведен не позднее 24 ч от момента забора.
Наиболее распространенными методами забора мочи для бактериологического исследования являются взятие средней порции во время обычного мочеиспускания, получение мочи путем катетеризации мочевого пузыря и надлобковой пункции. При заборе мочи во время обычного мочеиспускания возможно загрязнение образца микрофлорой дистального отдела уретры у пациентов обоего пола, а у женщин еще и микрофлорой преддверия влагалища. При получении материала путем надлобковой пункции в асептических условиях такое загрязнение исключается, но этот метод является инвазивным и должен использоваться только в определенных ситуациях [4]. К ним относятся подозрение на анаэробную этиологию ИМВП, повреждение спинного мозга с нарушением функции органов малого таза, ранний возраст пациентов (новорожденные и дети первых лет жизни), а также случаи, когда при исследовании средней порции мочи не удается получить определенного результата микробиологического исследования [3]. Взятие мочи путем катетеризации мочевого пузыря тоже является инвазивной процедурой, при которой возможно занесение инфекции [4].
Наиболее предпочтительным материалом для микробиологического исследования при ИМВП является средняя порция мочи (первая порция богата микрофлорой уретры и не подходит для исследования), собранная при обычном мочеиспускании после предварительного туалета наружных половых органов.
Предварительный туалет половых органов с использованием обычного мыла у женщин уменьшает загрязнение мочи микрофлорой преддверия влагалища. Антисептики не должны применяться для обработки периуретральной области перед забором мочи, так как могут привести к искусственному снижению микробного числа этиологически значимого возбудителя [4]. При взятии мочи у мужчин не требуется какая-либо обработка периуретральной области, вне зависимости от наличия или отсутствия крайней плоти [4].
Существуют и другие методы забора мочи для микробиологического исследования, применяемые в основном в специализированных клиниках, у ограниченного контингента больных для того, чтобы определить локализацию инфекционного процесса. Такими методами являются раздельное взятие образцов мочи из мочевого пузыря и мочеточников во время цистоскопии и взятие проб мочи до и после промывания мочевого пузыря раствором, содержащим неомицин и иногда эластазу [3].
Для того чтобы пациент самостоятельно правильно собрал мочу, его необходимо подробно проинструктировать, используя доступные термины, а также снабдить письменной инструкцией и стерильным контейнером с четко отмеченным уровнем, до которого его нужно заполнить (около 50 мл) [3]. Важно, чтобы пациент понимал необходимость соблюдения инструкции и был заинтересован в получении достоверных результатов анализа.
Необходимо избегать использования в качестве консерванта мочи борной кислоты, так как это может привести не только к частичной гибели возбудителя, но и, в некоторых случаях, к последующему выделению микроорганизмов, не имеющих этиологического значения [5]. Однако в определенных ситуациях (невозможность произвести посев мочи в первые 30 мин после забора, отсутствие холодильника) все же допустимо использование для хранения мочи (не более 24 ч) борной кислоты в концентрации 1,8 %. При этом следует помнить, что для получения этой концентрации консерванта количество мочи должно быть строго определенным [4].
Вместе с анализом мочи в лабораторию необходимо передавать направление, в котором должны быть указаны:
• фамилия, имя, отчество, пол и возраст пациента;
• название лечебного учреждения и отделения;
• время и метод взятия материала;
• наличие или отсутствие симптомов ИМВП, сопутствующей патологии мочевых путей или обмена веществ (например, сахарного диабета);
• сведения о проводимой антибактериальной терапии с указанием дозы, длительности применения препаратов и их эффективности.
Инструкция по забору мочи для женщин [3]:
1. Перед сбором мочи подготовьте и разместите перед собой 6 – 10 чистых ватных шариков, сосуд с теплым мыльным раствором (пользуйтесь обычным туалетным мылом), сосуд с теплой кипяченой водой и контейнер для сбора мочи (крышку контейнера приоткройте так, чтобы ее можно было снять одной рукой).
3. Удобно расположитесь на унитазе и разведите колени как можно шире.
4. Пальцами одной руки разведите половые губы и удерживайте их в этом положении во время всего подмывания.
5. Вымойте область наружных половых органов, последовательно меняя 4 ватных шарика, смоченных в мыльном растворе. Каждым шариком необходимо провести по направлению от лобка к заднему проходу только один раз, стараясь проникать во все складки.
6. Промойте намыленный участок с помощью двух и более ватных шариков, смоченных в теплой кипяченой воде. Каждым шариком необходимо провести по направлению от лобка к заднему проходу только один раз, стараясь проникать во все складки.
7. Снимите крышку с контейнера и возьмите его в руку, стараясь не касаться краев. Приготовьтесь собрать мочу.
8. Удерживая половые губы разведенными, выпустите немного мочи, приостановите мочеиспускание, а затем, подставив под струю мочи контейнер, наполните его до указанного уровня (около 50 мл).
9. Тщательно закройте контейнер крышкой и немедленно передайте в лабораторию. При невозможности быстрой (в течение 30 мин) доставки мочи в лабораторию, поместите её в холодильник при температуре 4°С и передайте в лабораторию не позднее 24 ч с момента забора.
Инструкции по забору мочи для мужчин [3]:
2. Отведите назад крайнюю плоть (если она не обрезана) и выпустите небольшое количество мочи. Приостановите мочеиспускание.
3. Удерживая крайнюю плоть в отведенном положении, направьте струю мочи в контейнер и наполните его до указанного уровня (около 50 мл).
4. Тщательно закройте контейнер крышкой и немедленно передайте в лабораторию. При невозможности быстрой (в течение 30 мин) доставки мочи в лабораторию, поместите ее в холодильник при температуре 4°С и передайте в лабораторию не позднее 24 ч с момента забора.
Инструкция по забору мочи методом катетеризации мочевого пузыря [3]:
1. Приготовьте ватные шарики, смоченные спиртом, стерильный катетер, стерильное вазелиновое масло и стерильный контейнер для мочи.
2. Обработайте область вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала ватными шариками со спиртом 2 – 3 раза.
3. Катетеризируйте мочевой пузырь стерильным катетером, предварительно опустив его кончик в стерильное вазелиновое масло.
4. Выпустите из мочевого пузыря 15 – 30 мл мочи, а затем наполните контейнер (около 50 мл).
5. Тщательно закройте контейнер крышкой и немедленно передайте в лабораторию. При невозможности быстрой (в течение 30 мин) доставки мочи в лабораторию, поместите ее в холодильник при температуре 4°С и передайте в лабораторию не позднее 24 ч с момента забора.
Инструкция по забору мочи методом надлобковой пункции мочевого пузыря* [3]:
1. Приготовьте ватные шарики, смоченные спиртом, шприц с местным анестетиком (0,25% раствор новокаина), стерильный шприц объемом 20 мл с присоединенной пункционной иглой и стерильный контейнер для мочи.
2. Произведите местную анестезию кожи 0,25% раствором новокаина по средней линии живота над лобком.
3. Пункционной иглой со шприцом произведите прокол передней брюшной стенки по средней линии на 2 см выше лонного сочленения.
4. Наберите в шприц около 20 мл мочи и удалите иглу.
5. Асептично выпустите мочу из шприца в стерильный контейнер.
6. Тщательно закройте контейнер крышкой и немедленно передайте в лабораторию. При невозможности быстрой (в течение 30 мин) доставки мочи в лабораторию, поместите ее в холодильник при температуре 4°С и передайте в лабораторию не позднее 24 ч с момента забора.
* Мочевой пузырь должен быть полным
Интерпретация результатов микробиологического исследования мочи
Для того чтобы микробиологическое исследование мочи действительно способствовало эффективному лечению пациентов, необходимо правильно оценивать его результаты. Это условие выполнимо при четком взаимодействии клиницистов и врачей-микробиологов. Как уже было указано, каждый образец мочи должен сопровождаться направлением с информацией, которая поможет правильно работать с клиническим материалом и интерпретировать полученные результаты.
Оценка результатов количественного микробиологического исследования мочи, т.е. определение этиологической значимости микроорганизма, зависит от клинической формы ИМВП, способа забора материала, сопутствующей патологии мочевыводящих путей, количества видов бактерий и числа микроорганизмов одного вида, обнаруженных в образце мочи.
Интерпретация результатов микробиологического исследования средней порции мочи и мочи, полученной путем катетеризации мочевого пузыря [4,6]
1. Микроорганизмами, которые могут загрязнять (контаминировать) образцы мочи, собранные данными способами, являются дифтероиды, зеленящие стрептококки, лактобациллы и коагулазонегативные стафилококки (кроме сапрофитического).
2. При выделении микроорганизма в монокультуре из средней порции мочи в титре >10 5 КОЕ/мл* этот возбудитель может считаться этиологически значимым, даже в случае отсутствия характерной клинической картины ИМВП.
3. При выделении микроорганизма в монокультуре из средней порции мочи в титре >10 2 КОЕ/мл этот возбудитель может считаться этиологически значимым в том случае, если образец взят у пациента с острым циститом, уретритом, симптомами инфекции верхних отделов мочевых путей или на фоне приема антибактериальных препаратов.
4. Если у пациентов с рецидивирующими или хроническими ИМВП выделены два вида микроорганизмов, не относящиеся к перечисленным ранее контаминатам, в титрах >10 5 КОЕ/мл, то они могут считаться этиологически значимыми с равной степенью вероятности.
5. При выделении более двух видов микроорганизмов в титрах 4 КОЕ/мл исследование следует повторить после забора нового образца мочи ввиду вероятного загрязнения.
6. Для всех микроорганизмов, которые могут считаться этиологически значимыми, необходимо производить исследование чувствительности к антибактериальным препаратам.
*КОЕ – колониеобразующая единица,
Интерпретация результатов микробиологического исследования мочи, взятой путем надлобковой пункции [6]
1. Данный метод забора мочи при правильном выполнении позволяет избежать загрязнения, поэтому при выявлении одного или двух микроорганизмов в любом титре их можно считать этиологически значимыми.
2. При выявлении трех и более микроорганизмов следует еще раз оценить клиническую ситуацию и возможно повторить забор мочи с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики.
3. При отсутствии роста микроорганизмов в течение 24 ч инкубацию следует продлить до 48 ч.
В заключение необходимо еще раз отметить, что сбор мочи для бактериологического исследования не является сложной процедурой. Однако для повышения эффективности и достоверности результатов этого метода исследования важно тщательно следовать всем указанным рекомендациям.
Для правильной интерпретации результатов микробиологического исследования необходимо строго придерживаться соответствующих критериев, с учетом метода забора мочи и конкретной клинической ситуации.
1. Гриценко В.А., Дерябин Д.Г., Брудастов Ю.А., Бухарин О.В. Механизмы уропатогенности бактерий// ЖМЭИ, 1998; 6: 93–8.
2. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infectious Diseases Clinics of North America. 1997; 11(3): 551–81.
3. Miller J.M. // A guide to specimen management in clinical microbiology. ASM Press., Washington, D.C. 1996; 57–65.
4. Morgan M.G., McKenzie H. Controversies in the laboratory diagnosis of community-acquired urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1993; 12(7): 491–504.
5. Gillespie T., Fewster J., Masterton R.G. The effect of specimen delay on borate urine preservation. J Clin Pathol. 1999; 52(2): 95–8.
6. Essential procedures for clinical microbiology / Ed. Isenberg H.D. – ASM Press., Washington, D.C. 1998; 95–101.
Наиболее предпочтительным материалом для микробиологического исследования при ИМП является средняя порция мочи
Оценка результатов количественного микробиологического исследования мочи зависит от:
lспособа забора материала
l сопутствующей патологии мочевыводящих путей
l количества микроорганизмов одного вида
3. При выделении микроорганизма в монокультуре из средней порции мочи в титре >10 2 КОЕ/мл этот возбудитель может считаться этиологически значимым в том случае, если образец взят у пациента с острым циститом, уретритом, симптомами инфекции верхних отделов мочевых путей или на фоне приема антибактериальных препаратов.
Моча – это стерильная жидкость организма, которая легко контаминируется микрофлорой промежности, уретры и влагалища. Микробы, колонизирующие урогенитальный тракт, могут вызывать инфекцию в мочевыводящих путях. По этой причине при микробиологическом исследовании мочи очень важны правильное взятие пробы, транспортировка и хранение. К числу специфических симптомов уроинфекций относятся болезненное или учащенное мочеиспускание, боли внизу живота или в спине. У детей также в качестве неспецифических симптомов могут быть отсутствие аппетита, рвота, раздражительность и повышение температуры.
К нормальной урогенитальной микрофлоре относятся – стрептококки группы вириданс, Neisseria spp., Corynebacterium spp., Lactobacillus spp., Staphylococcus spp.
Из наиболее частых возбудителей уроинфекций следует назвать Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus ja Pseudomonas spp.
- Подозрение на уроинфекцию
- Повторные инфекции уротракта
- Асимптомная бактериурия
Исследуемый материал: Средняя порция мочи, моча, полученная после массажа предстательной железы, моча, полученная при катетеризировании или при пункции мочевого пузыря.
Метод анализа: Аэробный посев на среды, идентификация возбудителя болезни, определение лекарственной чувствительности.
Интерпретация результата:
- Посев мочи проводится из 1μl мочи. Окончательная оценка дается посеву через 48 часов инкубации, когда при отсутствии роста выдается ответ – «роста аэробных микробов не имеется». Данный ответ показывает, что в концентрации ≥103 PMÜ/ml в моче отсутствует рост микробов.
- Количество бактерий ≥105 PMÜ/mL в утренней средней порции мочи считается весьма вероятной причиной инфекций мочевыводящих путей (UTI – urinary tract infections).
- Количество бактерий 4 – 10⁵
Интерпретация результата:
В комплексное обследование входит:
- Подробная консультация доктора
- Индивидуальные рекомендации по обследованию
- Подбор и составление схемы лечения
- Подробное описание этапов лечения с указанием их стоимости
- Консультирование на всех этапах обследования и лечения
“ Обратившись в нашу клинику, вы получите 100% результат. Мы не
назначаем лишнего и бережно относимся к вашему здоровью. ”
Главный врач
Оводенко Леонид Михайлович
Записаться
на обследование
Один из признаков здорового организма – здоровая микрофлора мочевыводящих путей. Но в них могут появляться вредные патогенные микроорганизмы, запускающие инфекцию. Чтобы установить ее, врачи назначают микробиологическое исследование мочи. А для идентификации патогена направляют на медицинский тест по выявлению типа инфекционного возбудителя.
Выявление заболеваний
Инфекция мочевыводящих путей может охватывать разные органы мочеполовой системы. Тогда к указанным добавляются симптомы, характерные для таких заболеваний.
Пиелонефрит. Развивается, если воспаление переходит в область почек. Узнается по тупой ноющей боли в пояснице с одной или обеих сторон и небольшим отекам.
Цистит. Возникает при воспалительном процессе слизистой оболочки мочевого пузыря. Боль может быть как в пояснице, так и внизу живота.
Уретрит. Появляется при инфицировании слизистых уретры. Характеризуется болью, зудом и жжением во время мочеиспускания, покраснением половых органов.
Тест на грибок Candida
Дрожжеподобные грибки Candida могут быть частью здоровой микрофлоры уретры. Но увеличение их количества в мочеполовых органах является наиболее частой причиной инфекции мочеполовых путей. Симптомы, по которым узнают грибок: зуд, жжение, яркий воспалительный процесс тканей и отеки. Анализ выявляет наличие грибка и показывает степень заражения им мочеполовых органов. Заболевание может привести к осложнениям, если больной:
- имеет другую грибковую инфекцию;
- проходит антибактериальную терапию;
- болеет сахарным диабетом;
- перенес операцию;
- страдает от опухоли кровеносной системы;
- обладает нетипичным строением мочеполовых органов;
- имеет катетер в области уретры или мочевого пузыря.
Если заражена беременная женщина, то в зоне риска оказывается плод.
Тесты на чувствительность к препаратам
Иногда возбудитель инфекции не поддается лечению. Тогда врач может направить на следующие анализы, выявляющие чувствительность микроорганизма к базовому или широкому спектру лекарств.
На антимикробные препараты. Микробных возбудителей лечат антибиотиками. При терапии легкого и среднего расположения в почках или мочевом пузыре может исследоваться стойкость бактерий к фторхинолону.
На бактериофаги. Органические препараты, пришедшие на смену антибиотикам, к которым микробы со временем стали более выносливыми. Однако сегодня и такое лечение может не быть эффективным. Тогда врачи назначают тест на чувствительность к бактериофагам.
На антимикотики. Используются в лечении кандиды. Включают разные группы веществ, в том числе антибиотики. Тест помогает определить восприимчивость грибка к терапии.
Заболевание, требующее диагностики, узнается врачами по следующим признакам:
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.