Дилатация верхних мочевых путей справа при беременности лечение

Содержание

Во время беременности почки матери функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из ее организма не только продукты его обмена, но и продукты метаболизма плода.

Существенные изменения претерпевают процессы кровоснабжения почек. Особенностью почечного кровотока является его увеличение в I триместре беременности и постепенное уменьшение в дальнейшем. Такое снижение почечного кровотока может рассматриваться как своеобразная приспособительная реакция, которая дает возможность другим органам в конце беременности получать дополнительное количество крови. Снижение почечного кровотока может лежать в основе активации юкстагломерулярного аппарата почек с гиперсекрецией ренина и ангиотензина. Параллельно изменениям кровоснабжения почек меняется и клубочковая фильтрация, которая значительно возрастает в I триместре беременности (на 30—50 %), а затем постепенно снижается. Фильтрационная способность почек во время беременности возрастает, в то время как канальцевая реабсорбция на всем протяжении беременности остается без существенных изменений.

Такое уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизменной канальцевой реабсорбции воды и электролитов способствует задержке жид-кости в организме беременной, что проявляется пастозностью тканей на нижних конечностях в конце беременности,

Изменения функции почек оказывают выраженное влияние на весь водно-солевой обмен при беременности. Происходит увеличение общего содержания жидкости в организме, главным образом за счет ее внеклеточной части. В целом к концу беременности количество жидкости в организме беременной может увеличиться на 7 л.

У некоторых женщин во время неосложненной беременности наблюдается ортостатическая протеинурия. Это может быть обусловлено сдавлением печенью нижней полой вены и маткой вен почек.

Беременность оказывает выраженное влияние на топографию и функцию смежных с маткой органов. В первую очередь это касается мочевого пузыря и мочеточников. По мере увеличения размеров матки происходит сдавление мочевого пузыря. К концу беременности основание мочевого пузыря перемещается кверху за пределы малого таза. Стенки мочевого пузыря гипертрофируются и находятся в состоянии повышенной гиперемии. Мочеточники гипертрофируются и несколько удлиняются. Иногда наблюдается развитие гидроуретера, который чаше возникает справа, Причиной более частого правостороннего гидроуретера является то обстоятельство, что беременная матка несколько поворачивается вправо, сдавливая при этом правый мочеточник и прижимая его к безымянной линии,

Дилатация мочевых путей начинается в I триместре и достигает максимума к 5—8-му месяцу беременности. В основе этих изменений лежат гормональные факторы (продукция прогестерона плацентой); в меньшей степени это связано с механическим сдавлением мочевыводящих путей беременной маткой. Необходимо отметить, что эти физиологические изменения мочевыводящей системы являются фактором, способствующим развитию инфекции во время беременности (пиелонефрит).

Такое уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизменной канальцевой реабсорбции воды и электролитов способствует задержке жид-кости в организме беременной, что проявляется пастозностью тканей на нижних конечностях в конце беременности,

Причины появления боли в почках во время беременности

При беременности имеется повышенная нагрузка на все органы, особенно на почки. Чтобы вовремя вывести из организма матери вредные конечные продукты обмена веществ, в том числе и удаленные через пуповину из организма плода, почки должны быть здоровыми. В течение беременности почечный кровоток, то есть объем крови, который пропускают почки, увеличивается в несколько раз. Почки и мочевыводящие пути подвергаются анатомическим (структурным), гормональным и гемодинамическим (связанным с кровообращением) изменениям. В некоторых случаях организм женщины с трудом адаптируется к новым условиям, поэтому возникает сбой в разных органах, в том числе и в почках.

О том, что с почкой что-то не так женщина часто узнает, когда изменения затрагивают капсулу, в которой находится почка, или лоханку, то есть коллектор, в котором собирается моча перед тем как выделиться через мочеточники. Вот эти две структуры имеют болевые рецепторы, поэтому при их растяжении почки начинают болеть. Также болевые импульсы в области почек возникают, если воспаляется околопочечная клетчатка. Остальные болезни почек, которые разрушают почечную ткань, но не раздражают капсулу или лоханку, болевых ощущений не вызывают.

Возникновению боли в почках при беременности способствуют следующие изменения в женском организме:

Увеличение матки. По мере увеличения матки сдавливаются органы, которые расположены по соседству, а именно мочевой пузырь и мочеточники. Сдавление органа нарушает его подвижность, а это, в свою очередь, приводит к тому, что в мочевыводящих путях возникает застой мочи, то есть ее движение от почек до мочевого пузыря и далее по уретре (мочеиспускательный канал) резко замедляется. Увеличиваясь, матка обычно отклоняется чуть вправо, поэтому правая почка чаще беспокоит беременных женщин. Сдавление мочевыводящих путей чаще всего происходит на 6 – 7 месяце беременности, когда матка находится выше уровня малого таза.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рефлюксом называет пассивное движение жидкости в направлении, противоположном естественному. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – это движение мочи снизу вверх, то есть от мочевого пузыря обратно по мочеточникам в почки. Опасность данного состояния в том, что вместе с мочой из мочевого пузыря в верхние мочевые пути и почки попадает большое количество бактерий, которые успевают еще и размножаться в застойной моче пока доходят до почек.
Расширение мочевыводящих путей и почечной лоханки. Под воздействием гормона прогестерона, который нужен для сохранения беременности, происходит расслабление всех мышечных органов. Мышечную стенку имеют мочеточники, мочевой пузырь и уретра. Их расширение способствует замедлению выделения мочи и застою, постепенно расширяется и почечная лоханка (часть почек, куда стекается и где накапливается моча). Мочеточники также становятся длиннее и шире у беременных. Эти изменения начинаются во втором триместре и достигают максимума на 30 неделе. Расширение почечной лоханки и верхней части мочеточников у беременных носит название физиологического гидронефроза беременных (гидро – вода, нефроз – поражение почек). Гидронефроз характеризуется также увеличением размеров почки и отеком ткани. Максимальное расширение лоханок и мочеточников наблюдается на 5 – 8 месяце беременности. Из-за расширения мочевыводящих путей в почках накапливается около 150 мл мочи (в норме 3 – 5 мл). Такая моча называется «остаточной». Моча, вовремя не удаленная из организма, становится хорошей средой для размножения бактерий, таким образом, повышается риск инфекции мочевыводящих путей и почек.
Увеличение притока крови к органам малого таза. Беременность вызывает расширение сосудов в малом тазе, в том числе и сосудов почек. Это вызывает полнокровие почки, то есть увеличение кровенаполнения сосудов, в основном, вен почек и застой крови в них. Во-первых, это может несколько увеличивать размер почек, приводя к растяжению капсулы, а во-вторых, вокруг мелких расширенных вен наблюдается скопление бактерий, что увеличивает риск инфекционного воспаления почки.
Изменение физических и химических свойств мочи при беременности. У беременных моча становится более щелочной. Этому есть объяснение. Во время беременности в легких усиливается газообмен. Это явление называется гипервентиляция. Чем больше углекислого газа удаляется из легких, тем более щелочной становится внутренняя среда организма. Ощелачивание крови называется алкалозом. В ответ на алкалоз почки начинают удалять щелочные вещества (бикарбонаты) из крови с мочой. Таким образом, моча становится щелочной, а кислотно-щелочное равновесие крови восстанавливается. Щелочная реакция мочи повышает шансы бактерий на размножение в ней, то есть риск возникновения инфекции мочевых путей и появления боли в почках увеличивается.
Повышенная подвижность почек. Еще на самих ранних сроках беременности в женском организме выделяется гормон релаксин, который вызывает размягчение и ослабление связок, в том числе и связочного аппарата органов брюшной полости. В результате почка становится более подвижной. Изменение ее положения может ухудшать кровоснабжение почки, вызывая натяжение капсулы и болезненность.

Боль в почках при беременности также может указывать на тяжелую патологию.

Все болезни почек при беременности делятся на следующие группы:

заболевания почек, которые были диагностированы у женщины еще до беременности;
болезнь почек, которая впервые выявлена во время беременности;
хроническая болезнь почек (ХБП), которая, развивается во время вынашивания ребенка.

Почечные заболевания, имеющиеся до беременности

Многие болезни почек длительное время (годами) протекает в так называемой латентной (скрытой) стадии, то есть, когда никаких жалоб нет, и болезнь можно выявить только лабораторно. Но у беременных латентная стадия быстро переходит в стадию клинических проявлений – стадию возникновения типичных симптомов поражения почек, одним из которых является боль в поясничной области. Если женщина до зачатия страдала какой-либо почечной болезнью с хроническим течением, то во время беременности велика вероятность обострения или нового повреждения почечной ткани. Главное отличие этой группы причин боли в почках при беременности в том, что сюда относят хронические формы болезней, которые уже привели к значительным изменениям почек, так как существовали как минимум в течение 6 месяцев.

Боль в почках при беременности может возникать при следующих болезнях, которые были у женщины еще до зачатия:

Хронический гломерулонефрит – воспаление почечных клубочков иммунного характера, которое постепенно приводит к замещению фильтрующих кровь клубочков рубцовой тканью. Этот процесс всегда двусторонний, часто наблюдается у людей с ревматическими болезнями и иммунными нарушениями.
Поликистоз почек – болезнь с генетической предрасположенностью, для которой характерно замещение почечной ткани многочисленными полостями, заполненными бесцветной, невоспалительной жидкостью (кистами).
Хронический пиелонефрит – воспаление почечных чашечек, лоханки и ткани, формирующей каркас почки. В отличие от гломерулонефрита, при пиелонефрите поражается не фильтрующий кровь аппарат почечных клубочков, а аппарат, собирающий уже прошедшую фильтр мочу.
Рефлюкс-нефропатия – постепенное разрушение и рубцевание почек вследствие обратного тока мочи.
Анальгетическая нефропатия – поражение почек, которое вызвано длительным приемом обезболивающих препаратов (аспирин, парацетамол, анальгин) в высокой дозе;
Нефроптоз – опущение почки (блуждающая почка), особенно часто становится причиной односторонней боли в почках у многорожавших женщин.

Хроническая болезнь почек, которая развивается во время беременности

Хроническая болезнь почек – это термин, который используется для обозначения структурных изменений почечной ткани или только нарушения функции почек, длительностью более 3 месяцев, которое можно подтвердить лабораторно или с помощью инструментальных методов исследования. Основным показателем функции почек является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Этот показатель во время беременности увеличивается на 35 – 50%. К хронической болезни почек относится состояние, при котором СКФ менее 60 мл/мин/1,73м 2 . Такое значение данного показателя указывает на гибель более 50% нефронов (клеток почек).

При беременности женщина проходит тщательное обследование, сдает довольно много анализов. Не всегда эти анализы сдаются перед зачатием в ходе планирования беременности, поэтому иногда женщина узнает о какой-либо патологии впервые именно во время беременности. Это все те же хронические патологии, которые имелись до беременности, но не были диагностированы. В отдельную группу эти болезни выделены по той причине, что по поводу этих болезней никогда женщина ранее не получала лечение, а значит есть риск, что хронический процесс успел повредить почки сильнее.

Патологии, впервые возникающие у беременных

Болезни почек, которые впервые начали беспокоить женщину при беременности, относят к острой почечной недостаточности. Эти специфичные для беременности острые поражения почек делятся на патологии, возникающие на ранних сроках беременности, и патологии, возникающие на поздних сроках.

Во время беременности впервые могут возникнуть или проявиться следующие болезни почек:

Острый пиелонефрит — отличается от хронического тем, что возникает на фоне застоя мочи и размножения в ней бактерий у беременной. Эта форма болезни называется гестационным (гестация – вынашивание) пиелонефритом. Может развиваться на любом сроке беременности. Это состояние вызывает инфекцию мочевыводящих путей, которая распространяется на почки, вызывая острый инфекционный процесс. Причина острой инфекции почек – бактериурия. Этим термином обозначается наличие в моче достаточного количества бактерий, чтобы вызвать инфекционный процесс в почках и мочевыводящих путях. У всех беременных имеется потенциальная опасность развития бактериурии. Бактерии попадают в почки обычно из нижних отделов мочевыводящих путей.
Мочекаменная болезнь – характеризуется образованием камней в почках и мочевыводящих путях. Сама беременность образованию камней в почках не способствует, так как физико-химические изменения мочи при беременности защищают почки от камнеобразования. Однако, если еще до беременности у женщины были начальные стадии мочекаменной болезни («песок в почках»), которые никак не беспокоили женщину, то беременность создает дополнительные условия, для того чтобы камни увеличились в размерах и стали причиной болевых ощущений. Некоторые врачи полагают, что высокий уровень кальция в крови у беременных может запустить процесс образования камней в почках. Во время беременности в крови возрастает уровень кальция (это нужно, чтобы сформировались кости плода), кроме того, многим беременным дополнительно назначаются препараты кальция. Это может привести к повышению уровня кальция в моче и способствовать росту камней. Чтобы камни успели сформироваться, требуется время, поэтому мочекаменная болезнь чаще регистрируется на поздних сроках беременности
Травма почек. Падение с высоты во время беременности или прямой удар в поясничную область может вызвать разрыв кровеносного сосуда и кровоизлияние под капсулу почки. Из-за этого может воспалиться околопочечная клетчатка, в ней и в самой почке могут образоваться гнойники (абсцесс).
Инфаркт почки. Во время беременности может резко нарушиться кровоснабжение почки, что приведет к инфаркту. Инфарктом почки обозначают состояние, когда определенный участок почки, не получая питание из кровеносного сосуда, омертвевает. Омертвение вызывает воспалительную реакцию, растяжение капсулы и боль.

Впервые во время беременности могут проявиться врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, а также опухоли (любая опухоль при беременности может начать увеличиваться в размерах). Сами врожденные пороки не вызывают симптомов, но их наличие увеличивает риск развития мочекаменной болезни, пиелонефрита и острого гидронефроза. В отличие от физиологического гидронефроза беременных, острый гидронефроз имеет более выраженные симптомы и патологическую причину (опухоль, камень и другое). Чаще всего такой гидронефроз выражен на одной стороне.

Что делать, если есть такая жалоба?

Если при беременности стали болеть почки, то обязательно нужно обратиться к врачу, сдать ряд анализов и пройти ряд инструментальных исследований. Дело в том, что наличие инфекции мочевых путей у беременных, а также любая хроническая патология почек осложняет течение беременности. Беременные женщины с почечной патологией относятся к группе высокого риска таких осложнений как внутриутробное инфицирование плода, невынашивание, выкидыш и мертворождение. Наличие инфекции в организме способствует повышению возбудимости матки, а токсины, образующиеся в процессе воспалительной реакции, оказывают неблагоприятное воздействие на плод. Поэтому важно при боли в области почек обратить внимание на сопутствующие симптомы. Это поможет врачу поставить диагноз.

К врачу следует обратиться, если боль в почках сопровождается следующими симптомами:

кровь в моче;
изменение цвета мочи (мутная моча с хлопьями);
болезненное мочеиспускание;
учащенное мочеиспускание;
отеки;
повышение температуры тела;
тошнота, рвота;
аллергическая реакция на коже;
зуд;
повышение артериального давления;
головные боли, головокружение.

Диагностика

Если беременная жалуется на боли в почках, то врач первым делом должен исключить инфекцию мочевыводящих путей и почек. Если у женщины обнаруживается бактериурия, то это явно указывает на то, что боли связаны с пиелонефритом. С другой стороны, бактериурия может не вызывать никаких симптомов, никакого воспаления и просто существовать у беременной как особенность течения беременности. Факт наличия бактериурии приобретает важность только в том случае, если она сочетается с острым или хроническим воспалением почек. Бактериурией считается наличие более 100 тысяч бактерий в 1 мл мочи. При этом важно, чтобы это количество было зарегистрировано как минимум в двух пробах мочи. Если бактериурия не вызывает симптомов, она называется бессимптомной бактериурией и не требует лечения.

Процесс диагностики причины болей в почках всегда начинается с расспроса и общего осмотра беременной.

В пользу пиелонефрита свидетельствуют следующие данные, полученные врачом во время расспроса беременной:

первая беременность – у многих женщин организм в первую беременность хуже адаптируется, поэтому риск поражения почек выше;
женщина родила много детей – постепенное ослабление и истощение механизмов адаптации также способствует снижению иммунитета;
имеются факторы, способствующие возникновению инфекции мочевых путей – нарушение правил личной гигиены, хроническое воспаление мочеполовых органов;
имеются факторы, снижающие иммунитет беременной – гиповитаминоз, переутомление, переохлаждение.

В пользу гломерулонефрита свидетельствуют следующие данные:

хронический воспалительный процесс (частые ангины, наличие воспалительных болезней полости рта);
двусторонняя боль в почках;
склонность к аллергической реакции;
боли в суставах, поражение мышцы и кожи;
нарушение функции сердца.

Методы диагностики причин боли в почках при беременности

Метод исследования

Как проводится?

Что выявляет?

Общий анализ крови

Общий анализ крови сдается утром натощак. В лаборатории берут кровь из пальца и определяют в ней количество клеточных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), а также показатели, связанные с ними (СОЭ, гемоглобин).

Анализ назначается с целью выявить воспалительную реакцию организма, а также характерные для патологии почек изменения (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, повышение СОЭ и лейкоцитов).

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови требует большего количества материала для исследования, поэтому кровь берется из вены. Анализ позволяет определить концентрацию химических веществ в крови.

В крови определяют уровень веществ, которые должны в норме выводиться почками (креатинин, мочевина) и уровень веществ, которые почки начинают пропускать, если имеется их повреждение (белки).

Общий анализ мочи

Для общего анализа мочу требуется собрать в стерильный флакончик утром после пробуждения. У беременных на более поздних сроках забор осуществляется через катетер, введенный в мочеиспускательный канал.

Анализ необходим для оценки физических свойств мочи, уровня химических веществ и веществ, которые образуют мочевой осадок. Общий анализ позволяет выявить воспалительные элементы в моче, кровь (красные кровяные тельца), а также белок в большом количестве, которые в норме не должен выделяться почками.

Анализ мочи на бактериурию

Мочу собирают так же, как и для общего анализа. Существует 2 способа диагностики бактериурии – экспресс метод и бактериологический. Экспресс метод основан на свойствах бактерий трансформировать различные реагенты, которые добавляют в мочу. Бактериологический метод предполагает посев мочи на питательную среду и выявление роста колонии микробов. Последний метод более предпочтителен, так как позволяет также определить чувствительность бактерий к антибиотикам.

Анализ назначается с целью выявления инфекции как фактора риска пиелонефрита – наиболее частой причины боли в почках при беременности, а также для уточнения конкретного возбудителя и подбора нужного антибиотика для лечения.

Проба Зимницкого

Мочу собирают в течение дня, начиная с 6 часов утра, каждые 3 часа в 8 отдельных емкостей (эта проба также называется восьмистаканной).

Анализ мочи по Зимницкому позволяет оценить функцию почек, наличие почечной недостаточности, иногда причину поражения почек.

Анализ мочи по Нечипоренко

Моча собирается так же, как и для общего анализа. Данный анализ назначают при наличии отклонений в общем анализе мочи.

Суть анализа мочи по Нечипоренко заключается в подсчете количества клеточных элементов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры) в 1 мл мочи. Это позволяет определиться с диагнозом.

Хромоцистоскопия и катетеризация мочеточников

Хромоцистоскопия представляет собой метод исследования функции проходимости мочевыводящих путей с помощью введения цистоскопа (инструмент для осмотра мочевых путей изнутри) и красящего вещества. Красящее вещество (индигокармин) вводится внутривенно, а через максимум 5 минут он должен быть выведен через почки. Катетеризация мочеточников заключается во введении тонкого проводника в просвет этого органа.

Исследование проводится для оценки мочевыводящей функции почек. Если выделение красителя запаздывает, то это означает нарушение функции почек или наличие препятствия на пути оттоку мочи. У беременных женщин индигокармин выделяется с опозданием, но его значительная задержка уже свидетельствует о патологии, особенно, если из одного мочеточника он выделился, а из другого нет. Катетеризация также позволяет определить уровень, на котором произошел застой мочи, например, обнаружить камень.

Ультразвуковое исследование почек

УЗИ почек является самым безопасным и довольно информативным методом диагностики патологии почек при беременности. Датчик, посылающий и получающий отраженные эхо-сигналы, располагают над областью почек, при этом беременная ложится поочередно на левый и правый бок.

УЗИ позволяет увидеть камни в почках, изменения, характерные для пиелонефрита, гломерулонефрита, врожденных патологий, гидронефроза и других нарушений со стороны почек. Этого исследования в большинстве случаев является достаточным для постановки диагноза.

Магнитно-резонансная томографии почек

МРТ почек при беременности не противопоказана, так как этот метод не оказывает неблагоприятного воздействия на плод. Суть исследования заключается в воздействии на ткани магнитного поля и регистрации ответной реакции в виде сигналов, из которых формируется картинка. Исследование проводится внутри тоннеля томографа, куда беременная продвигается на диагностическом столе.

МРТ почек проводится при подозрении на опухоль или тяжелую патологию почек, которая приводит к прогрессированию почечной недостаточности. МРТ также показана, если точный диагноз поставить не удается, ведь боль в пояснице может быть не связана с почками (в этой же области возникают боли при патологии позвоночника).

Обычно при патологии почек необходимо проводить рентгеноконтрастное исследование, но при беременности лучевая нагрузка противопоказана, поэтому все лучевые методы диагностики (урография, сцинтиграфия, компьютерная томография) назначают после родов.

Вышеперечисленные анализы позволяют не только выявить патологию почек, но и оценить степень нарушения ее функции, а значит решить вопрос о необходимости, срочности и методе лечения болезни почек у беременной.

Самый важный показатель для оценки функции почек – это скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ – это объем фильтрата крови, который образуется в почках за минуту или так называемая первичная моча. Она зависит от количества нефронов, а также от объема крови, который поступает в почки и от давления в сосудах почек. Чем выше эта скорость, тем больше вредных продуктов за минуту удаляется из организма, и, наоборот, чем меньше скорость, тем хуже фильтруется кровь. Этот параметр рассчитывается после выявления уровня креатинина в моче и в крови.

Почему при беременности чаще беспокоит правая почка?

Многие беременные жалуются на боль в правой почке чаще, чем на боль в левой. Это связано как с особенностями расположения правой почки, так и с особенностью течения беременности. Правая почка расположена ниже левой (потому что справа находится печень), она более подвижна, то есть склонна несколько изменять свое положение. Такое состояние называется блуждающей почкой. При беременности подвижность почки увеличивается в связи с размягчением связок (этому способствует гормональный фон беременности). Изменение позиции почки приводит к изменению расположения кровеносных сосудов, а также связанного с ней мочеточника, что может вызывать застой мочи и растяжение лоханки или капсулы почки (именно эти элементы почки при их раздражении вызывают боль).

Еще одним фактором, который вызывает поражение правой почки чаще, чем левой, это склонность матки по мере своего роста при беременности отклоняться в правую сторону. Отклоняясь вправо, матка сдавливает мочеточник, ток мочи по мочеточнику замедляется, мочеточник расширяется и развивается застой мочи. Застой мочи – это начало пиелонефрита (воспаление почек, вызванное инфекцией) или гидронефроза (расширение чашечек и лоханки почек и постепенное сдавление почечной ткани, где происходит фильтрация крови). Почти у всех беременных развивается физиологический гидронефроз, который особенно выражен справа и может вызывать боль в почках. Но пиелонефрит никогда не бывает нормальным явлением при беременности. Обе патологии требуют лечения под контролем врачей, которые специализируются на терапии болезней почек (уролог, нефролог).

Почему болят почки у женщины на поздних сроках вынашивания ребенка?

На поздних сроках боль в почках чаще всего связана с увеличением размеров матки, которая резко сдавливает мочевыводящие пути, вызывая нарушение оттока мочи. Это механический фактор, который, в отличие от гормональной перестройки в женском организме в первые месяцы вынашивания, по мере увеличения срока беременности становится более выраженным. Механическое сдавление мочеточника и мочевого пузыря опасно застоем мочи не только в мочеточнике, но и в почках. Этому способствуют также гормональные изменения на 30 – 32 неделях, которые вызывают резкое расширение мочеточников. Во второй половине беременности мочеточники расширены максимально, поэтому моча, накапливаясь в почке, вызывает растяжение лоханки (это часть почки, в которой собирается моча) и боль в пояснице тупого ноющего характера. Боль может усиливаться на вдохе, что связано с движением почки вместе с диафрагмой.

Магнитно-резонансная томографии почек

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.