Кохен разрез

Кесарево сечение считается одной из самых распространенных операций, которую должен уметь делать не только акушер-гинеколог, но и каждый врач, что специализируется на проведении операций. Каждая женщина мечтает родить ребенка с помощью этой операции, так как это менее болезненный способ, чем общепринятый. Стоит разобраться, как проходит операция кесарево сечение по Джоэл Кохену, и в других способах.

Суть кесарево сечения состоит в том, что внизу живота делается поперечный разрез оттуда извлекается плод. Обычно это делается, когда ребенок рождается раньше срока, или когда было осуществлено механическое повреждение снаружи. Однако его могут сделать тогда, когда семья желает родить свое чадо именно таким способом – это не является запретом.

Кесарево сечение может иметь негативный характер. Так после проведения операции у женщины может развиться бесплодие, сбои гормональной системы и, разумеется, боль, из-за которой часто даже не возможно кормить своего ребенка грудью. Во время послеоперационного периода у женщины может наблюдаться кровотечение из-за расхождения шва, постоянная ноющая боль, инфицирование, эмболия легочных артерий и перитонит. Все это связано с тем, что организм не выполнил свою функцию, к которой готовился девять месяцев при правильном ходе беременности, о чем дает знать.

Каждый доктор просто обязан точно определять организм будущей матери и говорить, может ли она рассчитывать на кесарево сечение, или нет. Однако современная медицина уже учла те случаи, когда женщине противопоказана эта операция, но в то же время, рождение ребенка без нее просто невозможно. Поэтому были разработаны усовершенствованные методики, среди которых лапаротомия по Джоэл-Кохену.

Техника Джоэл-Кохена

Самым лучшим вариантом проведения операции кесарева является методика Джоэл-Кохена. Делается ровный поперечный поверхностный разрез по Джоэл Кохену при кесаревом сечении, ниже линии соединения осей костей. В среднем, расстояние между линией и надрезом должно составлять 2,5 сантиметра, однако, в зависимости от особенностей строения организма и состояния женщины, длина может изменяться лечащим доктором.

Далее делают разрез скальпелем, углубляя его вплоть до проявления апоневроза. После этого на последнем делают надсечки по бокам, не прикасаясь к белой линии. Надсеченный апоневроз растягивают концами ножниц в стороны. Важно, чтобы это растяжение происходило под подкожно-жировой клетчаткой – так появится вероятность того, что после проведенной операции женщина сможет еще раз родить ребенка с помощью кесарево сечения.

Разные мышцы врач должен раскрывать попеременно разными способами. Так, прямые растягиваются тупым путем, например, теми же краями прямых ножниц. После раскрытия париетальной брюшины, мышцы и клетчатка раскрываются способом билатеральной тракции. Сама брюшина может быть растянута как с мышцами и клетчаткой, так и отдельно с помощью пальцев в противоположном направлении по горизонтали.

Послеоперационный период

Послеоперационный период при применении метода чревосечения по Джоэл-Кохену характеризуется меньшими болями, в результате чего количество применяемых анальгетиков существенно сокращается или даже ровняется нулю.

В частности, это связано с тем, что количество швов меньше почти в два раза, чем после применения любого другого метода. Также при этом виде лапаротомии по Джоэл — Кохену снижается вероятность появления инфекционных заболеваний и образования гематом в передней части живота в два раза. Удобным этот способ является и для самых врачей, так как продолжительность операции сокращается в полтора раза.

Именно этот вид медицинской нити используют в акушерстве после родов и операции кесарево сечения. Ею зашивают все надрезы, мышцы, брюшину, а также апоневроз. При использовании метода Джоэл-Кохена синтетической рассасывающейся нитью зашивают только боковые надрезы, сделанные перед растягиванием, а также сам поперечный порез на животе.

К сожалению, на пятый день после зашивания всех порезов наблюдается воспаление, которое продолжается около месяца. Замечено, что примерно на двадцать восьмой день оно проходит, если в нити присутствует максон или полидиоксанон, который и есть в синтетической рассасывающейся нити.

Также ее преимущество наблюдается в следующем:

  • Примерно на десятый день многие виды материалов начинают терять свою прочность, а после истечения месяца женщине приходится обращаться в больницу, чтобы врачи нанесли новые швы. При применении синтетической рассасывающейся нити такой проблемы нет, так как она держит свою прочность вплоть до полного заживления порезов.
  • При применении синтетической рассасывающейся нити, имеющей в своей составе только максон, период заживания порезов проходит намного быстрее. Полидиоксанон же используют при обнаружении у женщины болезней, что были и до беременности.
  • Данная нить несет низкую реактогенность, что также имеет положительный характер – порезы при заживлении не гноятся, не расходятся и воспаление проходит намного быстрее.
  • Использование синтетической рассасывающей нити не несет никаких нежелательных последствий в виде инфекционных заболеваний, нагноений и сбоя выделения гормонов.

Как видно, способов, как проходит операция при кесаревом сечении достаточно много. Это не просто операция по извлечению плода из матки. Это прекрасная возможность для женщин безболезненно родить ребенка, имея впоследствии только несколько порезов и швов внутри и один снаружи. Оно часто используется, когда плод был поврежден внешним фактором, например, ударом в живот или падением. К тому же, кесарево сечение является отличным выходом для почти безболезненного рождения ребенка тем женщинам, которые страдают повышенным болевым порогом. Но наиболее популярен по Джоэл-Кохену.

Известно, что поперечный надлобковый разрез по J. Pfannenstiel, обладая рядом преимуществ перед нижнесрединной лапаротомией, имеет и определенные недостатки. Наиболее важными из них являются: более высокая частота гематом, обусловленная повреждением большего числа сосудов, вовлеченных в разрез, и травматичностью отсепаровки апоневроза. Кроме того, его выполнение занимает больше времени, чаще возникают затруднения выведения головки и плечевого пояса при крупном плоде.

В связи с этим в настоящее время внимание исследователей обращается к методикам хирургического доступа, которые, при хорошей экспозиции операционного поля, позволяют сократить продолжительность операции, не сложны в техническом отношении, имеют меньшую травматичность и частоту послеоперационных осложнений. Принципы применения этих методик включают как выбор более адекватного уровня и направления разреза, так и широкое использование техники разведения тканей тупым путем (Lurie S. и соавт., 2001; Pelosi li М.А. и соавт., 2004).

Особый интерес представляет методика поперечной лапаротомии, предложенная S. Joel-Cohen (1972). При использовании этой техники выполняют поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей.

Затем скальпелем производят углубление разреза по средней линии до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии.

На следующем этапе апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц.

Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину хирург вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Возможно одновременное разведение мышц, подкожно-жировой клетчатки и брюшины.

Таким образом, разрез по S. Joel-Cohen отличается от разреза по J. Pfannenstiel более высоким уровнем, он прямолинеен, апоневроз не отслаивают, брюшину вскрывают в поперечном направлении. Данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполнения кесарева сечения.

Вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза по S. Joel-Cohen сохраняются неповрежденными ветви наружных половых и поверхностных надчревных сосудов, которые обычно разрезаются при использовании лапаротомии по J. Pfannenstiel.

Также не повреждаются сосуды, проникающие в прямые мышцы из апоневроза, в связи с отсутствием этапа его отслоения. Вследствие меньшей травматичности операционного доступа, сохранения васкуляризации тканей в области раны создаются более благоприятные условия для их заживления. L. Ansaloni и соавт. (2001) показали уменьшение частоты выявления грубых, келоидных рубцов на брюшной стенке в отдаленном периоде после кесарева сечения при использовании разреза по S. Joel-Cohen.

G. Decavalas и соавт. (1997) при внедрении новой методики лапаротомии добились снижения частоты обнаружения спаечного процесса в брюшной полости при повторных операциях кесарева сечения с 20,5% до 6,2%.

Как свидетельствуют данные литературы, разрез по S. Joel-Cohen позволяет сократить продолжительность операции в 1,3-1,4 и количество используемых швов в 1,7 раза, снижает выраженность послеоперационных болей, что проявляется уменьшением потребности в анальгетиках (Franchi М. и соавт., 1998; Ferrari А. и соавт.,2001). Важным является двукратное снижение частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (6,2-7,4% против 16,3-18,6%) (Decavalas G. и соавт., 1997; Stark М. и соавт.,1994). Результаты проведенных нами эхографических исследований показали, что частота выявления гематом передней брюшной стенки в послеоперационном периоде при использовании лапаротомии по S. Joel-Cohen уменьшается в два раза (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997).

Таким образом, преимуществами лапаротомии по S. Joel-Cohen являются: меньший травматизм; снижение кровопотери; значительное сокращение времени до извлечения плода (на 1-2 минуте); техническая простота выполнения. Кроме того, вскрытие париетальной брюшины пальцами хирурга, а не острым путем исключает риск повреждения смежных с маткой органов. Снижение травматизма и сохранение целости сосудистых пучков способствует двукратному снижению частоты осложнений со стороны раны передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

В связи с этим в настоящее время внимание исследователей обращается к методикам хирургического доступа, которые, при хорошей экспозиции операционного поля, позволяют сократить продолжительность операции, не сложны в техническом отношении, имеют меньшую травматичность и частоту послеоперационных осложнений. Принципы применения этих методик включают как выбор более адекватного уровня и направления разреза, так и широкое использование техники разведения тканей тупым путем (Lurie S. и соавт., 2001; Pelosi li М.А. и соавт., 2004).

1.Техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом. Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов.

2.Техника кесарева сечения с лапаротомией по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen)

Читайте также:  Хорошо ли если ребенок толкается в 1 сторону

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю: уменьшение кровопотеря, длительности оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационной, длительности послеоперационной боли, потребности в обезболивающих препаратах.

3.Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах

Это модифицированная техника кесарева сечения с лапаротомией по Joel-Cohen, разработанная Штарком и его коллегами (Stark, 1995). Используется разрез брюшной стенки Joel-Cohen (см. выше), за исключением того, что фасции рассекаются слепым перемещением несколько открытых кончиков ножниц. Разрез на матке производится, как в методе Joel-Cohen (см. выше). Плацента отделяется рукой. Матка выводится наружу. Разрез миометрия зашивается одним слоем непрерывного обвивного шва с захлестом (или блокировкой) по Ревердену. Перитонеальные слои не зашиваются. Фасцию зашивают непрерывным швом. Кожу зашивают двумя или тремя матрацными швами. Между этими швами края кожи приближают щипцами Аллиса, которые остаются на месте в течение пяти минут.Преимущества метода включают в себя короткое время операции, меньшее использование шовного материала, меньше интраоперационная кровопотеря, снижение послеоперационных болей, снижение раневой инфекции.

4.Техника кесарева сечения по Пелоси

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Электронож используется для разделения подкожной ткани и фасции поперечно. Прямые мышцы отделяют тупым рассечением, обеспечивая пространство для обоих указательных пальцев, которые свободны фасциально вертикально и поперечно. Брюшину вскрывают тупым методом с помощью пальца и все слои брюшной стенки растягиваются вручную по мере рассечения кожи. Мочевой пузырь не смещают книзу. Производится маленький поперечный разрез в нижнем сегменте матки через миометрий, и раздвигается в стороны, дугообразно вверх, тупым рассечением пальцами или ножницами. В момент извлечение плода производится давление на дно матки, вводится окситоцин и плацента удаляется после ее спонтанного отделения. Производится массаж матки. Разрез на матке зашивают одним слоем О-хромированного кетгута непрерывным обвивным швом. Перитонеальный слой не зашивают. Фасция зашивается непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Если подкожный слой толстый, то используется узловой шов 3-0 рассасывающейся нитью.

5.Экстраперитонеальное кесарево сечение

Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления эффективных антибиотиков. Он редко используется и сегодня.

6.Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям:

• Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему.

• Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.

• Необходимость последующего удаления матки.

• Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.

• Запущенное поперечное положение плода.

• Живой плод у умирающей женщины.

• Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

Переднюю брюшную стенку вскрывают нижнесрединным разрезом. Тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают по направлению от пузырноматочной складки к дну длиной не менее 12 см.

Можно по предлагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. На обильно кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование полости матки. Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными мышечно-мышечными швами. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление — это условие формирования прочного рубца, профилактика инфекционных осложнений операции и разрыва матки при последующих беременностях и родах. Серозно-серозный шов (перитонизация) в настоящее время не накладывают.

7.Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

• Локализация плаценты на передней стенке матки

преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание.

• Значительный спаечный процесс в области малого и большого таза, мезогастрия (после корпорального кесарева сечения, перитонита и пр.).

• Наличие подготовленного хирурга.

Преимущества поперечного разреза дна матки по Фритчу

1. Исключается возможность ранения мочевого пузыря во время рассечения передней брюшной стенки.

2. Удобнее изолировать брюшную полость.

3. Легче делать рассечение матки при наличии хороших анатомических ориентиров (фаллопиевы трубы, круглые маточные связки).

4. Удобнее извлекать плод за нижние конечности.

5. Исключается травматизация головки плода.

6. Редко возникает гипотоническое кровотечение из-за сохранения циркулярного слоя миометрия и хорошего сокращения дна матки.

7. Рана хорошо заживает, так как не происходит растяжения ее краев циркулярными волокнами миометрия.

Недостатки кесарева сечения с поперечным разрезом дна матки по Фритчу

1. Большой риск повреждения венечной артерии и усиления кровотечения.

Возможна травматизация интерстициальных отделов труб и наступление вторичного бесплодия.

1. Сложность перитонизации раны из-за ограниченной подвижности висцеральной брюшины в области дна матки.

Техника кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

В ситуации, когда после нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаруживается значительный спаечный процесс, который не позволяет подойти к телу матки и произвести первичное или повторное корпоральное кесарево сечение, хирург продлевает проведенный ранее вверх, обходя пупок слева и продолжая его по срединной линии до тех пор, пока не будет обнаружен участок дна матки, свободный от спаек. Поперечное рассечение матки производится скальпелем строго перпендикулярно к наиболее выступающей части дна, не доходя на 10-15мм к месту прикрепления фаллопиевых труб. При рассечении дна матки под острым углом к ее поверхности удлиняется продолжительность оперативного вмешательства, увеличивается объем кровопотери из-за повреждения венечных сосудов, ухудшается сопоставление краев раны и затрудняется зашивание раневого отверстия. Если донный разрез начинается и заканчивается непосредственно в месте отхождения двух фаллопиевых труб, в послеоперационном периоде может наступить вторичное бесплодие.

После вскрытия оболочек плод извлекается из матки за паховый сгиб, за одну или две ножки. Освобождение плечевого пояса и последующей головки плода производится приемами пособия при тазовом предлежании. Если в рану предлежит головка плода, она выводится по руке хирурга, ассистент при этом надавливает на матку, или с помощью акушерских щипцов, а плечики извлекаются за подмышечные впадины. После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов. После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину. Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов: 1)отдельные мышечно-мышечные швы (узлы завязывают внутрь раны) или непрерывный обвивной слизисто-мышечный (скорняжный) шов (при наличии викрила, дексона, ПДС); 2) обвивных непрерывных мышечно-мышечных швов в промежутках между первым рядом швов; 3) обвивных непрерывных мышечно-серозных швов в промежутках между вторым рядом швов. После удаления салфеток из брюшной полости, осмотра придатков матки, ревизии брюшной полости и отчета медицинской сестры о наличии инструментария, приступают к послойному зашиванию передней брюшной стенки, наложению стерильной повязки, туалету и дезинфекции стенок влагалища

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen, а. рассечение кожи и подкожной клетчатки; б. рассечение апоневроза; в. отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г. расслоение прямых мышц живота; д. вскрытие брюшины (тупым путем).

• Локализация плаценты на передней стенке матки

Усовершенствования техники кесарева сечения. Лапаротомия по S. Joel-Cohen

Известно, что поперечный надлобковый разрез по J. Pfannenstiel, обладая рядом преимуществ перед нижнесрединной лапаротомией, имеет и определенные недостатки. Наиболее важными из них являются: более высокая частота гематом, обусловленная повреждением большего числа сосудов, вовлеченных в разрез, и травматичностью отсепаровки апоневроза. Кроме того, его выполнение занимает больше времени, чаще возникают затруднения выведения головки и плечевого пояса при крупном плоде.

В связи с этим в настоящее время внимание исследователей обращается к методикам хирургического доступа, которые, при хорошей экспозиции операционного поля, позволяют сократить продолжительность операции, не сложны в техническом отношении, имеют меньшую травматичность и частоту послеоперационных осложнений. Принципы применения этих методик включают как выбор более адекватного уровня и направления разреза, так и широкое использование техники разведения тканей тупым путем (Lurie S. и соавт., 2001; Pelosi li М.А. и соавт., 2004).

Особый интерес представляет методика поперечной лапаротомии, предложенная S. Joel-Cohen (1972). При использовании этой техники выполняют поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей.

Затем скальпелем производят углубление разреза по средней линии до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии.

На следующем этапе апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц.

Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину хирург вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Возможно одновременное разведение мышц, подкожно-жировой клетчатки и брюшины.

Таким образом, разрез по S. Joel-Cohen отличается от разреза по J. Pfannenstiel более высоким уровнем, он прямолинеен, апоневроз не отслаивают, брюшину вскрывают в поперечном направлении. Данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполнения кесарева сечения.

Вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза по S. Joel-Cohen сохраняются неповрежденными ветви наружных пoлoвых и поверхностных надчревных сосудов, которые обычно разрезаются при использовании лапаротомии по J. Pfannenstiel.

Читайте также:  Коричневая мазня на 20 дпп

Также не повреждаются сосуды, проникающие в прямые мышцы из апоневроза, в связи с отсутствием этапа его отслоения. Вследствие меньшей травматичности операционного доступа, сохранения васкуляризации тканей в области раны создаются более благоприятные условия для их заживления. L. Ansaloni и соавт. (2001) показали уменьшение частоты выявления грубых, келоидных рубцов на брюшной стенке в отдаленном периоде после кесарева сечения при использовании разреза по S. Joel-Cohen.

G. Decavalas и соавт. (1997) при внедрении новой методики лапаротомии добились снижения частоты обнаружения спаечного процесса в брюшной полости при повторных операциях кесарева сечения с 20,5% до 6,2%.

Как свидетельствуют данные литературы, разрез по S. Joel-Cohen позволяет сократить продолжительность операции в 1,3-1,4 и количество используемых швов в 1,7 раза, снижает выраженность послеоперационных болей, что проявляется уменьшением потребности в aнaльгетиках (Franchi М. и соавт., 1998; Ferrari А. и соавт.,2001). Важным является двукратное снижение частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (6,2-7,4% против 16,3-18,6%) (Decavalas G. и соавт., 1997; Stark М. и соавт.,1994). Результаты проведенных нами эхографических исследований показали, что частота выявления гематом передней брюшной стенки в послеоперационном периоде при использовании лапаротомии по S. Joel-Cohen уменьшается в два раза (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997).

Таким образом, преимуществами лапаротомии по S. Joel-Cohen являются: меньший травматизм; снижение кровопотери; значительное сокращение времени до извлечения плода (на 1-2 минуте); техническая простота выполнения. Кроме того, вскрытие париетальной брюшины пальцами хирурга, а не острым путем исключает риск повреждения смежных с маткой органов. Снижение травматизма и сохранение целости сосудистых пучков способствует двукратному снижению частоты осложнений со стороны раны передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.

Кесарево сечение по Джоэлу Кохену в современной акушерской практике

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Дата публикации: 28.10.2013

Статья просмотрена: 10508 раз

Библиографическое описание:

В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения значительно возрос. Это объясняется, с одной стороны, изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, с другой — увеличением числа беременных с рубцом на матке, ведение родов у которых требует особого внимания специалистов. Поскольку диссертационные работы представляют собой наиболее серьезные фундаментальные исследования, то их анализ позволяет получить представление о важнейших достижениях и современном состоянии проблемы кесарева сечения. Серьезное внимание уделено оценке эффективности методики зашивания разреза на матке с использованием различных шовных материалов и уменьшению послеоперационных осложнений. Большой интерес уделяется особенности репаративных процессов в операционной paнe в зависимости от метода наложения шва и вида использованного шовного материала, а также патоморфологические особенности рубцов на матке после кесарева сечения [1]. Большинство авторов считают более предпочтительным наложение однорядного шва на матку. М. В. Рыбин [5] представил научное обоснование новой методики абдоминального родоразрешения в модификации Stark для снижения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Техника операции состоит из следующих 3 этапов:

Первый этап — лапаротомия по методу Джоэл-Кохена.

Второй этап — разрез матки, извлечение плода и последа.

Третий этап — зашивание раны матки и восстановление целостности брюшной стенки.

Но проблема возрастания числа осложнений в послеоперационном периоде с увеличением частоты операций кесарева сечения в зависимости от методики лапаротомии остается актуальной [2,3,6].

В связи с этим целью настоящего исследования явилась ретроспективное изучение осложнений послеоперационного периода, истории родов женщин с кесаревым сечением в зависимости от метода лапаротомии.

Сбор клинического материала проводился в 2000–2013 гг. во 2 родильном комплексе г. Андижан. Исследуемый материал был разделен на две группы. Были исследованы 20 истории родов женщин с кесаревым сечением с корпopaльным доступом и 30 по методу Джоэл-Кохена и 18 истории с самопроизвольными родами. У всех пациентов изучали состояние цитокинового профиля по уровню интерлейкинов IL — 1, 6 и ФНО-α иммуноферментным методом. Также исследовались уровень тромбоцитов, состояние системы коагуляции и УЗИ.

Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel-2003.

Результаты исследования и обсуждение

Серьезное внимание в выполненных диссертациях уделено оценке различных методов обследования родильниц после кесарева сечения. Отмечено, что большой интерес представляют современные методы исследования цитокинового профиля. С этой целью исследованы показатели провоспалительных цитокинов.

По данным М. Н. Нигматуллаевой частота эндометрита после кесарева сечения в среднем составляет 10–15 %, в зависимости от методики кесарева сечения этот показатель варьирует. Отмечено, что кесарево сечение на нижнематочном сегменте по Джоэлу-Кохену способствует снижению частоты ближайших и отдаленных гнойно-септических осложнений у родильниц. Известно, что IL-1, IL-6 и ФНО-α являются провоспалительными цитокинами, активность которых резко возрастает при острой или обострении хронических заболеваний. Повышение уровня интерлейкинов являются отражением активности воспалительного процесса. Это свидетельствует о том, что у больных в послеоперационном периоде возрастает роль иммунного воспаления с привлечением специфически сенсибилизированных механизмов иммунных комплексов [2,7].

Уровень спонтанной продукции IL-1 клетками периферической крови у оперированных корпopaльным методом был выше, чем во второй и третьей группах (табл. 1). Однако достоверное повышение содержания IL-1 в сыворотке крови более чем в 2,9 раза и в 5,3 раза отмечалось по сравнению со второй и с третьей группами обследованных.

Продукция интерлейкинов в крови у женщин (пг/мл)

Основные виды операции

Виды лапаротомий отличаются техникой рассечения кожных покровов, локализацией пораженного органа. Основные их типы:

  • поперечная лапаротомия – применяется для проведения кесарева сечения;
  • продольная – распространена в гинекологии;
  • косая – используется для лечения аппендицита, селезенки, желчного пузыря;
  • угловая – дополнение к продольному типу операции, необходима для расширения обзора органов;
  • комбинированная – назначается для проведения обширной операции на нескольких участках брюшины.

В гинекологии используются только поперечная и продольная лапаротомия. Данные виды вмешательств подразумевают рассечение нижней части живота, где и находятся пoлoвые органы.

Подготовка к операции

Перед проведением лапаротомии на яичниках или матке женщине нужно тщательно подготовиться. Следует обследовать патологию и убедиться в необходимости операции. Затем сдать анализы, определяющие готовность организма к хирургическому лечению:

  • общие и биохимические анализы крови и мочи;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • мaзoк из влагалища для выявления инфекций;
  • флюорография легких.

Читать еще: Исцеляющие молитвы, заговоры и ритуалы от рака

Перед вмешательством следует в течение 2-4 дней соблюдать диету. Меню должно состоять из легкоусвояемой пищи. Нужно исключить прием газообразующих продуктов, алкоголя, любых препаратов. Накануне лапаротомии нужно сделать клизму. Последний прием пищи должен состояться не ранее, чем за 8-12 часов до лечения. Необходимо удалить волосы с нижней части живота, принять душ.

2. Удобнее изолировать брюшную полость.

1.Техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом. Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов.

2.Техника кесарева сечения с лапаротомией по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen)

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю: уменьшение кровопотеря, длительности оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационной, длительности послеоперационной боли, потребности в обезболивающих препаратах.

3.Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах

Это модифицированная техника кесарева сечения с лапаротомией по Joel-Cohen, разработанная Штарком и его коллегами (Stark, 1995). Используется разрез брюшной стенки Joel-Cohen (см. выше), за исключением того, что фасции рассекаются слепым перемещением несколько открытых кончиков ножниц. Разрез на матке производится, как в методе Joel-Cohen (см. выше). Плацента отделяется рукой. Матка выводится наружу. Разрез миометрия зашивается одним слоем непрерывного обвивного шва с захлестом (или блокировкой) по Ревердену. Перитонеальные слои не зашиваются. Фасцию зашивают непрерывным швом. Кожу зашивают двумя или тремя матрацными швами. Между этими швами края кожи приближают щипцами Аллиса, которые остаются на месте в течение пяти минут.Преимущества метода включают в себя короткое время операции, меньшее использование шовного материала, меньше интраоперационная кровопотеря, снижение послеоперационных болей, снижение раневой инфекции.

4.Техника кесарева сечения по Пелоси

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Электронож используется для разделения подкожной ткани и фасции поперечно. Прямые мышцы отделяют тупым рассечением, обеспечивая пространство для обоих указательных пальцев, которые свободны фасциально вертикально и поперечно. Брюшину вскрывают тупым методом с помощью пальца и все слои брюшной стенки растягиваются вручную по мере рассечения кожи. Мочевой пузырь не смещают книзу. Производится маленький поперечный разрез в нижнем сегменте матки через миометрий, и раздвигается в стороны, дугообразно вверх, тупым рассечением пальцами или ножницами. В момент извлечение плода производится давление на дно матки, вводится окситоцин и плацента удаляется после ее спонтанного отделения. Производится массаж матки. Разрез на матке зашивают одним слоем О-хромированного кетгута непрерывным обвивным швом. Перитонеальный слой не зашивают. Фасция зашивается непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Если подкожный слой толстый, то используется узловой шов 3-0 рассасывающейся нитью.

5.Экстраперитонеальное кесарево сечение

Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления эффективных антибиотиков. Он редко используется и сегодня.

6.Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям:

• Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему.

• Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.

Читайте также:  10 причин постоянного чувства голода

• Необходимость последующего удаления матки.

• Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.

• Запущенное поперечное положение плода.

• Живой плод у умирающей женщины.

• Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

Переднюю брюшную стенку вскрывают нижнесрединным разрезом. Тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают по направлению от пузырноматочной складки к дну длиной не менее 12 см.

Можно по предлагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. На обильно кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование полости матки. Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными мышечно-мышечными швами. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление – это условие формирования прочного рубца, профилактика инфекционных осложнений операции и разрыва матки при последующих беременностях и родах. Серозно-серозный шов (перитонизация) в настоящее время не накладывают.

7.Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

• Локализация плаценты на передней стенке матки

преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание.

• Значительный спаечный процесс в области малого и большого таза, мезогастрия (после корпорального кесарева сечения, перитонита и пр.).

• Наличие подготовленного хирурга.

Преимущества поперечного разреза дна матки по Фритчу

1. Исключается возможность ранения мочевого пузыря во время рассечения передней брюшной стенки.

2. Удобнее изолировать брюшную полость.

3. Легче делать рассечение матки при наличии хороших анатомических ориентиров (фаллопиевы трубы, круглые маточные связки).

4. Удобнее извлекать плод за нижние конечности.

5. Исключается травматизация головки плода.

6. Редко возникает гипотоническое кровотечение из-за сохранения циркулярного слоя миометрия и хорошего сокращения дна матки.

7. Рана хорошо заживает, так как не происходит растяжения ее краев циркулярными волокнами миометрия.

Недостатки кесарева сечения с поперечным разрезом дна матки по Фритчу

1. Большой риск повреждения венечной артерии и усиления кровотечения.

Возможна травматизация интерстициальных отделов труб и наступление вторичного бесплодия.

1. Сложность перитонизации раны из-за ограниченной подвижности висцеральной брюшины в области дна матки.

Техника кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

В ситуации, когда после нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаруживается значительный спаечный процесс, который не позволяет подойти к телу матки и произвести первичное или повторное корпоральное кесарево сечение, хирург продлевает проведенный ранее вверх, обходя пупок слева и продолжая его по срединной линии до тех пор, пока не будет обнаружен участок дна матки, свободный от спаек. Поперечное рассечение матки производится скальпелем строго перпендикулярно к наиболее выступающей части дна, не доходя на 10-15мм к месту прикрепления фаллопиевых труб. При рассечении дна матки под острым углом к ее поверхности удлиняется продолжительность оперативного вмешательства, увеличивается объем кровопотери из-за повреждения венечных сосудов, ухудшается сопоставление краев раны и затрудняется зашивание раневого отверстия. Если донный разрез начинается и заканчивается непосредственно в месте отхождения двух фаллопиевых труб, в послеоперационном периоде может наступить вторичное бесплодие.

После вскрытия оболочек плод извлекается из матки за паховый сгиб, за одну или две ножки. Освобождение плечевого пояса и последующей головки плода производится приемами пособия при тазовом предлежании. Если в рану предлежит головка плода, она выводится по руке хирурга, ассистент при этом надавливает на матку, или с помощью акушерских щипцов, а плечики извлекаются за подмышечные впадины. После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов. После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину. Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов: 1)отдельные мышечно-мышечные швы (узлы завязывают внутрь раны) или непрерывный обвивной слизисто-мышечный (скорняжный) шов (при наличии викрила, дексона, ПДС); 2) обвивных непрерывных мышечно-мышечных швов в промежутках между первым рядом швов; 3) обвивных непрерывных мышечно-серозных швов в промежутках между вторым рядом швов. После удаления салфеток из брюшной полости, осмотра придатков матки, ревизии брюшной полости и отчета медицинской сестры о наличии инструментария, приступают к послойному зашиванию передней брюшной стенки, наложению стерильной повязки, туалету и дезинфекции стенок влагалища

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen, а. рассечение кожи и подкожной клетчатки; б. рассечение апоневроза; в. отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г. расслоение прямых мышц живота; д. вскрытие брюшины (тупым путем).

Приложение 5

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9987 – | 7782 – или читать все.

91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Кесарево сечение считается одной из самых распространенных операций, которую должен уметь делать не только акушер-гинеколог, но и каждый врач, что специализируется на проведении операций. Каждая женщина мечтает родить ребенка с помощью этой операции, так как это менее болезненный способ, чем общепринятый. Стоит разобраться, как проходит операция кесарево сечение по Джоэл Кохену, и в других способах.

Операция

Лапаротомия по Пфанненштилю, несмотря на большое количество плюсов, имеет недостатки, которые существенно влияют на здоровье не только матери, но и плода. Так при вытягивании плода могут появиться проблемы с проходом головы, плеч и таза, если тот довольно крупных размеров. В случае с матерью могут появиться проблемы с сосудами, которые были задействованы во время операции, частые гематомы и различные травмы органов, размещенных внизу живота. Также этот способ может принести свои последствия во время второй беременности или даже вынашивания ребенка, так как шов все-равно может не до конца зажить.

Вследствие этого было разработано несколько новых способов, цель которых – уменьшить болезненность и негативность последствий, и время проведения операции. Они отличаются как тем, что выполняются тупыми предметами, так всей техникой. Это наклон разреза, его размещение, длина, глубина и другие важные параметры.

Результативность методики

Можно прийти к выводу, что разрез по технологии Джоэл-Кохена более универсальна и удобна, нежели Пфанненштиля. В первую очередь это связано с тем, что операция проходит намного быстрее и растягивание мышц и брюшины не сопровождается кровотечением. Также заметно, что сама брюшина растягивается поперечно, параллельно самому надрезу, причем апоневроз при этом не отслаивается.

Также можно отметить, что при использовании техники Джоэл-Кохена ветви сосудов, находящихся внутри и возле половых органов, остаются не тронутыми и не порезанными, что не наблюдается в методе Пфанненштиля. Это связано с тем, что все растягивания делаются тупыми предметами в углах боковых надрезов, что говорит о более высоком уровне проведения такой операции.

При операции по Джоэл – Кохену не повреждаются сосуды, что связаны с апоневрозом путем проникновения их в прямые мышцы, вследствие удаленного этапа отслаивания с помощью разрезов апоневроза. В результате после операции все раны заживают намного быстрее, потому что были сделаны только надсечки в углах и сам надрез. А так как они менее подвижны и не используются, как сосуды, проникающие в мышцы из апоневроза, то вероятность кровотечения после рождения ребенка будет намного меньшей.

При повторных операциях рождения ребенка, в частности кесаревым сечением, не наблюдаются никакие осложнения, что могли бы проявится при обычной методике. Также пропадает вероятность того, что женщина может стать бесплодной или иметь проблемы с выделением и работой гормонов.

Преимущества метода

Следуя из всего этого, можно отметить следующие преимущества метода Джоэл-Кохена:

  • Меньшая вероятность травматизма за счет растягивания всех мышц и брюшины, а также наличия всего двух надрезов по бокам, одного большого разреза и не затрагивание апоневроза.
  • Снижение кровотечения за счет меньшего количества швов (почти в полтора раза), не затрагивание ветвей сосудов и разрезание менее используемых мышц.
  • Существенная доля времени экономится за счет того, что все мышцы и брюшина не разрезаются, а растягиваются тупыми предметами (краями прямых ножниц) и пальцами – буквально на второй минуте плод уже достается.
  • Простота всей операции позволяет проводить ее не только акушерам-гинекологам, но и другим врачам, имеющим разрешение на проведение операций, а также стажерам, за счет чего одновременно может проводиться несколько операций, если позволяет количество операционных в больнице.
  • Снижается риск травмирования органов, размещенных вблизи матки, потому что брюшина растягивается пальцами врача, а не разрезается скальпелем.
  • В послеоперационном периоде снижается риск появления осложнений, инфекционных заболеваний и гематом в области брюшины.
  • Снижается риск появления бесплодия у женщины, а также сбоя выработки гормонов и протеканий менструальных циклов.

Такой вид лапаротомии по Джоэл-Кохену используется в медицинской практике не только акушерами-гинекологами, но и практикантами. По статистике, в экстренных ситуациях используют именно его, а не методику Пфанненштиля, что несет более болезненный и опасный характер после операции. В ассоциации Великобритании было провозглашено, что эта технология будет скоро использоваться при обучении медицинских работников, чтобы те сразу же брались за тот метод, что принесет более благоприятный результат.

В частности, это связано с тем, что количество швов меньше почти в два раза, чем после применения любого другого метода. Также при этом виде лапаротомии по Джоэл – Кохену снижается вероятность появления инфекционных заболеваний и образования гематом в передней части живота в два раза. Удобным этот способ является и для самых врачей, так как продолжительность операции сокращается в полтора раза.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Оцените статью
Вся медицина: симптоматика и лечение всех видов болезней