— При ДИВ рекомендуется точное определение срока беременности, так как от этого зависит выбор тактики ведения и метода родоразрешения [105, 106, 107, 117, 118, 121]
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
— Не рекомендуется пролонгирование беременности при сроке до 22 недель из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери [105, 106, 109, 119, 120].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
— Рекомендуется информирование родителей при ДИВ при сроке беременности 22 — 24 недель из-за неблагоприятного прогноза для жизни и здоровья ребенка.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
— Рекомендуется при ДИВ при сроке беременности до 34 недель при отсутствии противопоказаний выжидательная тактика без влагалищного осмотра.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
— Рекомендуется при ДИВ до 34 недель: наблюдение в палате отделения патологии беременности, ведение специального листа наблюдений с фиксацией каждые 4 часа, измерение температуры тела; пульса; ЧСС плода; характера выделений из половых путей; родовой деятельности.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
— Не рекомендуется проведение амниоинфузии для профилактики легочной гипоплазии вследствие отсутствия эффекта [116].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
— Не рекомендуется при ДИВ пролонгирование беременности более 28 недель, так как это не снижает частоту тяжелых неонатальных инфекционных осложнений.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
— Не рекомендуется выжидательная тактика при ДИВ в следующих случаях:
2. осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения: преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты;
3. декомпенсированные состояния матери;
4. декомпенсированные состояния плода.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
Признаки хориоамнионита: лихорадка матери (выше 38 °C); тахикардия плода (> 160 уд/мин); тахикардия матери (> 100 уд/мин); выделения из влагалища с гнилостным запахом; повышение тонуса матки.
— Рекомендуется при поступлении пациентки в стационар 1-й и 2-й группы с подозрением на ДИВ при сроке беременности до 34 недель перевод в акушерский стационар 3-го уровня.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b)
— Рекомендуется при ДИВ токолитическая терапия не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов [110, 111].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
— Рекомендуется начать антибиотикопрофилактику сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7 — 10 сутками) [112, 114].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
— Не рекомендуется использовать амоксициллин клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
или; ампициллин per os no 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток; при выявлении стрептококка в микробиологических посевах — пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.
— Рекомендуется при ДИВ проводить профилактику РДС плода кортикостероидами до 34 недель: 24 мг бетаметазона (по 12 мг в/м через 24 часов) или 24 мг дексаметазона (по 6 мг в/м каждые 12 часов).
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
— Не рекомендуется назначение кортикостероидов при манифестирующих признаках инфекции.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств — 3b).
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Краткое описание
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [17]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ.
Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта [15,16], более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны [19,20].
Имеется множество публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т.д.
Данный протокол оценивает доказательства эффективности существующих методов диагностики и лечения состояний, связанных с ДИВ, а также предлагает практические рекомендации по их ведению.
Код протокола: H-O-015 «Дородовое излитие околоплодных вод»
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля
Имеется множество публикаций, в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т.д.
АКТ антенатальная кортикостероидная терапия
БГС бета-гемолитический стрептококк
ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния
ВПР врожденный порок развития
ДЦП детский церебральный паралич
ПРПО преждевременный разрыв плодных оболочек
МКБ международная классификация болезней
НЭК некротизирующий энтероколит
ПИТ палата интенсивной терапии
ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПСИФР-1 протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста
РДС респираторный дистресс- синдром
РКИ рандомизированное контролируемое исследование
СЗРП синдром задержки развития плода
УЗИ ультразвуковое исследование
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭГЗ экстрагенитальные заболевания
Преждевременные роды являются «большим акушерским синдромом»[29,70]. Причинами их развития могут быть материнские, отцовские, фетальные, средовые факторы.[3,6,7,20,21,22,26,73]
C. Lockwood и соавт. в 2005 г. определили 4 основные группы причин преждевременных родов: инфекционно-воспалительные (около 40%), активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (около 30%), кровотечения (около 20%), перерастяжение матки (около 10%). Очень часто вышеуказанные факторы сочетаются между собой и не всегда возможно определить ведущую причину ПР [13,14,15,16,17,18,19,20].
В основе патогенеза ПР могут лежать следующие состояния: увеличение количества и активности окситоциновых рецепторов, коагулопатии с последующим тромбозом, инфекции, приводящие к повышению уровня провоспалительных цитокинов, иммунологические и генетические особенности взаимоотношения матери и плода, гормональные нарушения, анатомические изменения половых органов врожденные или вследствие оперативных вмешательств [4,6].
1.4 Кодирование по МКБ-10
O60 — Преждевременные роды
O42 — Преждевременный разрыв плодных оболочек
О42.0 — Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа
O42.1 — Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24- часового безводного периода
O42.2 — Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией
2. Диагностика
- Рекомендуется при опросе пациента оценивать характер маточных сокращений, их интенсивность, длительность, интервал между ними[2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
- Рекомендуется при опросе пациента обращать внимание на такие симптомы, как тянущие боли внизу живота, ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище; дискомфорт внизу живота и в пояснице; слизистые выделения из влагалища, которые могут быть с прожилками крови; скудные кровянистые выделения из влагалища.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
2.1.1 Факторы риска преждевременных родов
- Рекомендуется оценивать факторы преждевременных родов при сборе анамнеза и изучении особенностей течения беременности[1,2,4]
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3b).
Факторы, относящиеся к прошлым беременностям и/или перенесенным операциям
Факторы, относящиеся к данной беременности
- Низкий социально-экономический уровень жизни [13,15,21,36]
- Стрессовая ситуация на работе и/или в семье [19,20,21]
- Возраст 34 лет [22]
- Многоплодная/индуцированная беременность [7,32,33]
- Алкогольная/никотиновая/лекарственная зависимость [12,13]
- Пародонтит [23,41,42]
Факторы, способствующие развитию преждевременных родов при данной беременности
· Цервико-вагинальная инфекция [11,24]
· Инфекция мочевыводящих путей (в т.ч. бессимптомная)
· Преждевременное «созревание» шейки матки
· Сахарный диабет (тяжелые формы) [14,56,57]
· Тяжелая экстрагенитальная патология
· Хирургические вмешательства при данной беременности [11,27,31]
- Рекомендуются следующие схемы применения кортикостероидов: 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов; или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.
| Форум для общения врачей акушеров-гинекологов Форум предназначен для общения между врачами акушерами-гинекологами. |
Методическое письмо МЗ РФ от 16 12 2011
Настоящее письмо подготовлено Ходжаевой З.С., Шифманом Е.М., Филипповым О.С., Швабским О.Р., Каспаровой А.Э., Мартыненко П.Г., Логунко К.П., Полянчиковой О.Л., Рудзевич А.Ю., Тетруашвили Н.К., Холиным А.М.
Под редакцией академика РАМН, доктора мед. наук, профессора Г.Т. Сухих;
директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И. Широковой
Рецензенты: Артымук Н.В. зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России; Белокриницкая Т.Е. зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФФПК и ППС ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Список сокращений:
АД – артериальное давление
АКТ – антенатальная кортикостероидная терапия
БГС – бета-гемолитический стрептококк
ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния
ВПР – врожденный порок развития
ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод
ДЦП – детский церебральный паралич
КТГ – кардиотокография
КС – кесарево сечение
МКБ – международная классификация болезней
НЭК – некротизирующий энтероколит
ПИТ – палата интенсивной терапии
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПР – преждевременные роды
ПСИФР-1 – фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста
РДС – респираторный дистресс синдром
РКИ – рандомизированное контролизуемое исследование
СЗРП – синдром задержки развития плода
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания
Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 – 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий [1].
На долю недоношенных детей приходится 60 – 70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких [2].
Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8–13 раз чаще, чем при своевременных. Но за последние десятилетия наметилась тенденция к снижению неонатальной и младенческой смертности недоношенных детей в развитых странах. Так, смертность детей с массой тела при рождении 1000–1500 г снизилась с 50 до 5%, смертность детей с массой тела 500–1000 г – с 90 до 20%.
Описанный в методическом пособии современный подход к диагностике и лечению преждевременных родов и методы лечения, основанные на принципах доказательной медицины, является ключевым в широком комплексе лечебно – организационных мероприятий, направленных на профилактику и терапию вышеуказанных акушерских состояний, учитывая отсутствие убедительных данных о прогностической ценности балльной оценки риска преждевременных родов у беременных женщин [122]. Описанная акушерская тактика в зависимости от срока беременности, наличия\отсутствия плодного пузыря, клинико–лабораторных данных, позволит улучшить перинатальные исходы.
Градация достоверности рекомендаций Уровень убедительности доказательств Вид исследования
А 1a Систематический обзор рандомизированных контролизуемых исследований (испытаний) РКИ
1b Отдельное рандомизированное контролизуемое исследование
В 2a Систематический обзор когортных исследований
2b Отдельное когортное исследование
3a Систематический обзор исследований «случай-контроль»
3b Отдельное исследование «случай-контроль»
С 4 Исследование серии случаев
D 5 Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на «основных принципах»
Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.
1.Клинические шифры согласно МКБ-10:
О 60 – преждевременные роды;
О 42 – преждевременный разрыв плодных оболочек;
О42.0 – преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа;
О42.2 – преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;
О42.9 – преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.
2.Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:
• до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) – рождается около 5% недоношенных детей (глубокая недоношенность), имеет место экстремально низкая масса тела (до 1000 г), выраженная незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз крайне неблагоприятный. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие.
• 28–30 недель 6 дней – около 15% (тяжелая недоношенность), характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода более благоприятный.
• 31–33 недели 6 дней – около 20% (недоношенность средней степени).
• 34–36 недель 6 дней – 70% (близко к сроку). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34—37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.
3.Спонтанные и индуцированные роды:
Cпонтанные (70-80%) Индуцированные (20-30 %)
Показания со
стороны матери Показания со стороны плода
Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40–50%) Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25–40%) Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией, угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др.) Некурабельные ВПР, прогрессирующее ухудшение состояния, антенатальная гибель плода
Профилактика
1. Первичная профилактика
Эффективно:
• ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4) [30, 31];
• информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [32]. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза(B-3a) [33].
Неэффективно:
• прием поливитаминов до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности(A-1b) [34].
2. Вторичная профилактика
Эффективно:
• внедрение антиникотиновых программ среди беременных (A-1a) [35].
Неэффективно:
• назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности (A-1a) [36];
• дополнительный прием кальция во время беременности (A-1a) [37];
• дополнительный прием антиоксидантов – витаминов C и E (A-1a) [38];
• постельный режим (Bed-rest) (A-1b) [39];
• гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1b) [40].
На сегодняшний день спорно:
• использование цервикального пессария [43];
• лечение заболеваний пародонта во время беременности [41, 42].
3. Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска преждевременных родов:
Список сокращений:
АД – артериальное давление
АКТ – антенатальная кортикостероидная терапия
БГС – бета-гемолитический стрептококк
ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния
ВПР – врожденный порок развития
ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод
ДЦП – детский церебральный паралич
КТГ – кардиотокография
КС – кесарево сечение
МКБ – международная классификация болезней
НЭК – некротизирующий энтероколит
ПИТ – палата интенсивной терапии
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПР – преждевременные роды
ПСИФР-1 – фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста
РДС – респираторный дистресс синдром
РКИ – рандомизированное контролизуемое исследование
СЗРП – синдром задержки развития плода
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания
ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА
(ведение беременности и родов)
Клинические рекомендации (протокол)
Утверждено
Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.
Согласовано
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 14 апреля 2017 г.
Коллектив авторов:
Адамян Лейла Владимировна — академик РАН, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России; руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НЦГАиП им.академика В.И.Кулакова Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии; вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва).
Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент «Ассоциации акушеров-гинекологов Кузбасса» (г.Кемерово).
Баев Олег Радомирович — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, руководитель родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России (г.Москва).
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская Государственная медицинская академия» Минздрава России, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент краевой общественной организации «Забайкальское общество акушеров-гинекологов» (г.Чита).
Краснопольский Владислав Иванович — академик РАН, д.м.н., профессор, президент ГБУЗ МО МОНИИАГ, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва).
Логутова Лидия Сергеевна — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).
Мельников Андрей Павлович — к.м.н., старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).
Петрухин Василий Алексеевич — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).
Пучко Татьяна Кимовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России (г.Москва).
Смольнова Татьяна Юрьевна — д.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; старший научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России (г.Москва).
Филиппов Олег Семёнович — заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Москва).
Шмаков Роман Георгиевич — д.м.н., главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России (г.Москва).
Рецензент:
Малышкина Анна Ивановна — д.м.н., директор ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова» Минздрава России.
Классификация тазовых предлежаний плода [1, 2, 4, 16, 43, 44]:
1. Ягодичные предлежания:
— Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается в 63,2-68% случаев) — ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода.
— Смешанное ягодичное предлежание (полное) (встречается в 20,6-23,4% случаев) — ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.
2. Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):
— Неполное ножное предлежание — предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.
— Полное ножное предлежание — предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.
— Коленное предлежание — предлежат колени (одно или оба) плода (редкая разновидность ножного предлежания).
В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой.
Позиция плода при ТП определяется традиционно — по отношению спинки плода к левому (I) или правому (II) рёбрам матки, а вид — по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).
Этиология ТП [1, 2, 3, 4, 16]
1. Сужение таза, аномальная форма таза.
2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой).
3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие).
4. Многоводие или маловодие.
5. Многоплодная беременность.
6. Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков).
7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты).
9. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
11. Синдром задержки роста плода.
Ультразвуковое исследование [4, 44]
УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров:
— вид тазового предлежания плода (полное, неполное);
— подсчет предполагаемой массы плода;
— количество вод (амниотический индекс);
— локализация плаценты;
— описание пуповины (расположение, обвитое вокруг шеи плода);
— аномалии развития плода;
— определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывания ручек;
_______________
Угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода: головка согнута (угол больше 110°), головка слабо разогнута («поза военного») — I степень разгибания (угол от 100 до 110°), головка умеренно разогнута — II степень разгибания (угол от 90 до 100°), чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») — III степень разгибания (угол меньше 90°).
— допплерометрия магистральных сосудов плода.
О32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.