Истощение фолликулярного запаса и дюфастон

Содержание

Снижение овариального резерва – это уменьшение способности яичников отвечать на гормональную стимуляцию ростом фолликулов с одновременным ухудшением качества яйцеклеток. Недостаточный репродуктивный потенциал становится причиной стойкого бесплодия, не поддающегося лечению. На начальном этапе может беспокоить укорочение менструального цикла. Для диагностики используют анализ на антимюллеров гормон (АМГ), УЗИ фолликулярного резерва яичников. Специфических способов повысить овариальный резерв не существует. Пациенткам, которые планируют беременность, предлагают прибегнуть к современным репродуктивным технологиям.

Снижение овариального, или фолликулярного, резерва является физиологическим процессом у женщин старше 35 лет. По данным исследований, он уменьшается в 2 раза с 37 лет, а у 45-летних способность к естественному зачатию стремится к нулю. Преждевременное истощение яичников встречается у 1-3% в общей популяции и в 4-18% при имеющейся первичной аменорее. Установить ведущие факторы не всегда удается, поэтому у половины пациенток со сниженным резервом его считают идиопатическим. Высокая частота недостаточного количества фолликулов в молодом возрасте отмечается у женщин, которые были рождены недоношенными.

Патогенез

К моменту полового созревания в организме женщины насчитывается 400-500 тысяч незрелых фолликулов. Во время каждой овуляции теряется по 1 ооциту, и ежемесячно под действием различных факторов гибнет несколько сотен. К 35 годам их остается около 25 тыс., но процесс деградации ускоряется. В норме появляются изменения менструального цикла, которые служат предвестниками приближения климакса.

Механизм снижения овариального резерва зависит от причин этого состояния. Установлено, что при эндометриозе уменьшается количество фолликулов на всех стадиях развития. В 2007 г. М. Долманс и группа исследователей Католического университета Лувена предложили теорию «выгорания», согласно которой при эндометриозе происходит усиленное созревание ооцитов, поэтому их запас истощается раньше времени. Это подтверждается дистрофическими процессами в гранулезных клетках, изменением состава фолликулярной жидкости и ускорением апоптоза.

У девочек, родившихся в сроке 27-36 недель, не завершается внутриутробный процесс созревания половых органов, а выхаживание ребенка не создает нормальных условий для его завершения. Поэтому у них часто отмечаются аномалии развития, снижение репродуктивной функции и высокая частота поликистозных яичников. При СПКЯ возникают гормональные и овуляторные изменения, ведущие к быстрому истощению яичников и репродуктивной дисфункции.

Снижение овариального резерва проявляется уменьшением синтеза АМГ. Этот гормон секретируется гранулезными клетками и поддерживается в постоянной концентрации на протяжении менструального цикла. При деструкции гранулезы его количество пропорционально уменьшается. Позже появляются изменения в синтезе эстрогенов, ановуляторные циклы. По механизму обратной связи отмечается увеличение уровня ФСГ. Но на его стимулирующее действие нет ответа, овариальные ткани постепенно гипоплазируются, наступает климакс.

Диагностика

Критерии

Чтобы подтвердить снижение овариального резерва, опираются на определенные критерии. Они включают:

возраст больше 35 лет
продолжительность цикла меньше 26 дней
повышенный ФСГ более 10 МЕ/мл
наличие менее 5 фолликулов диаметром до 10 мм на 2-3 день цикла в яичнике
снижение объема яичников до 8 см 3 и меньше.

Методы

Для исследования используют следующие методы:

Гинекологический осмотр. Репродуктивные органы обычных размеров, но при эндометриоидных кистах яичники могут быть увеличены. После присоединения дефицита эстрогена отмечается сухость влагалища.
Кровь на АМГ. Анализ можно сдавать в любой день цикла, при сниженном резерве его показатель 0,5-1,1 нг/мл. Но при СПКЯ показатель может повышаться из-за одновременного созревания большого количества ооцитов.
Гормональный профиль. Необходим для комплексной оценки состояния пациентки. Включает ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон. Снижение яичникового резерва сопровождается уменьшением эстрадиола и увеличением ФСГ.
Сонография.УЗИ-оценку фолликулярного резерва проводят в начале менструального цикла. Отмечают недостаток количества антральных фолликулов, гипоплазию яичников. Иногда визуально заметны характерные для основной патологии изменения – поликистоз, очаги эндометриоза.

Прогноз и профилактика

При снижении овариального резерва репродуктивный прогноз неблагоприятный. Остановить ухудшение функции яичников невозможно. Профилактика заключается в отказе от курения, предотвращении заражения половыми инфекции и своевременном лечении воспалительных заболеваний малого таза. При эндометриозе или СПКЯ отдают предпочтение деструкции патологических очагов, а не резекции.

Женщинам, которым предстоит химиотерапия или лучевое лечение, рекомендуется провести ветрификацию яйцеклеток. У молодых женщин и девочек-подростков для последующего восстановления репродуктивной функции может проводиться криоконсервация овариальной ткани. После курса лечения онкологии выполняется аутотрансплантация кортикального слоя яичников, в течение нескольких месяцев восстанавливается менструальный цикл и способность к зачатию.

Гинекологический осмотр. Репродуктивные органы обычных размеров, но при эндометриоидных кистах яичники могут быть увеличены. После присоединения дефицита эстрогена отмечается сухость влагалища.

Кровь на АМГ. Анализ можно сдавать в любой день цикла, при сниженном резерве его показатель 0,5-1,1 нг/мл. Но при СПКЯ показатель может повышаться из-за одновременного созревания большого количества ооцитов.

Гормональный профиль. Необходим для комплексной оценки состояния пациентки. Включает ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон. Снижение яичникового резерва сопровождается уменьшением эстрадиола и увеличением ФСГ.

Сонография.УЗИ-оценку фолликулярного резерва проводят в начале менструального цикла. Отмечают недостаток количества антральных фолликулов, гипоплазию яичников. Иногда визуально заметны характерные для основной патологии изменения – поликистоз, очаги эндометриоза.

Что такое синдром истощения яичников? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Вихаревой М. А., врача УЗИ со стажем в 19 лет.

В наше время заболевания репродуктивной системы становятся всё более распространёнными. Запланировав беременность, женщины сталкиваются с множеством сложностей, приходится пройти долгий путь до того, как удастся забеременеть и родить долгожданного ребёнка. Часто таким препятствием к беременности является синдром истощения яичников, иначе его можно назвать преждевременным или ранним «климаксом». По статистике этим синдромом страдают около 1,4 % женщин [1] .

Синдром истощения яичников — это преждевременное снижение работоспособности яичников у женщин до 40 лет. При этом у пациенток возникают нарушения цикла, задержки (сначала до 1-2 недель, потом более длительные), приливы, потливость, плохой сон, раздражительность, тревожность, нарушение либидо (полового влечения). В дальнейшем появляются урогенитальные расстройства — учащённое мочеиспускание, ложные позывы, склонность к циститам . Позднее может возникнуть остеопороз и патологические переломы [3] .

Яичники — это орган репродуктивной системы. В них созревают яйцеклетки и вырабатываются женские половые гормоны. Работа яичников влияет на общее самочувствие женщины, состояние кожи, волос и здоровье организма в целом. Своей максимальной активности они достигают в 20-39 лет — это благоприятный репродуктивный возраст. После 45 лет активность яичников снижается, уменьшается выработка женских гормонов, таких как эстроген и прогестерон, наступает климакс. При синдроме истощения яичников их функция снижается гораздо раньше [1] .

Причинами заболевания могут быть несколько факторов. Первое место среди них занимает наследственность: если у матери была данная проблема, то с высокой долей вероятности она возникнет и у её дочери. Этот фактор вызван нарушением в половой Х-хромосоме. Именно в ней находится большинство генов, отвечающих за функционирование репродуктивной системы.

К генетическим дефектам, которые вызывают ранний «климакс», относятся:

Заболевания, связанные с нарушением количества хромосом:
болезнь Тёрнера — у женщин с этим заболеванием полностью отсутствует одна Х-хромосома;
трисомии — болезни, вызванные лишней (третьей) Х-хромосомой;
иногда встречаются семейные случаи синдрома истощения яичников при нормальном количестве хромосом, но при этом имеются скрытые нарушения в хромосомном наборе.
Дисгенезия гонад (ХХ-тип, неполная форма) — нарушение формирования яичников во время внутриутробного развития.
Редкие генетические болезни:
o галактоземия — избыточное скопление галактозы в организме;
o блефарофимоз — уменьшение глазной щели из-за срастания краёв век;
o синдром Мартина — Белл — генетическая мутация, при которой наступает умственная отсталость[4] .

На втором месте причин появления синдрома — негативное влияние факторов во время внутриутробного развития, когда у девочки идёт закладка фолликулов (части яичника). Приём беременной антибиотиков и других препаратов, которые не рекомендуются при беременности, перенесённое простудное заболевание — всё это откладывает отпечаток на репродуктивное здоровье девочки.

На третьем месте — оперативное вмешательство, например, удаление яичника или его части (резекция яичника), операция по удалению кисты, образования или эндометриоидного очага на яичнике. После удаления одного яичника второй работает усиленно, но этого бывает недостаточно, впоследствии развивается синдром истощения яичников.

На четвёртом месте — аутоиммунные заболевания. В организме вырабатываются антитела, которые разрушают яичники. Провоцирующими факторами могут стать перенесённые ранее инфекции, стрессы, экология и др. Также пагубно влияют на женскую репродуктивную систему алкоголь и курение [2] .

Поддерживать функцию яичников очень важно для женщины. Контролировать данный процесс нужно с молодости. Строгая диета, малый вес, отказ от пищи — всё это приводит к разрушению нормальной работы яичников, происходит их разрушение и снижение функции.

Патогенез синдрома истощения яичников

На седьмой неделе внутриутробного развития в организме девочки формируются яичники. В них, в зависимости от генетики, закладывается определённое количество яйцеклеток: обычно около одного миллиона. Их число со временем сокращается, так как новые яйцеклетки после формирования резерва уже не образуются, а уже существующие выделяются в овуляции и постепенно отмирают. Этот естественный процесс приводит к тому, что к 45 годам их количество снижается. Поэтому данный возраст считают окончанием репродуктивного периода. Как только запас яйцеклеток иссякает, яичники перестают вырабатывать женские половые гормоны, ежемесячные менструации прекращаются, и наступает климакс (менопауза) .

Синдром истощения яичников развивается в связи со значительным снижением количества яйцеклеток до наступления или во время репродуктивного периода. Это может произойти из-за генетических нарушений, воздействия на яичники вредных факторов в течение жизни (токсины, алкоголь), операций и аутоиммунных заболеваний [7] .

Все вредные вещества, которые воздействуют на репродуктивную систему, напрямую обладают цитотоксическим действием, т. е. они разрушают клетки. В связи с этим количество яйцеклеток снижается гораздо раньше, а функция яичников ухудшается, следовательно, меньше синтезируется эстрогенов. Всё это приводит к развитию синдрома истощения яичников [4] . При хромосомных аномалиях раннее истощение яичников запрограммировано генетически.

Осложнения синдрома истощения яичников

Со стороны сердечно сосудистой системы могут проявиться осложнения в виде гипертонических кризов (чрезмерного повышения артериального давления), инсультов и инфарктов в молодом возрасте. Проявляются эти осложнения болью в сердце, головной болью, нарушением сознания и координации.

Со стороны костной системы возможны переломы шейки бедра, патологические переломы различных остей и позвоночника, грыжи и осложнённые формы остеохондроза. Развитие подобных осложнений связано с гормональным дисбалансом. Из-за дефицита половых гормонов костный метаболизм начинает ускоряться, что приводит к преобладанию процесса резорбции — разрушения костных тканей и, следовательно, к остеопорозу и переломам.

Также возникают психические осложнения в виде депрессии, психозов, снижения либидо [6] . Однако главное осложнение — это отсутствие возможности естественного наступления беременности. Зачать ребёнка можно только в результате процедуры ЭКО донорской яйцеклеткой и спермой партнёра [4] .

В самых тяжёлых случаях при отсутствии лечения возникают все перечисленные осложнения.

Лечение синдрома истощения яичников

Всем пациенткам с данным заболеванием нужна постоянная заместительная гормонотерапия эстрогенами и прогестероном , примерно до 45-50 лет. Благодаря этим гормонам женщина может жить полноценно и хорошо себя чувствовать и прекрасно выглядеть.

Основные цели гормонотерапии:

На первом этапе — улучшение общего самочувствия, борьба с вегетативными проявлениями, приливами, восстановление нарушенного сна [9] .
На втором этапе — борьба с остеопорозом, устранение урогенитальных проблем, ликвидация сосудистых нарушений. Профилактику этих осложнений даже лучше будет начать на первом этапе, например, назначив препараты кальция, витамина Д и холестерин снижающих средств.

При назначении гормональных препаратов уровень гормонов в крови будет меняться циклически, так как назначенные препараты полностью имитируют естественный менструальный цикл женщины. В первую фазу назначают эстрогены, во вторую фазу — прогестерон. Они нормализуют менструальный цикл, заменяют работу яичников. Такое лечение приводит к полному исчезновению симптомов заболевания и полностью восстанавливает состояние женского организма. Но важно понимать, что гормонотерапия только снижает симптомы раннего климакса и отодвигает по времени процессы преждевременного старения, но не восстанавливает репродуктивную функцию яичников .

Заместительная гормонотерапия может проводиться в форме таблеток, инъекций и пластырей. Иногда требуется местное лечение с применением гормональных мазей, свечей и кремов [10] . Для полного устранения негативных признаков синдрома и улучшения общего самочувствия женщинам рекомендуют принимать поливитамины, антидепрессанты и гипотензивные препараты.

Побочные эффекты гормонотерапии :

увеличение количества тромбоцитов в крови, повышающее риск появления тромбозов (у курящих женщин);
увеличение веса при лечении неверно подобранными препаратами;
повышение риска развития рака матки и молочных желёз (чтобы снизить риск, в комплексную терапию добавляется гестогенный компонент);
набухание молочных желёз, головные боли, нарушение сна при неправильном подборе дозы эстрогенов.

Противопоказания к заместительной гормонотерапии:

повышенный уровень тромбоцитов;
почечная и печёночная недостаточность;
гипертония;
онкология;
аллергия на препарат;
эпилепсия.

Так как гормоны имеют ряд противопоказаний и высокую стоимость, среди пациенток с синдромом истощения яичников пользуются популярностью народные средства лечения. Они могут быть полезны, но большого эффекта от них ожидать не стоит. Их можно использовать только в качестве дополнения основного лечения или при противопоказаниях к гормонотерапии, но только по рекомендации врача . Растительные препараты могут уменьшить интенсивность проявлений синдрома, но не снизят риск раннего появления сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений [8] .

Физиотерапевтические процедуры также показаны при выявлении раннего «климакса». Они включают в себя:

лечебную физкультуру;
электрофорез (введение лекарств через кожу с помощью тока);
гидротерапию и лечебные ванны;
массаж;
иглорефлексотерапию;
психотерапию [8] .

Физическая нагрузка улучшает кровообращение в тканях, повышает их восприимчивость к лечению [4] .

Гирудотерапия — лечение медицинскими пиявками — при раннем «климаксе» оказывает общее терапевтическое влияние на организм женщины [8] . Лечение должно проводиться только врачом-гирудотерапевтом. Оно противопоказано при гипотонии, низком уровне гемоглобина, нарушении свёртываемости крови и онкологических болезнях.

Диетотерапия также очень полезна при синдроме истощения яичников. Врачи рекомендуют употреблять продукты, богатые белком, витаминами и кальцием: морскую рыбу, постное мясо, сою, имбирь, орехи, бобы, крупы, овощи, фрукты [8] .Также желательно включить в рацион продукты, насыщенные витамином Е: орехи, морепродукты, подсолнечное масло, тыквенные семечки. Это связано с тем, что витамин Е является натуральным антиоксидантом (тормозит окисление) и положительно влияет на общее состояние организма женщины.

первичным (врождённым);

вторичным (приобретённым).

Синдром истощения яичников (СИЯ) – полная или частичная утрата полноценного функционала желез раньше положенного срока.

Патология очень часто диагностируется у женщин до 40 лет, которые ранее не жаловались на детородную функцию и менструальный цикл.

Для данного синдрома характерно обеднение фолликулярного аппарата яичников.

Истощенные яичники, с чем связан скудный фолликулярный аппарат, не имеющий резерва фолликулярного запаса яичников, приводят к вторичной аменорее, бесплодию, сбоям в вегетососудистой системе, являясь следствием стресса, неполноценного питания, наследственности и прочих факторов внешней среды.

В результате этого у женщин не происходит овуляция, сокращается продукция половых гормонов.

Женщины, столкнувшиеся с такой проблемой, могут заметить снижение сексуального влечения к своему партнеру, чувствовать приливы жара, отмечать нестабильное эмоциональное состояние.

Именно поэтому многие женщины путают синдром с приближающимся климаксом, откладывая визиты к гинекологу и лечение патологии.

Причины

Как мы уже отмечали, причины, вызывающие истощение яичников, могут иметь разную природу, но чаще всего этиология синдрома объясняется следующим:

аутоиммунными расстройствами;
воздействием ятрогенных факторов;
хромосомными отклонениями.

Как показывает медицинская статистика, около ½ пациенток «получили» болезнь по наследству. Особенно в группе риска девушки, в роду у которых по женской линии были: аменорея, ранняя менопауза, олигоменорея.

Кроме этого, спровоцировать развитие синдрома истощения яичников могут внутриутробные повреждения фолликулярного аппарата, например, гестоз, прием матерью медикаментов с тератогенным принципом работы, воздействие радиации и химикатов.

В постнатальном периоде высока вероятность «заражения» после перенесенной краснухи, гриппа, паротита, авитаминоза, частых стрессов.

Также предшествовать истощению может субтотальная резекция желез из-за образования кисты, к лечению чего приступают, как правило, во время консервативной миомэктомии либо при внематочной беременности.

Такие необдуманные действия оборачиваются снижением фолликулярного запаса в железах и, как результат, их истощением.

Методы диагностики

Благодаря высокоразвитой медицине сегодня диагностировать любую патологию не составляет труда. Давайте рассмотрим наиболее информативные методики, которые используются при синдроме истощенных яичников:

Вагинальное и бимануальное исследование. В ходе такой процедуры можно диагностировать сухость во влагалище и сокращение размеров матки.
Трансвагинальное УЗ сканирование. При сканировании гинеколог оценивает структуру яичников и матки, а также их размеры. При патологии яичников их размеры будут меньше нормы.
Диагностическая лапароскопия. Данная процедура позволяет выявить сморщенные яичники, где не отображаются ни фолликулы, ни желтое тело.
Гистология. В ходе исследования проводится забор биоптата желез, после чего подтверждается или опровергается отсутствие фолликулярного резерва.
Гормональные исследования. Помогают диагностировать увеличение показателей гонадотропинов на фоне резкого снижения эстрадиола.

Также для получения более конкретной и точной информации врачи назначают дополнительное гормональное тестирование.

Осложнения

Если женщина, независимо от своего возраста, услышала от врача диагноз «синдром истощенных яичников», нужно максимально четко соблюдать все рекомендации и наставления.

Если вовремя не диагностировать недуг и не приступить к лечению патологии, высока вероятность таких осложнений:

преждевременное старение организма;
увеличение вероятности попасть в число больных, перенесших дисфункцию сердечнососудистой системы;
остеопороз;
депрессивное состояние и прочие психоэмоциональные расстройства;
снижение уровня жизни;
потеря интереса к партнеру во время интимной близости.

Для приготовления настойки нужно измельчить 5 средних лимонов (с кожицей) и смешать их с измельченной скорлупой 5 яиц.

На приёме репродуктолога пациенты часто задают вопрос: «Каковы риски развития преждевременного истощения яичников после проведения программы искусственного оплодотворения?». Врач почти в половине случаев сталкивается с проблемой страхов и переживаний пациентов, убеждённых в том, что гормональная стимуляция сократит количество существующих фолликулов в яичниках и неминуемо приведёт к ранней менопаузе. В связи с этим, второй вопрос, наиболее часто обсуждаемый на приёме, является программа ЭКО в спонтанном цикле без гормональной стимуляции.

Для ответа на эти вопросы следует напомнить особенности формирования фолликулов в яичниках. К моменту рождения девочки в яичниках находится около двух миллионов яйцеклеток, это известный факт. К моменту наступления пубертатного периода в яичниках остаётся всего лишь 200000-500000 клеток. С возрастом количество фолликулов уменьшается. Каждый месяц в среднем формируется около 30 фолликулов, потенциально способных преобразоваться в преовуляторные. Однако, физиология женщины так устроена, что в середине фолликулярной фазы цикла снижается уровень гормона ФСГ и, в связи с этим, дальнейшее развитие продолжает только один доминантный фолликул, а остальные подвергаются обратному развитию (этот процесс называется атрезией).

Этот процесс происходит каждый менструальный цикл — закладывается рост нескольких фолликулов, а овуляция происходит только одного фолликула. Это эволюционно сложившийся механизм и очень важен для понимания, что происходит в стимулированном цикле ВРТ.

В момент стимуляции постоянным количеством гормона ФСГ растут все примордиальные фолликулы, которые природа сформировала в данном менструальном цикле, и по сути мы «спасаем» от неминуемой гибели фолликулы, которым суждено погибнуть в данном цикле. Именно по этой причине легко можно объяснить, почему раньше времени не наступит истощение яичников после программ экстракорпорального оплодотворения.

Второй вопрос о программе ЭКО в спонтанном цикле без применения гормонов. Это низкоэффективные программы по многому ряду причин. Растёт один доминантный фолликул и вероятность получения зрелой качественной яйцеклетки мала. Либо происходит овуляция, и врач не успевает сделать пункцию фолликула, либо фолликул оказывается пустой без яйцеклетки, либо клетка не зрелая и не оплодотворяется, либо эмбриологам удаётся получить эмбрион, но беременность не наступает.

Подобные программы ВРТ имеет смысл проводить у пациенток, имеющих строгие противопоказания к применению гормонов (тяжёлые экстрагенитальные и онкологические заболевания, тромбозы в анамнезе и др.). В целом дороговизна ЭКО в спонтанном цикле не соответствует целесообразности процедуры, поэтому мы стараемся отказывать пациентам в проведении низкоэффективных программ.

В связи с этим возникает ещё один закономерный вопрос у пациенток. Экстракорпоральное оплодотворение с применением минимальной стимуляции яичников. В данных программах используются малые дозы ФСГ, на фоне которых созревают 3-4 фолликула. Такие стимуляции являются самыми актуальными во всех зарубежных клиниках, особенно в странах, где запрещено переносить более одного эмбриона. Данные программы ЭКО являются профилактикой тяжёлых угрожающих жизни осложнений, таких как синдром гиперстимуляции яичников, тромбозы, а также многоплодной беременности, тяжёлого течения беременности и рисков рождения недоношенных детей.

Однако необходимо иметь чёткое представление о том, какой когорте пациенток показана минимальная стимуляция. Если на приём приходит молодая женщина до 35 лет с хорошим фолликулярным запасом, нормальными гормонами крови, то ,конечно, целесообразно провести минимальную стимуляцию с получением малого количества ооцитов и минимальным риском осложнений.

Но, к сожалению, контингент возрастных женщин, готовящихся к программе ЭКО, растёт с каждым годом. На приём приходят всё чаще женщины старшей возрастной группы после 40 лет, с гормональными нарушениями, с низким фолликулярным ресурсом, после оперативных вмешательств на яичниках, после множества неудачных попыток ЭКО в других клиниках с получением 1-2-х ооцитов. Конечно, таким женщинам абсолютно не показаны мягкие схемы стимуляции, т.к. возможен бедный ответ яичников либо клеток может быть не получено вовсе.

В заключении следует добавить, что механизм преждевременного истощения яичников довольно сложный, генетически детерминированный, т.е. чаще носит наследственный характер. Причины возникновения разные, до конца не изучены. Могут быть и психоэмоциональные причины, связанные с серьёзным нервным потрясением. Могут быть аутоиммунные процессы в организме, негативно влияющие на ткань яичника. Ятрогенный характер истощения яичников — один из самых частых факторов, когда происходит потеря фолликулярного запаса яичников во время операций либо в случае химио- и лучевой терапии при злокачественных опухолях.

Но программы экстракорпорального оплодотворения даже с использованием высоких доз гормонов не вызывают синдрома преждевременного истощения яичников. И этот факт является камнем преткновения не только для пациентов, но врачей. Пациенты много лет откладывают проведение ВРТ ввиду страха перед гормональной стимуляцией. Однако, истощение яичников возникает совсем по другим причинам.

Однако необходимо иметь чёткое представление о том, какой когорте пациенток показана минимальная стимуляция. Если на приём приходит молодая женщина до 35 лет с хорошим фолликулярным запасом, нормальными гормонами крови, то ,конечно, целесообразно провести минимальную стимуляцию с получением малого количества ооцитов и минимальным риском осложнений.

Нет такой женщины, которая при назначении стимуляции не волновалась бы, что у нее произойдет истощение яичников. Эта точка зрения нередко разделяется врачами. Есть ли повод для опасений?

В яичник зародыша примерно на 60 день после оплодотворения попадают первичные половые клетки, которые активно размножаются и превращаются в оогонии – предшественники ооцитов. Примерно с 210 дня жизни плода оогонии увеличиваются в размере и превращаются в первичные ооциты, которые находятся в первичных (или примордиальных) фолликулах. Часть первичных фолликулов незамедлительно вступает в стадию роста, часть дегенерирует, но большинство остается в «спящем» состоянии до полового созревания. Пул таких «молчащих» фолликулов и составляет фолликулярный резерв яичника, который к моменту рождения девочки составляет от 250 000 до 500 000 фолликулов. Этот резерв непрерывно расходуется и уменьшается, начиная с внутриутробного периода и на протяжении всей жизни женщины, снижаясь почти в 10 раз к моменту полового созревания. К началу менопаузы количество фолликулов составляет около 1000.

Ежедневно какое-то количество примордиальных фолликулов активируется и вступает в фазу роста, характеризующуюся увеличением ооцита и количества окружающих его клеток гранулезы. Фаза роста определяется по началу образования и увеличению полости фолликула, который происходит за счет поступления в него плазмы крови из капилляров ткани яичника. Так образуются сначала преантральные, а затем еще большие антральные фолликулы (антрум – полость). До достижения антральными фолликулами величины 2 мм они являются гормоно-нечувствительными, то есть их рост нельзя стимулировать гормонами.

С момента достижения величины 2-5 мм фолликулы становятся чувствительными к ФСГ и вступают в фазу гормонозависимого роста. В нормальном менструальном цикле в ходе гормонзависимой фазы роста антральные фолликулы имеют различное количество рецепторов к ФСГ и ЛГ. Из многих фолликулов происходит отбор 5-11 фолликулов, несущих достаточное количество гормональных рецепторов. Эти фолликулы составляют когорту потенциально овуляторных фолликулов.

Фолликул, клетки которого несут наибольшее количество рецепторов к ФСГ, становится доминантным и получает шанс к дальнейшему развитию и формированию зрелого овуляторного ооцита. Каждый цикл рекрутируется (начинает расти) множество фолликулов (до 8 000), среди них выбирается один доминантный, развитие которого заканчивается овуляцией, а остальные подвергаются атрезии.

Что определяет величину фолликулярного резерва?

— Первичные ооциты наиболее чувствительны к повреждению. Чаще всего именно в них возникают гибельные для ооцитов мутации – ошибки в строении ДНК. Наличие большого количества ошибок приводит к тому, что огромное количество ооцитов становятся нежизнеспособными, а фолликулы, их содержащие, дегенерируют, то есть аномалии первичных ооцитов, возникшие в результате мутаций являются одним и з механизмов расходования резерва .

— атрезия рекрутированных в данном цикле фолликулов, кроме доминантного

Как оценивают фолликулярный резерв?

Для оценки фолликулярного резерва подсчитывают с помощью УЗИ количество антральных фолликулов диаметром 2-3 мм , а также ориентируются на некоторые биохимические показатели – ФСГ и АМГ. Наиболее надежным является АМГ, так как он вырабатывается в клетках гранулезы, выстилающих фолликул, а значит, его уровень впрямую зависит от количества фолликулов, то есть фолликулярного резерва.

Механизм рекрутирования, то есть момент перехода молчащих фолликулов в стадию растущих, до конца непонятен. Несомненно, пул «молчащих» фолликулов тесно связан с пулом антральных и пополняет последний по мере его расходования.

До полового созревания низкий уровень ФСГ на фоне очень высокого уровня АМГ у девочек приводят к тому, что все фолликулы, начавшие превращаться в антральные, дегенерируют. К периоду зрелости количество примордиальных фолликулов уже значительно уменьшилось, благодаря чему повышается уровень ФСГ и снижается АМГ. Новый гормональный баланс позволяет примордиальным фолликулам перейти в фазу роста и созревания, которая завершается образованием овуляторного фолликула и овуляцией.

С возрастом происходит закономерное уменьшение «молчащего» пула фолликулов, среди них встречается большое количество аномальных «возрастных» фолликулов, что приводит к существенному снижению уровня АМГ и повышению уровня ФСГ, что может привести к множеству овуляций (полиовуляции) в пременопаузе и большому числу ооцитов плохого качества, имеющих сниженную способность к оплодотворению.

О клинике
Генкод (NEW)
Новости
Наши результаты
Специалисты
Хотите знать?
Сколько стоит ЭКО?
Наши дети
Виртуальная экскурсия
Подсчёт частоты наступления беременности
Что и как мы лечим
Требования к донорам
Специалистам
Словарь терминов
Колонка юриста
ЭКО в Тамбове
ЭКО в Орле

Скидка 50% на первичный прием репродуктолога

Заполнив анкету для будущих родителей, вы сэкономите время врача на первичном приеме, поэтому он будет для вас стоить 50% от обычной цены.

В яичник зародыша примерно на 60 день после оплодотворения попадают первичные половые клетки, которые активно размножаются и превращаются в оогонии – предшественники ооцитов. Примерно с 210 дня жизни плода оогонии увеличиваются в размере и превращаются в первичные ооциты, которые находятся в первичных (или примордиальных) фолликулах. Часть первичных фолликулов незамедлительно вступает в стадию роста, часть дегенерирует, но большинство остается в «спящем» состоянии до полового созревания. Пул таких «молчащих» фолликулов и составляет фолликулярный резерв яичника, который к моменту рождения девочки составляет от 250 000 до 500 000 фолликулов. Этот резерв непрерывно расходуется и уменьшается, начиная с внутриутробного периода и на протяжении всей жизни женщины, снижаясь почти в 10 раз к моменту полового созревания. К началу менопаузы количество фолликулов составляет около 1000.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.